王郅宜 趙魯卿 李丹艷

胃癌前病變(precancerous lesion of grastic cancer，PLGC)指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，是慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)向胃癌進展的重要階段，目前認為主要指胃上皮內瘤變(gastric intraepithelial neoplasia，GIN)[1]。控制PLGC進展對胃癌的早期預防具有重要意義，研究表明中醫(yī)藥在本病治療中優(yōu)勢明顯，甚至可在逆轉胃黏膜病變方面發(fā)揮一定作用[2-3]。

張聲生教授是首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會消化病專業(yè)委員會會長，臨證三十余年，博古通今，創(chuàng)立了許多獨到見解。張教授在PLGC論治中尤其重視毒、瘀兩個方面[4]，認為毒、瘀互結是促進疾病進展的中心環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將張教授從“毒瘀互結”辨治PLGC經驗介紹如下。

1 胃癌前病變核心病機是毒、瘀為標虛滯為本

1.1 虛滯為起病之源

張教授認為脾胃虛弱是PLGC的發(fā)病之源[5]，《脾胃論》云：“脾為元氣之本，元氣是健康之本?！逼⑽柑撊酰瑲庋υ?，黏膜失卻濡養(yǎng)；正氣不足，無力抵御外邪，感邪之后無力驅邪外出，導致胃黏膜長期反復受損，漸見黏膜萎縮、變薄，腺體較少或消失。張景岳有言“虛者無有不滯者”，據(jù)此張教授提出PLGC常虛、滯并存，滯可分氣滯、濕滯、食滯等[6]，這些病理產物久踞胃脘，則可孽生毒邪。此外，氣虛無力推動血行，或邪氣阻礙氣血運行，則可導致瘀血生成。毒、瘀形成后反作用于已虛之脾胃，使虛者更虛，實者更實，長此以往，形成惡性循環(huán)，變證叢生。故張教授提出脾胃虛弱是PLGC發(fā)生的本源[7]。

1.2 毒乃發(fā)病之變

張教授認為CAG→PLGC→GC的過程是一種由“量變”到“質變”的進程，“毒”乃促動這一進程的關鍵病理因素。中醫(yī)認為廣義之毒指一切可強烈損害機體，導致機體陰陽平衡、臟腑功能嚴重紊亂的致病因素，據(jù)其來源可分為外來之毒及內生之毒。針對本病，外來之毒主要指幽門螺桿菌(helicobacter pyler,Hp)，內生之毒則是由脾胃功能失調，氣血運行不暢所產生的各種致病邪氣，長期稽留于內，蘊積形成的可敗壞臟腑形體的致病因素。張教授認為毒邪致病與其他諸邪致病的關鍵不同之處在于其致病程度深重，敗壞臟腑形體，容易產生變證?，F(xiàn)代醫(yī)學認為GIN是一種良性的、具惡性潛能的腫瘤性上皮內病變，在組織學上既不同于浸潤癌，也不同于良性增生性病變[8]，是在長期不利環(huán)境下細胞表型的一種非腫瘤性改變，胃黏膜下癌是基因改變的積累所致[9]，與《金匱要略》“毒者，邪氣郁結不解之謂”的觀點具有一定相似性。

現(xiàn)代不少醫(yī)家主張從“熱毒”入手論治PLGC，張教授指出“熱毒”是本病毒邪存在的重要方式之一，但并非局限于此，痰、濕、濁等亦可轉化為濕(濁)毒、熱毒、痰毒。脾主運化水液，為太陰濕土之臟，脾虛失運，易生水濕，濕濁稽留于胃，日久不化，則可氤氳成毒。胃為陽腑，受邪易化熱化火，或濕毒熱化，或過食膏粱厚味郁熱，或情志過激，郁而化火，均可導致熱毒內生?！夺t(yī)碥》有云“胃者，津液之海也，故痰聚焉”，PLGC屬臨床疑難病，自古即有怪病多痰的說法。上述毒邪不僅具濕、痰、熱等致病邪氣的自身性質，更具毒邪致病膠結纏綿、病情較重、病位較深、敗壞臟腑的特點。

1.3 瘀是惡變之機

張教授指出“瘀”在GIN的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用?！妒備洝份d：“瘤之為義，留滯而不去也。氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅；及郁結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生，初為小核，寖以長大，若杯盂?！薄吨T病源候論》“瘀久不消則變?yōu)榉e聚癥瘕也”，均指出瘀血在腫物形成過程中的重要作用?，F(xiàn)代研究也表明血瘀阻絡證與癌變高風險相關[10]?；钛龇ㄓ兄诖龠M胃黏膜血運，改善微循環(huán)灌注，使胃黏膜缺血缺氧狀態(tài)得到緩解，促進胃黏膜炎癥吸收，有助于修復萎縮的腺體，使其恢復正常的生理結構及功能[11]。

2 毒、瘀互結是胃癌前病變的關鍵病理節(jié)點

張教授指出毒可敗壞形體，瘀可形成腫物，單純毒邪或瘀血均可致病，但毒邪入絡入血，附于有形之瘀所方可形成具有一定惡變傾向的腫物，導致PLGC?！吨胁亟洝份d“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”，表明了毒、瘀是癌腫形成的兩大重要病理因素。因此，張教授提出毒瘀互結是導致PLGC的關鍵節(jié)點，也是本病逐漸向胃癌轉化的重要病理環(huán)節(jié)。毒、瘀之間?？上嗷プ饔?，形成惡性循環(huán)，因此祛毒化瘀法是截斷PLGC進展的重要防線。綜上，虛滯是毒、瘀形成的病理基礎，毒、瘀是虛滯的病理產物。

3 胃癌前病變的治療以通補為基，重視祛毒化瘀

3.1 通補先其所因

正虛為PLGC發(fā)病之源，故治療上當以扶正補虛為基礎，而扶正切不可一味補虛，當時時謹記毒、瘀標實的存在，治以“通補”為法，即在補虛藥的基礎上適當加用通利之品，以達“以通為補，以化為用”的治療目的，從根源上肅清毒、瘀形成的基本條件。同時把握好祛毒化瘀與補法的用藥時機，以防過早戕伐正氣。補法多以四君子湯變方(黨參10～20 g、炒白術10～25 g、薏苡仁15～25 g、炙甘草6～9 g)為底方，進行加減化裁。通法，十分重視理氣法的應用。常用陳皮10 g,《本草備要》載“凡補藥澀藥，必佐陳皮以利氣”；佛手10 g理氣燥濕、和胃化痰。此外，氣滯明顯者，加用紫蘇梗等理氣寬中；排便費力者，多予枳實通腑降濁；肝氣郁滯，則用香附、合歡花等；食積者，則予焦山楂、焦三仙、焦雞內金、焦檳榔等消食導滯。

3.2 祛毒防癌防變

3.2.1 清熱解毒 熱毒內蘊是PLGC最常見的毒邪存在形式，臨證可見胃脘灼痛、反酸、口干、口臭、口舌生瘡、咽腫、大便秘結、舌紅、苔黃燥或膩、脈滑或弦數(shù)等表現(xiàn)。此外，胃鏡下可見黏膜充血、糜爛或潰瘍，病理檢查示不同程度的炎性細胞浸潤均可視為熱毒的微觀表現(xiàn)。

對熱毒較輕，或體弱不耐攻者，張教授喜用蒲公英25～30 g，以“其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙”(《本草新編》)，其解毒長于消癰，故尤宜治療黏膜充血、糜爛者。若熱毒較重，則用石上柏、重樓、白英、龍葵、冬凌草、蛇莓等清熱解毒之專藥。從毒邪成因來講，食積化熱成毒者，常在消食導滯基礎上，加連翹10 g，因其不僅可解毒散結，且善化食積之熱，常用于胃黏膜呈結節(jié)狀者；情緒焦躁易怒，氣滯化火成毒者，則用兼具理氣之功的八月札，與菝葜合用功效更佳。其中白花蛇舌草配半枝蓮是張教授清熱解毒的經典藥對，用量一般30 g左右，此兩味藥均可利小便以泄熱毒，合用抗腫瘤效果優(yōu)于單獨用藥[12]。若熱毒重者，還可配伍石膏或寒水石10 g直折火熱。

根據(jù)患者兼癥不同，用藥有異。若熱毒上攻，咽腫、口舌生瘡者，加牛蒡子10 g解毒利咽；熱毒聚腸，大便秘結者，常用大黃或虎杖，蕩邪通便，使熱毒從后陰而出，其中虎杖《藥性論》言其 “可破血，壓一切熱毒”，但不宜久用，用量一般為5～10 g左右，以保持大便日1～3次為宜。若三焦熱勢均盛，還可用升降散滌熱解毒。熱毒最易煎灼陰津，張教授常伍用玄參、沙參、生地黃等甘寒養(yǎng)陰之品。另外，臨床部分患者常見胃脘灼熱、而四末發(fā)涼，觀其舌脈，乃熱毒內聚，陽氣不得伸發(fā)所致，張教授常用桂枝10 g通絡散陽，與上述寒涼之品同用，去性存用，陽氣一散，中焦熱毒亦隨之消散。

3.2.2 祛濕化毒 濕毒困于中焦，常見胃脘痞悶、周身困重、頭暈昏蒙、惡心欲嘔、大便黏滯、小便渾濁、舌胖、苔白厚膩、脈滑等表現(xiàn)。此外，鏡下膽汁反流也屬濕毒內侵之表現(xiàn)，此乃膽汁不循常道，逆流入胃化毒所致。張教授臨證常用薏苡仁、土茯苓、垂盆草、水紅花子、菝葜、白英等化濕解毒專品。

濕毒輕者，配伍藥食同源之生薏苡仁25～30 g除濕解毒散結。濕毒稍重，用土茯苓25～30 g，《本草正義》謂其“能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”，與蛇舌草配伍是治療濕熱蘊毒的常用配伍。若濕毒濁化難祛，還可加入3～5 g大黃、芒硝通腑泄?jié)?。濕毒內蘊，有寒化、熱化之分，張教授尤重通過舌診辨治。本病以熱化多見，濕毒熱化，火熱之性較輕，而黏滯之性較重，治以辛開苦降為法。張教授認為Hp是一種廣義之毒，具有濕熱久稽、難以清除的特點[5]，常將黃連、黃芩、蒲公英等作為抑殺Hp的專藥。濕毒乃濕濁陳腐久踞中焦而成，最易傷脾，需振奮脾氣，使脾氣流轉，多伍用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等芳香醒脾化濕之品，《名醫(yī)別錄》謂藿香能“療風水毒腫，去惡氣”。

濕滯中州，脘腹痞滿、惡心欲嘔、舌苔白膩者，常予蒼術、厚樸等苦溫燥濕；濕性趨下，見小便渾濁、赤白帶下、皮膚濕瘡者，常予苦參、車前子等清熱利濕，張教授強調濕熱傷陰亦可傷陽，尤喜用車前子，因其清熱利濕而不傷陰；吐泄轉筋者，加用竹茹、蠶砂、木瓜、白扁豆等芳香和胃化濕；濕邪化濁，見頭面出油、小便渾濁等，多用荷葉、化橘紅、山楂、絞股藍等祛濕化濁。

3.2.3 祛痰散毒 痰毒流注，常致多部位結節(jié)的產生，此類患者常同時患有甲狀腺結節(jié)、乳腺增生(結節(jié))、子宮肌瘤或消化道息肉等，張教授常選清半夏、石菖蒲、膽南星、皂角刺等清化頑痰。

半夏辛開苦降、消痰散結，尤宜治療臟腑濕痰，是張教授祛痰解毒的基本用藥。若痰毒致病出現(xiàn)結節(jié)者，張教授常用僵蠶，《本草綱目》言其：“善于散風痰、結核、瘰癘……痰瘧癥結?！蓖瑫r根據(jù)結節(jié)部位不同及藥物歸經選擇相應藥物，夏枯草入肝經，清肝泄火、散結消腫，常用于甲狀腺結節(jié)患者，同時還有助緩解患者焦躁情緒；乳腺增生者，常伍橘絡、王不留行，橘絡專通經絡滯氣脈脹、驅皮里膜外積痰，取類比象，與乳絡具有相似之處，故常用之；子宮肌瘤者，多取桂枝茯苓丸。痰氣交阻，咽部不適者，則與半夏、厚樸、木蝴蝶等?！侗静菅芰x補遺》又云：“枳實瀉痰，能沖強倒壁?！蔽赶⑷庹?，常用浙貝母、山慈菇，浙貝苦寒，可解毒利痰，《藥品化義》言“其下利則毒去，散氣則毒解”；山慈菇味甘性涼，《本草正義》言其“能散堅消結,化痰解毒,其力頗峻”，與貓爪草合用，是張教授治療胃息肉的常用藥對。

3.3 化瘀貫穿疾病始終

張教授提出化瘀法當貫穿疾病始終，臨證未必待胃脘刺痛、舌黯有瘀斑等血瘀外在表現(xiàn)出現(xiàn)即可用之，內鏡下血管顯露、黏膜呈顆粒或結節(jié)等均可視為血瘀的表現(xiàn)[13]。具體化瘀藥的選擇及用量需根據(jù)瘀血成因、血瘀程度、伴隨癥狀分別施以養(yǎng)血化瘀、行氣化瘀、涼血化瘀、破血逐瘀之法。素體正虛、氣血化源不足者，多用當歸、雞血藤、懷牛膝等補血活血之品，成方用桃紅四物湯，多用于女子月經不調有血塊者，其中當歸配白芍是張教授常用藥對。氣滯血瘀者，予川芎、元胡、郁金等活血化瘀，或選用柴胡疏肝散等。熱毒煎灼血液成瘀者，選用丹皮、赤芍、酒大黃、丹參等涼血散瘀之品?！渡褶r本草經》記載大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚”，酒制則祛瘀之力更強，水紅花子《滇南本草》稱其可“破血……消年深堅積”，姜黃性大寒，“將郁熱從營血深處掏出來”[14]；丹參一物，功同四物，涼血活血還可養(yǎng)血，常用于胸悶胸痛、或更年期婦女心煩易怒者。血瘀重者，胃脘刺痛持續(xù)不解，甚至影響睡眠，則予莪術、水蛭、三棱、蜈蚣等破血逐瘀之品，用量一般10 g以內，且當中病即止，同時加大參、芪等補氣藥用量，張錫純言：“元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術之力以消癥瘕。”佐用地龍、絲瓜絡、路路通等，取類比象，活血通絡之功更著。鬼箭羽活血化瘀、通絡活絡，桃仁活血化瘀、潤腸通便，尤宜于伴便秘者。若內鏡下有胃黏膜增生、粗糙不平，加入穿山甲、王不留行等化瘀軟堅散結。

張教授尤善用三七，常將其作為脾胃病血瘀證之首選藥[15]，因其“能治一切血病”(《本草綱目》)，“能通能補，……有止血不留瘀血、行血不傷新的優(yōu)點”(《中國醫(yī)藥大辭典》)，且三七熟服還可強身健體，一舉雙得。臨證根據(jù)病人體質強弱，用量多為3～6 g。研究發(fā)現(xiàn)，三七的有效成分三七總皂苷可誘導凋亡，抑制炎性反應并延緩胃黏膜組織的惡性進展，減少輕、中度不典型增生大鼠胃黏膜的損傷[16]。

4 經典醫(yī)案

患者，女，64歲。主訴：胃脘部脹痛6月余。現(xiàn)病史：患者6月余前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛、喜揉喜按，多于進食后加重，于當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示慢性萎縮性胃炎伴糜爛、反流性食管炎、賁門息肉、胃體息肉。病理：(胃竇)黏膜輕度慢性炎，輕度腸上皮化生，非典型增生?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹痛，餐后明顯，按揉后可緩解，口苦，口干不多飲，平素畏寒怕冷，乏力明顯，納可眠安，大便日一行，成形質可，小便調。舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)。診斷：胃癌前病變。中醫(yī)診斷：胃脘痛，脾虛氣滯、瘀毒阻絡證。治法：健脾導滯、解毒化瘀。方藥：黨參15 g、炒白術10 g、生薏苡仁25 g、三七粉沖服3 g、蘇梗10 g、香附10 g、煅瓦楞子25 g、珍珠母先煎10 g、橘絡10 g、蜂房5 g、延胡索10 g、白花蛇舌草25 g、娑羅子10 g、雞內金10 g。

二診：服上方14劑。胃脘部脹痛減輕，餐后仍有癥狀，喜溫喜按，口苦，無口干，食欲可，不敢多食，畏寒，乏力，情緒低落，喜嘆息，腰酸，眠欠安，多夢，大便2日一行，質偏干，小便調。舌紅、苔薄白，脈沉細。患者胃脘部脹痛較前緩解，考慮氣滯稍解，故去娑羅子、雞內金；不敢多食，用枳實10 g、炒萊菔子10 g消食導滯；大便偏干，以生白術30 g易炒白術，同時加用柏子仁25 g、全瓜蔞25 g潤腸通便；多夢、情緒低落，加用生龍骨10 g(先煎)鎮(zhèn)靜安神、郁金10 g清心除煩，且柏子仁也有養(yǎng)心安神之功。

三診：服上方14劑。胃脘部脹痛明顯緩解，偶于進食油膩后發(fā)作，偶燒心，無惡心、嘔吐，無口干、口苦，食欲可，不敢多食，眠可，大便2日一行、質可，小便調，疲乏，怕涼，舌紅、苔薄白，脈沉細弦。患者胃脘脹痛明顯緩解，偶于進食油膩后發(fā)作，予陳皮10 g、焦檳榔10 g、焦神曲10 g、連翹10 g 加強健脾消食導滯力量；患者大便質可，將生白術改為炒白術25 g，去全瓜蔞、柏子仁；睡眠改善，去生龍骨，加百合疏解肝郁；加用白芍25 g，以防理氣之品傷陰，同時還可養(yǎng)血緩急。此后諸癥緩解，胃鏡復查，多部位定點取材病理檢查示：萎縮性胃炎, 未見不典型增生。

按 本例患者以胃脘部脹痛為主要表現(xiàn)，平素畏寒怕冷、乏力明顯、舌紅、苔薄白、脈弦；結合其胃鏡及病理報告，考慮為胃脘痛病，病機在于脾虛氣滯、瘀毒阻絡。謹守病機，針對性用藥，收效甚佳，抓住疾病根源，患者平素乏力明顯，采用四君子湯變方為底健脾補氣，同時根據(jù)患者其他兼癥情況用藥。患者平素情緒欠佳，用香附、蘇梗，通調中州氣機，香附疏肝解郁，蘇梗寬中暢膈，兩者相須相使，理氣疏肝之功更著，娑羅子同入肝胃兩經，善理肝胃氣滯；根據(jù)內鏡及病理結果，予白花蛇舌草及生薏苡仁清熱解毒防癌，三七粉及蜂房化瘀散結；煅瓦楞子抑酸止痛，保護胃黏膜。針對兼癥，加減用藥，如胃脘脹痛，加元胡行氣止痛；多夢，眠欠安予百合、生龍骨等安神助眠；一藥而多用，如柏子仁既可潤腸通便又可安神助眠。

5 結語

PLGC是臨床疑難病，如何防止其進一步發(fā)展是目前醫(yī)學研究的熱點問題。導師張聲生教授總結多年臨床經驗，認為脾虛是本病發(fā)病之本，毒、瘀是促進其進展的關鍵病理因素。治療上在補虛的基礎上，尤重祛毒化瘀，以標本兼顧，使機體恢復至生理狀態(tài)。下一步當深入探討和挖掘祛毒化瘀法治療PLGC的可能作用靶點和分子機制，從而更好地詮釋祛毒化瘀法治療PLGC的科學內涵，服務于臨床。