劉建華 張玉平 趙進喜 賈海忠 劉寧 韋企平 劉巧平 李澤宇

耳為聽之官，與臟腑經絡關系密切。生理情況下，臟腑經絡功能正常、耳得濡養(yǎng)則其司聽、主衡的生理功能正常；病理情況下，臟腑虛損，經絡運行不暢，耳竅失養(yǎng)，或外邪侵襲，清竅不利，則可影響其正常功能，出現耳鳴、耳聾、眩暈等。另一方面，耳竅作為臟腑經絡功能的外現，可以通過觀耳取穴及耳針、耳穴診治多臟腑病變。為了深入理解耳與臟腑經絡的生理病理關系，總結耳竅疾病以及通過耳針耳穴診治臟腑疾病的經驗，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室、趙進喜教學名師工作坊邀請相關領域專家對耳與臟腑經絡病展開了熱烈討論，現報告如下。

1 耳與臟腑經絡的生理、病理關系

劉寧主任醫(yī)師：

頭部是清陽之氣上通之所，屬于清竅，耳具有司聽覺和主衡的生理功能。中醫(yī)理論重視整體，認為耳與臟腑經絡聯系密切。(1)耳與腎：腎藏精，主宰耳的生長和發(fā)育，腎之元陰元陽充足，則耳聰目明，耳竅通利；同時耳為腎之外候，可以反應腎之盛衰。(2)耳與肝：肝藏血、主疏泄，調節(jié)氣血，氣血能夠上貫于耳竅，則耳司聽、助衡功能正常。(3)耳與心：心主神明，中醫(yī)將感覺納為神的范圍，聽覺為聽神所主，平衡覺為位神所主，凡神皆歸屬于心。心主血，能生血、行血，血液運載營養(yǎng)物質以供養(yǎng)耳竅，可激發(fā)聽神，使耳竅聰靈。(4)耳與脾胃：脾胃化生氣血充養(yǎng)耳脈；脾運化精微和水濕為耳竅輸布營養(yǎng)，維持耳竅的水液平衡，且耳為清竅，喜清惡濁，脾胃升清降濁，以輔助耳竅清靈。(5)耳與肺：肺主氣，氣貫于耳而能聽。肺朝百脈主治節(jié)，亦可補充血液，滋養(yǎng)耳脈。肺腎金水相生，肺母腎子，母康則子安。

同時經絡學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，《靈樞·海論》曰“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節(jié)”，《靈樞·經脈》曰“……谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”，內在臟腑濡養(yǎng)耳竅與經絡溝通內外、運行氣血的功能關系密切，在內的臟腑和在外的孔竅通過經絡來進行聯系，《靈樞經·口問》曰“耳者宗脈之所聚也”，根據《靈樞·經脈》記載，十二經脈均能夠直接或間接和耳發(fā)生聯系，六陽經皆直接循行與耳，足少陽膽經、手太陽小腸經、手少陽三焦經皆過耳周而入耳中，足太陽膀胱經、足陽明胃過耳周而不入耳中，手陽明大腸經的別絡可入于耳，六陰經亦可通過絡屬關系與耳間接相連。

張玉平主任醫(yī)師：

生理上耳與腎、心、脾和少陽經關系最為密切。腎主骨生髓，藏精屬水，主臟腑氣化，為水火之宅，寓真陰元陽，“五臟之陽氣非此不能發(fā)”“五臟之陰氣非此不能滋”。心主血脈，“耳為宗脈之所聚”，心客竅于耳，張介賓《類經·五臟之應各有收受》言：“舌本屬心，耳則兼乎心腎。”脾為氣血生化之源，又是生痰之源，朱丹溪認為“無痰不作?！?，臨床上如梅尼埃綜合征即與土不制水密切相關。十二經脈中少陽經脈反復繞耳，與耳關系密切。

病理上，耳的病因病機特點與耳的結構密切相關。外耳和中耳與外界直接相通，故易受六淫之邪侵襲，其位居高在上，最易受風邪侵襲，其傳變也遵循由表入里的規(guī)律。內耳與腦神經、腦血管相連，寒邪及內傷七情容易致病，臨床上如血管栓塞、后循環(huán)障礙、中樞性眩暈、突聾等等都與寒凝、氣滯血瘀有關。《嚴氏濟生方·耳門》曰：“若疲勞過度，精氣先虛，于是乎風寒暑濕，得以外入，喜怒憂思，得以內傷，遂致耳聵耳鳴?！苯忉屃藙诰胩摀p、外邪侵襲內傷的病因病機。

劉寧主任醫(yī)師：

耳竅的疾患與臟腑整體有著緊密的聯系。腎臟失司，精氣虧損無法固護濡養(yǎng)耳竅，腎水枯竭，腎氣不足，可見聽力下降、腦轉耳鳴等；腎主水，腎陽不足，溫煦失司，水濕泛濫，則可見耳內水腫流膿、頭暈耳鳴等癥。肝腎同源，肝腎精血不足，亦可見耳鳴耳聾；另肝為剛臟，為將軍之官，肝陽上亢，易致眩暈、耳鳴、耳衄等。脾胃氣血生化乏源，升降失司，耳竅失養(yǎng)，可引起耳鳴、耳聾等癥；脾胃濕熱可見耳部局部瘡腫，脾胃運化水濕功能失職亦可見局部水腫。肺臟受邪，肺氣不利，升降失司，則出現耳竅閉塞，耳鳴耳聾。李東垣即強調脾肺二臟在氣機升降中的作用，治療耳竅疾病注重肺脾同治，在升脾陽的同時也要升肺氣，如補中益氣湯中用升麻、柴胡、黃芪肺脾同補。肺氣郁滯可出現聽力障礙，或肺氣不足，血脈瘀阻，也會出現耳竅失養(yǎng)。肺衛(wèi)外失司，則會出現耳中如物阻隔，耳內脹痛。

2 從臟腑經絡論治耳病

劉建華主任醫(yī)師：

耳與臟腑經絡密切相關，跟腎、肝、脾、心、肺關系密切，治療上也要做到辨證論治，審證求因，治病求本。耳鳴在早期、急性期，若伴有性急、煩躁、易怒等，可以從肝論治，疏肝解郁、清肝瀉火或疏肝健脾；若表現為煩躁不安、失眠多夢、面色無華，多為心血不足，可以從心論治，養(yǎng)血安神。病程長、反復發(fā)作者，往往考慮從脾論治，《素問·玉機真藏論篇》言：“脾不及則令人九竅不通?！逼⑻摎庋蛔?，耳竅失養(yǎng)；脾虛運化失常，痰濕內生，治療上應健脾化痰。老年患者往往肝腎虧虛，健脾同時亦需補益肝腎精血。同時肝氣郁結者，氣滯則血瘀；脾腎虧虛，氣血運行無力亦成血瘀，治療上需配伍一些活血化瘀通絡開竅藥物。眩暈的論治方面，《素問·至真要大論篇》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”，朱丹溪認為“無痰不作?！保瑥埥橘e提出“無虛不作?！?，我們治療眩暈往往從風論治，從痰論治，從虛論治。肝火上炎導致的眩暈，可以清肝瀉火，或者由于肝腎陰虛，虛火上炎，風火相煽，治當鎮(zhèn)肝熄風、滋陰潛陽。痰飲內停，痰濁中阻，使清陽不生，濁陰不降引起的眩暈，可以健脾化痰，方用二陳湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯等。后期臟腑虛損，可有脾氣虛或腎精虧損、腎陽虛，或肝血不足，以健脾、補腎、補肝的方法來治療。

同時耳竅疾病的診治既要重視中醫(yī)的辨證論治，也要明確西醫(yī)診斷，既要注重局部，也不能忽視全身病變。診察耳病的患者時既要考慮耳源性因素的影響，如耵聹栓塞、中耳炎、內耳神經損害等，也不能忽視一些全身性疾病如貧血、糖尿病、高血壓、頸椎病、顱腦損傷等也可引起耳鳴、耳聾、眩暈的癥狀。

韋企平教授：

中醫(yī)五官科疾病診治，首先要重視內科基礎、整體觀念、辨證論治，結合特有的診療方法，如耳科使用耳穴、耳針，眼科結合五輪學說、眼底辨證等。和治療耳科疾病類似，調理臟腑有助于眼科疾病改善，而詳查眼底可早期發(fā)現部分臟腑疾患并提前防治。同時強調中西醫(yī)并重，既要有西醫(yī)病名診斷，也要有中醫(yī)病名和證型的診斷，也就是病證結合的臨床診斷、診療的模式。少數中醫(yī)對西醫(yī)眼科發(fā)展現狀缺乏了解，盲目夸大中醫(yī)療效，干擾中醫(yī)五官科的健康發(fā)展，延誤病情，產生不良影響，實不可取。

劉巧平主任醫(yī)師：

某些耳科疾病的西醫(yī)診斷要秉承“病史為王”，需要詳詢其病史。以頭暈眩暈疾病為例，主要依靠患者詳細的頭暈眩暈發(fā)作病史來進行初步診斷和鑒別診斷。首先問其持續(xù)時間，每一種持續(xù)時間都代表不同的眩暈疾病。持續(xù)時間短至幾秒，多見于耳石癥(Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV)和中樞性位置性眩暈；持續(xù)數分鐘，則要考慮后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作；持續(xù)數十分鐘甚至是數小時，可能為梅尼埃??；如果持續(xù)數天到數周，無聽力下降主要考慮是前庭神經炎和后循環(huán)缺血；有聽力下降主要考慮迷路炎、突發(fā)性耳聾伴眩暈和后循環(huán)缺血。持續(xù)數月或數年的暈，常為頭暈而非眩暈，多為持續(xù)性姿勢感知性頭暈，患者多存在焦慮癥狀。其次考慮誘發(fā)因素。如果病人在體位變化時發(fā)病，多見于BPPV；如果病人前期有病毒感染，可能為前庭神經炎。再者詢問發(fā)作頻次。首次發(fā)作的，伴有聽力下降的可為突聾伴眩暈；不伴有聽力下降，可能為前庭神經炎；多次發(fā)作則可能是BPPV或梅尼埃病。另外還要問伴隨癥狀，如果出現了胃腸道癥狀，多提示前庭系統(tǒng)的疾病，同時出現明顯的耳蝸癥狀如耳鳴、耳聾，臨床主要考慮梅尼埃病或突聾伴眩暈。中樞病變則會伴有共濟失調、肌力下降、言語含糊不清等神經系統(tǒng)的癥狀。

趙進喜教授：

不只是五官科疾病，包括內傷雜病，中西醫(yī)結合的臨床思維都是非常重要的，中醫(yī)注重宏觀調控，西醫(yī)擅長微觀檢查治療。沒有這樣的臨床思維，沒有明確診斷和對病因的分析，就無法掌握疾病的核心病機，無法了解疾病的發(fā)展與預后，對服藥后的療效也無法形成預判。痰飲、水氣的問題與耳科疾病，包括梅尼埃病、耳源性眩暈都有非常密切的聯系。早在張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈診并治》中即有所論述，如劉建華老師提到的苓桂術甘湯、澤瀉湯即是其中條文，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，除此之外，小半夏加茯苓湯、五苓散、桂苓五味甘草湯等條文中也有提到“眩悸”“癲?！薄懊啊钡妊灥陌Y狀。針對痰飲病，仲景提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療大法，意思是說痰飲的治療當采用溫通之藥，或以溫藥溫補陽氣、溫化水飲，或用溫藥通陽以利尿化飲，且飲證治療重在調和，一般不能過用大熱燥烈之品。臨床上我們治療腎病也經常遇到耳鳴的患者，治療上需要重視肝腎，針對腎虛耳鳴可用耳聾左慈丸加減，肝火上炎者可用龍膽瀉肝湯或者柴胡湯類方加減，脾虛清陽不升者可用李東垣益氣聰明湯加減，隨方可加入石菖蒲、遠志安神定志、豁痰開竅，或加丹參等活血化瘀、改善循環(huán)。

張玉平主任醫(yī)師：

國醫(yī)大師干祖望是中醫(yī)耳鼻喉科的奠基人之一，干老治療耳病不囿于耳之一竅，而是結合五診十綱，強調整體辨證，創(chuàng)立調整臟腑治療耳病的心法要訣，如疏肝開郁解耳鳴，化痰和血啟聽宮，培土榮木消耳脹，丸藥緩圖息蟬噪，清震蒼耳調氣機，解表泄熱除耳痛，益氣運脾榮清竅等等，匠心獨運，療效卓越。我國著名的中醫(yī)耳鼻喉科專家熊大經教授有著名的啟聾湯，啟聾湯由小柴胡湯和玉真散加減化裁而來，組成有柴胡、葛根、紅花、黃芪、丹參、水蛭、法半夏、天麻、石菖蒲、玄參等，全方調整肝脾，兼以祛風滌痰化瘀，治療暴聾療效很好。

賈海忠教授：

診察耳病，必須明辨其是單純的耳部病變，還是合并有全身疾患的耳部病變，要辨明整體與局部，雙側或單側。單側病變多局限于耳部，多為外邪侵襲所致，風寒及風熱多見，治療上辨明邪氣性質，疏風散邪。如果出現了其他系統(tǒng)的癥狀，就要從臟腑考慮，不僅要辨病變臟腑，還要辨精、氣、血、津液何者不足，是否有氣滯、血瘀、水停、邪結等等。針灸在耳病的治療方面也卓有療效，本人使用《內經》發(fā)蒙法治療耳聾，多獲效驗；對于眩暈患者，以頭針刺其暈聽區(qū)，能迅速改善眩暈的癥狀。辨證用藥方面，史載祥老師有一成藥名“暈可平”，由半夏、車前草、生赭石、夏枯草組成，其中生赭石平肝潛陽，重鎮(zhèn)降逆，對肝陽上亢所致的眩暈療效頗佳，若兼有氣虛可與仙鶴草同用，若兼熱象則可徑用暈可平原方。

3 觀耳取穴診治臟腑雜病

趙進喜教授：

察耳對于分析臟腑的虛實、氣血的盛衰、體質的強弱很有價值。若耳朵肌肉豐滿，常提示身體健康、體質壯實；若耳輪菲薄，則說明其稟賦不足。施今墨認為糖尿病進展到晚期腎衰階段，可見耳輪枯萎，耳輪又黑又薄又瘦，往往就提示腎元虛衰，甚至陰陽俱虛，虛陽浮越。包括腎消的重癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病，因為脫水等原因，也會在耳上有所表現。所以我們通過耳竅這個外竅來了解內部的臟腑相關的疾病，也是非常有價值的。

張玉平主任醫(yī)師：

耳的結構復雜，組織豐富。耳內的結締組織、血管神經、肌肉組織、覆蓋的皮膚、骨骼組織分別對應中醫(yī)的筋、脈、肉、皮、骨五體，五臟主五體，耳之五體皆備，內應五臟。清代張振鑒所著《厘正按摩要術》中提出“耳珠屬腎，耳葉屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”的對應關系，詳盡論述了外耳的形態(tài)、色澤、溫度的變化與五臟生理病理的變化關系。觀耳察病，可總結為：耳厚且大，腎氣充足；耳薄且小，腎氣虧虛，先天不足；耳色淡多見于風寒外感，陽虛之人；耳朵紅腫常見于肝膽火盛或濕熱蘊結；耳的局部血管怒張，多見于心腦血管疾病，肺病；耳的局部有結節(jié)或條索樣物隆起，多見于慢性器質性的病變。

劉寧主任醫(yī)師：

臨床治療中，因為耳直接通于顱內，多條經脈都循耳周入耳中，我們使用耳針刺激耳穴的方法，可以對全身起到調節(jié)、治療作用。耳穴建立在“倒置胎兒”的理論基礎上，是耳廓表面與人體臟腑經絡、組織器官、軀干四肢相互溝通的特殊部位。耳穴既是疾病的反映點，也是防治疾病的刺激點。我們可以遵循“虛則補之，實則刺之”的原則用耳穴壓丸、毫針針刺甚至點刺放血的方法刺激耳廓上的穴位，具有疏通經絡、行氣活血、調和百脈的作用。耳穴的取穴方法主要有：(1)相應部位選穴，如胃病選擇胃的對應點，闌尾炎則選擇闌尾對應點。(2)根據臟腑相關理論選穴，如耳鳴則選腎穴，目病選取肝穴等。(3)參考現代醫(yī)學知識選穴，如高血壓選降壓溝，十二指腸潰瘍選十二指腸交感，月經不調選子宮穴等。舉例說明，例如胃痛，主穴選擇胃、脾、交感、神門，配穴可以選胰、膽和肝；再比如頭疼，主穴可以選擇枕、顳、額、皮質下，配穴選神門和交感等。

4 結語

耳竅匯聚經脈，聯絡臟腑，與臟腑經絡在生理情況下相互聯系，病理情況下互相影響。耳病診療，既要明確西醫(yī)疾病診斷，又要了解中醫(yī)病因病機，重視局部整體結合，確保辨證用藥精當，病情預后清晰。耳穴療法對很多疾病療效確切，操作簡單，可用治多種臟腑疾病，可以作為中醫(yī)輔助療法深入研究、推廣。

劉建華主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師。北京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合五官科學科負責人，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科學科帶頭人，中國中醫(yī)藥信息研究會耳鼻喉分會副會長。從事醫(yī)療、教學、科研工作30余年，研究方向是中醫(yī)藥防治耳鼻咽喉科疾病的基礎與臨床研究。

張玉平主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，針藥臨床30余年。世界中醫(yī)藥學會聯合會糖尿病專業(yè)委員會常務理事，國內外發(fā)表學術論文40余篇， 發(fā)表科普文章100余篇，合寫論著10余部。

趙進喜教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫(yī)內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人，首都名中醫(yī)，北京市高等學校教學名師，北京市第六批師承導師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授，碩士生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯合會經方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。

韋企平主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科主任醫(yī)師、教授、博士生導師。韋氏眼科第四代傳人，首都國醫(yī)名師，世界中醫(yī)藥學會眼科專業(yè)委員會副會長，中國中醫(yī)藥研究促進會眼科分會會長，中國中醫(yī)藥信息學會眼科分會會長。

劉巧平主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師，碩士生導師。中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會委員，中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會變應性鼻炎組、外治組委員，北京中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會常委。共發(fā)表論文論著40余篇，承擔及參與科研課題20余項。