李大鵬 李董男 張玉 吳元潔

明清是中醫(yī)疫病理論發(fā)展變革的關(guān)鍵時期，以吳有性《溫疫論》為發(fā)端，經(jīng)戴天章、熊立品、楊璿、劉奎、周魁、李炳、余霖等醫(yī)家的發(fā)展，在疫病治療上形成了有別于傷寒的溫疫學(xué)派。溫疫學(xué)派在治疫上大多重視下法的運用，目前研究較多的是吳有性《溫疫論》中對下法治疫的論述，而對其他溫疫學(xué)派醫(yī)家運用下法治疫的研究不夠深入，且缺乏對比分析，未能揭示溫疫學(xué)派醫(yī)家在下法治疫異同上的深層原因，筆者現(xiàn)試對溫疫學(xué)派不同醫(yī)家運用下法治疫的特色進(jìn)行闡述，并從“郁熱”病機(jī)的角度出發(fā)，探索不同醫(yī)家運用下法治疫異同的原因。

1 明清溫疫學(xué)派醫(yī)家運用下法治疫觀點述要

明清溫疫學(xué)派醫(yī)家眾多，筆者通過閱讀文獻(xiàn)，選取吳有性、戴天章、楊璿、劉奎、李炳五位在下法治疫上具有代表性的醫(yī)家進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)上述五位醫(yī)家普遍重視下法治疫，認(rèn)為在下證具備時，應(yīng)及時使用下法，且都強(qiáng)調(diào)在使用下法時，應(yīng)辨證準(zhǔn)確，對于陰陽氣血不足患者，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行化裁，以照護(hù)虛處，不能濫用、過用下法，但五位醫(yī)家在下法治疫的具體適用證候、選用方藥、用法用量等方面差異明顯，各具特色。

1.1 下法適用證候的差異

五位醫(yī)家雖都認(rèn)為溫疫與傷寒不同，在下法的適用證上，不能與傷寒等同，但五位醫(yī)家在具體的下法適用證上又各具特色。

吳有性在《溫疫論》[1]中列舉“發(fā)狂”“善太息”等下法相關(guān)癥狀26條，并對各癥狀在下法運用上的注意事項做了詳細(xì)的闡述，且強(qiáng)調(diào)應(yīng)下諸癥，無需全具，只要見到“舌心黃、心腹痞滿”，即可根據(jù)病人情況使用下法，并指出溫疫與傷寒不同，溫疫使用下法時不可拘于《傷寒論》中必待表證全罷，胃腑燥結(jié)的“下不厭遲”之說，只要膜原之邪傳胃，即可下之。

戴天章在《廣溫疫論》[2]中明確提出溫疫“下不厭早”的特點，并在下法的應(yīng)用上突破了邪入胃腑的藩籬，認(rèn)為只要里有結(jié)邪即可用下法治疫，且強(qiáng)調(diào)“但兼里證即下”，并于書中列“譫語”“煩躁”等里證40條，并根據(jù)具體病情，將下法適用證分為急下證、當(dāng)下證、緩下證，強(qiáng)調(diào)在使用下法時，要當(dāng)機(jī)立斷，不可拖延。

楊璿在《傷寒瘟疫條辨》[3]中，同樣強(qiáng)調(diào)在下證具備時，應(yīng)盡早使用下法，驅(qū)邪外出，且主張“熱盛即下”，并于書中列“心下痛”“頭脹”等下證42條，亦認(rèn)為應(yīng)下諸癥無需全具，只要見到“舌黃嘔渴，痞燥滿痛一二證”，就可根據(jù)具體情況，以升降散及化裁方，加以治療。以上三位醫(yī)家在下法治疫上，多注重逐邪，故在下法的具體適應(yīng)癥上雖稍有差別，但基本上都強(qiáng)調(diào)溫疫與傷寒不同，在用下法治療溫疫時不拘結(jié)糞有無，只要邪盛于內(nèi)，即應(yīng)盡早使用下法，逐邪外出。

劉奎在《松峰說疫·瘟疫六經(jīng)治法》[4]篇中對下法治疫多有闡述，其在下法使用上，不再認(rèn)可戴天章下不厭早之說。六經(jīng)治疫中唯在“陽明腑證”“少陽經(jīng)傳陽明胃腑”“三陽傳胃”時使用下法。在下法的使用注意上，劉奎亦不再認(rèn)同吳有性在下法使用上不在乎是否有結(jié)糞的看法，而是強(qiáng)調(diào)必待“腑邪內(nèi)實”，才可瀉下與滋陰同用，“一下而清”。

李炳在《辨疫瑣言》[5]中主張疫病初起不可用下法，唯在疫病遷延，郁深熱重，見“腹脹大便閉，喜冷惡熱”，方于治疫主方清氣飲中“加大黃三五錢或七八錢”下之。劉奎與李炳兩位醫(yī)家雖也贊同溫疫與傷寒不同，但因其所治疫病與前三位醫(yī)家不同，在使用下法上多固護(hù)正氣，故在下法的適應(yīng)癥上，要求嚴(yán)謹(jǐn)，不再強(qiáng)調(diào)溫疫下法不拘結(jié)糞有無之說，而多在腑邪內(nèi)實或胃腸不通時，才敢使用下法治疫。

1.2 下法選用方藥差異

五位醫(yī)家在下法的方藥選擇上，普遍重視大黃，但五位醫(yī)家所治疫病不盡相同，故五位醫(yī)家在喜用大黃的同時，針對病情的特點，對下法方藥進(jìn)行了擴(kuò)充。

吳有性在下法方藥的選擇上，喜用大黃及三承氣，意在使膜原傳胃之邪，順胃腸而下，而導(dǎo)邪外出。吳有性在《溫疫論》[1]6，15中強(qiáng)調(diào)大黃之性“走而不守”，正符合疫病治療上“以通行為治”的特點，并在篇中對三承氣湯的適應(yīng)癥進(jìn)行分類，指出疫邪傳里如“上焦痞滿”，用小承氣湯治之；若上焦痞滿，又見“中有堅結(jié)者”，則用大承氣湯軟堅攻下；如宿結(jié)與瘀熱共存的，則用調(diào)胃承氣湯治之，且強(qiáng)調(diào)三承氣湯取效關(guān)鍵在于大黃，其他藥物都是治標(biāo)之品。

戴天章在《廣溫疫論·下法》[2]64篇中對下法的方藥進(jìn)行了擴(kuò)展，不再局限于大黃及三承氣，其認(rèn)為只要能疏通壅遏、祛除在里之結(jié)邪，皆可用于下法治疫，并根據(jù)病位的不同，提出了對應(yīng)的處方，即結(jié)邪位置“在胸上”，則用“貝母下之”；若在胸及心下，則以小陷胸湯攻下；若結(jié)邪位置在于胸脅并連及心下，則以大柴胡湯攻下結(jié)邪；如臍上有結(jié)邪，則用小承氣湯；如結(jié)邪位置在臍及臍下，則用調(diào)胃承氣湯；如遇病人“痞滿燥實”全具，“三焦俱結(jié)”，則選大承氣湯逐邪外出。

楊璿除繼承傳統(tǒng)攻下方藥三承氣湯外，其在《傷寒瘟疫條辨·醫(yī)方辨》[3]161中創(chuàng)立了以升降散為核心的治溫十五方，其中與下法有關(guān)的，除升降散外，還有根據(jù)邪氣重濁有形的特點，按其“重則瀉之”的治法，化裁出的增損大柴胡湯、增損雙解散等六方。這些方劑在藥物組成上多將大黃為主的苦寒攻下藥與僵蠶、蟬蛻等辛涼解表藥同用，再輔以黃連、黃芩等清熱解毒藥，對清濁相渾的邪氣，順其清濁之性，清者親上，升而逐之，濁者歸下，降而逐之，再輔以清熱解毒，共同起到逐邪外出，內(nèi)外相通的效果。以上三位醫(yī)家在下法藥物的選擇上，皆從逐邪立意，所選藥物雖在大黃的基礎(chǔ)上有所擴(kuò)充，亦不過因其所逐疫邪不同，有所增添。

劉奎一般使用苦寒瀉下的承氣湯與清熱涼血養(yǎng)陰的生地、元參、丹皮、芍藥同用，泄其腑熱，滋其臟陰，以取得透達(dá)營分郁熱的效果。

李炳于《辨疫瑣言》[5]693中多以大黃為攻下治疫的良藥，強(qiáng)調(diào)大黃治疫，意在于通，其機(jī)理為當(dāng)疫邪郁久熱重，胃腑不通時，于清氣飲中加大黃以通其腸胃，則“氣得下行為順，而后正氣得升”，疫病自愈，并無傷寒急下存陰之意，。此外，李炳針對患者病情需要，創(chuàng)立了蒸露、湯泡、煎三種大黃服用方法。劉奎、李炳兩位醫(yī)家在下法藥物的選擇上，雖也在原有大黃的基礎(chǔ)上做了增補(bǔ)，但與前三位醫(yī)家重在逐邪不同，劉奎、李炳意在扶正，劉奎用攻下藥與清熱涼血藥同用是為保陰液，而李炳用大黃，并創(chuàng)三種服用方法，在于取大黃通氣之意，邪氣得降，清陽自升，其意在復(fù)清陽。

1.3 下法用法用量差異

吳有性、戴天章、楊璿三家在治疫上，重在逐邪，在大黃等攻下藥物的應(yīng)用上強(qiáng)調(diào)盡早祛邪外出為要。吳有性、楊璿重視急癥急攻理論，認(rèn)為只要有下證就可用下法，不必在意使用下法的次數(shù)，其意在逐邪務(wù)盡；戴天章同樣認(rèn)為溫疫與傷寒不同，利用下法治療溫疫最少也需三劑，多則需一、二十劑。

劉奎在《松峰說疫》[4]80,190中認(rèn)為吳有性在下法的使用上“偏于攻擊”，不再強(qiáng)調(diào)用大黃等苦寒攻下藥急下數(shù)攻，除對于“燥熱隆盛”的患者，應(yīng)“當(dāng)用傷寒急下之法”外，在下法的使用上，一般強(qiáng)調(diào)要在患者腑邪內(nèi)實時，以苦寒攻下的承氣湯與清熱養(yǎng)陰涼血的地黃、芍藥、玄參等同用，一下而清?？梢妱⒖谙路ǖ倪\用上，較為保守，重視辨證論治而施以輕重緩急之別。

李炳在其所著的《辨疫瑣言》[5]690,692,694中同樣不贊成急癥急攻，其認(rèn)為因人之稟賦不同，疫證“熱證固多，寒證亦有”，且其臨床上”三陰之病”多見，故其在使用大黃等寒涼藥時不僅得效即止，而且在使用初起就需“慎而又慎，一劑不應(yīng)，便當(dāng)揣摩不應(yīng)之故”。

綜上所述，吳有性明確指出傷寒與溫疫不同，強(qiáng)調(diào)溫疫下法意在逐邪，不拘結(jié)糞，有是證用是藥，如遇急癥可以急攻，在溫疫學(xué)派下法治疫上起到了開拓奠基的作用。其他四位醫(yī)家雖都贊同吳有性雜氣理論，認(rèn)可傷寒與溫疫不同，但在對吳有性具體運用下法治疫的態(tài)度上，明顯分化為兩種意見，一種以戴天章、楊璿為代表，重在逐邪，基本贊同吳有性下法治疫思想，并根據(jù)自身臨床實踐，對下法治疫方藥進(jìn)行了擴(kuò)充，另一種以劉奎、李炳為代表，意在扶正，對吳有性下法治疫，多有批判，認(rèn)為吳有性在下法的使用上過于峻烈，易傷正氣，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病人情況，適當(dāng)配伍，以起到扶助正氣的效果，故在攻下藥的使用上比較慎重。

2 從“郁熱”病機(jī)角度探討明清溫疫學(xué)派醫(yī)家的下法治疫特色

明清溫疫學(xué)派醫(yī)家運用下法治疫之所以出現(xiàn)這些異同點，筆者認(rèn)為與溫疫的“郁熱”本質(zhì)密切有關(guān)。

2.1 溫疫的本質(zhì)屬郁熱

國醫(yī)大師李士懋曾言道“溫病的本質(zhì)是郁熱”，且指出溫病郁熱的特點為“熱邪郁伏于里，不得透達(dá)而解”[6]。此講解雖指溫病，亦含溫疫，內(nèi)容上可謂直截了當(dāng)、一針見血。明清溫疫學(xué)派醫(yī)家在談及溫疫的病因及傳變規(guī)律時，往往以癘氣為病因，認(rèn)為癘氣從口鼻而入，郁伏于體內(nèi)影響人體氣血運行而發(fā)病，雖然不同醫(yī)家對癘氣的內(nèi)涵理解多有不同，對疫病的具體傳變規(guī)律的認(rèn)識各有差異，但是其郁而發(fā)病的“郁熱”病機(jī)是共通的。吳有性在論及溫疫病機(jī)時，多次提到人體陽氣為邪氣所阻而成郁熱，如其在《溫疫論·妄投寒涼藥論》里，認(rèn)為溫疫之熱，熱非自生，皆因邪氣入胃，正氣被阻，陽氣郁而化熱所致，不可純用寒涼，當(dāng)用下法驅(qū)邪外出；戴天章則于下法篇中，直接指明下法治疫在于治其郁熱；楊璿談及疫病發(fā)病機(jī)理時雖認(rèn)為雜氣經(jīng)口鼻入三焦而發(fā)病，但卻以疫邪怫郁三焦、郁熱內(nèi)熾為病機(jī)核心，故當(dāng)代學(xué)者賴明生等在論及楊璿所治疫病特點時，強(qiáng)調(diào)“郁熱為溫疫病理演變的基礎(chǔ)”[7]；劉奎模仿傷寒六經(jīng)辨證創(chuàng)立瘟疫六經(jīng)治法，但根據(jù)所治疫病特點，不管疫邪在經(jīng)在腑，都以水虧火旺、熱郁營分為病機(jī)特點，當(dāng)代學(xué)者孫敏[8]在總結(jié)劉奎治疫特色，亦認(rèn)為“劉氏疫病發(fā)熱這一主癥是由營郁所致”，此外劉奎在《松峰說疫》三陽傳胃篇中論及下法治疫時，明確指出瘟疫與傷寒不同，瘟疫病機(jī)為內(nèi)有邪熱郁伏，；李炳在論及所治疫病時，以疫邪從口鼻入肺胃，壅遏肺胃氣機(jī)，郁而發(fā)熱為其病機(jī)特點。此外，現(xiàn)代中醫(yī)名家蒲輔周先生對溫疫郁伏之性亦多有闡述。如其在《祖國醫(yī)學(xué)在急性傳染病方面的研究報告》[9]中談及“溫?zé)釣榉鸢Y”“溫?zé)釤峤Y(jié)，總屬伏火”，且認(rèn)為伏火、伏熱皆因郁而成，“郁于氣分”則是伏熱，“郁于血分”即為伏火?？梢婋m然古今醫(yī)家所談溫疫的具體內(nèi)容或有差別，然其對溫疫“郁熱”特性的認(rèn)識是一致的。

2.2 溫疫治法以通郁為要

既然溫疫的本質(zhì)屬郁熱，那通其壅閉，解其郁熱，導(dǎo)邪外出自然成其治法的核心。如吳有性在《溫疫論》中先用達(dá)原飲速潰膜原之邪，然后觀其病情傳變，加以解表通里，其意無非是早逐其邪，復(fù)其通和，故當(dāng)代學(xué)者張國強(qiáng)在總結(jié)《溫疫論》治法時，認(rèn)為全書治法“以‘通’為本，通正氣，逐邪氣成為整部書的核心內(nèi)容”[10]；戴天章也以通其郁閉為其治疫核心，如其在《廣溫疫論·卷四》[2]63中談及“疫邪汗法不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”，時疫下法在下其郁熱；楊璿根據(jù)疫邪怫郁三焦，清濁相渾，內(nèi)外不通的特點，以升降散及其化裁方加以治療。楊璿在《傷寒瘟疫條辨·醫(yī)方辨》[3]163中論述升降散的治疫原理時，認(rèn)為升降散能“升清中之清陽”“降陰中之濁陰”，然其所謂升清中之清陽、降陰中之濁陰，實際上是根據(jù)邪氣有清有濁的特點，順其清濁之本性，逐穢驅(qū)邪，即清者浮而上，以蟬蛻、僵蠶升而逐之，濁者沉而下，以姜黃、大黃，降而逐之，最終達(dá)到通和內(nèi)外的目的；劉奎六經(jīng)治疫本質(zhì)上是解其營分郁熱，故其不管邪在經(jīng)在腑，都會用清熱涼血藥，并根據(jù)邪氣深淺，其在表者，加以浮萍辛涼升散，其在里者，則以大黃苦寒通下，最后起到透達(dá)營分郁熱的效果；李炳則在《辨疫瑣言》[5]689中直接指出“疫為地氣，地氣重濁”，從口鼻入肺胃，壅遏肺胃氣機(jī)，郁而發(fā)熱，然疫病初期雖有發(fā)熱，但熱象不重，故治法重在宣郁化濁，兼以透熱，以清氣飲治之，該方集藿香、蘇葉等輕清芳香之品，又有銀花、蟬蛻辛涼之藥，其意在開宣郁閉，化其濁邪兼以透熱，及其郁深熱重，則于清氣飲中加黃芩、大黃等寒涼藥治之，其意在增強(qiáng)通解郁熱的作用，可見李炳治疫亦重通郁；現(xiàn)代醫(yī)家蒲輔周先生[9]12,14談及治疫時，亦多次強(qiáng)調(diào)通郁治法，如在發(fā)表法中，強(qiáng)調(diào)疫病解表不專于發(fā)汗，而在于“宣其氣血，開其郁閉”；在攻里法上，重在攻解在里有形之結(jié)邪；在清熱法中，對無形之郁熱，意在宣散，故“先用辛涼，再用輕清”，可見蒲老治疫，亦以通郁為重。綜上所述，古今醫(yī)家治療溫疫之法雖然多有差異，然其通郁一也。

2.3 下法是疏通有形郁熱的重要治法

溫疫的本質(zhì)為在里之郁熱，溫疫的治療以通郁為要，然郁熱有無形、有形之別。無形之郁熱無所附著，虛而無形，即如余霖所治的疫疹。余霖在《疫疹一得》[11]中認(rèn)為疫邪為“無形之毒”，其病機(jī)為熱毒入胃，在治療上，其認(rèn)為對于無形之毒“不宜表下”，唯以清解，處方上則以清瘟敗毒飲為主方，重用石膏，旨在以石膏辛甘大寒之性，于清熱解毒中寓宣散郁熱之意，以宣解無形之熱毒，而有形之郁熱，因疫邪有所附著，故實而有物，溫疫學(xué)派醫(yī)家對于有形郁熱，多用下法，通其有形郁滯，以導(dǎo)邪外出。細(xì)考吳有性、戴天章、楊璿、劉奎、李炳的著作論述，其所治郁熱皆屬有形郁熱，如吳有性雖未明言有形郁熱，但其在論述疫病治法時，反對純用寒涼、破氣之品，喜用走而不守的大黃，強(qiáng)調(diào)治疫當(dāng)以通行為治，并認(rèn)為疫邪屬方土之氣，故清代醫(yī)家王學(xué)權(quán)在談及吳有性與余霖所治疫病的不同時，認(rèn)為吳有性所治疫病，性屬濕溫，濕穢有形，與余霖所治的無形疫邪不同，故吳有性在治疫上多重視下法，反對純用寒涼；戴天章亦在《廣溫疫論》中直接明言疫氣由濕溫二氣相合而成，并在書中下法篇多次談及下法治疫在于下其結(jié)邪；楊璿則強(qiáng)調(diào)疫邪清濁相渾，怫郁三焦，對于有形之濁邪，應(yīng)用下法，重則瀉之；劉奎在應(yīng)用下法上，強(qiáng)調(diào)要在在經(jīng)之郁熱傳胃，腑邪內(nèi)實后方可用下法；李炳則認(rèn)為疫邪為地氣所發(fā)，其性重濁，多在疫病郁深熱重，胃腑不通時以下法通腑治疫?？梢?，五位醫(yī)家運用下法治疫，所治皆為有形之郁熱。

3 下法治疫的差異本質(zhì)上是所治郁熱的不同

雖然明清溫疫學(xué)派醫(yī)家對于有形之郁熱多用下法，但因其所郁疫邪屬性不同，郁熱位置各異，故各位醫(yī)家在具體運用下法時，多有不同，各具特色。

3.1 所郁疫邪屬性不同

自吳有性創(chuàng)立癘氣說，溫疫學(xué)派醫(yī)家雖然多贊同其癘氣致疫理論，但不同醫(yī)家對癘氣內(nèi)涵的理解并不一致。五位醫(yī)家中，吳有性與戴天章所述疫邪為濕溫屬性，故多在疫邪入胃后，以三承氣湯，苦寒攻下，導(dǎo)邪外出；楊璿所治疫邪，清濁相渾，故使用下法時多苦寒攻下與辛涼解表同用，輔以清熱解毒，以升降散及其化裁方升清降濁，分消逐穢；劉奎所治疫病，實屬冬日過暖，寒水封蟄之氣被傷，春夏感邪而發(fā)的伏溫，水虧火旺、熱郁營分是其病機(jī)核心，故劉奎在使用下法上以救陰液、透營郁為其目的，一般得效即止；李炳所談之疫邪，其為地氣，其性重濁，為濕濁屬性，初起雖有郁熱，但熱象不重，故用藥重在芳香辟穢、宣通氣機(jī)，兼以辛涼透熱，唯在郁深熱重后，才于清氣飲中加黃芩、大黃等寒涼藥治之，且因濕濁之邪終須陽氣化解，治疫目的在于復(fù)其清陽，故李炳治疫重視固護(hù)陽氣，在與寒涼藥時，較為謹(jǐn)慎。

3.2 郁熱之位置不同

溫疫學(xué)派醫(yī)家除了在疫病病因的屬性上理解不同外，在疫病的具體傳變規(guī)律上也各有主張。這也導(dǎo)致其所治郁熱的位置各不相同，影響下法的使用。吳有性主張疫病表里九傳說，一般在疫邪離開膜原，傳入胃腑時使用下法，且主張急證急攻，邪盡為愈。戴天章認(rèn)為邪從口鼻入中焦，其傳自里出表，故其主張但兼里證即下、下不厭早，在下法的使用上亦不再拘于邪入胃腑時，以三承氣苦寒攻下，而是認(rèn)為只要里有結(jié)邪，即可根據(jù)結(jié)邪位置不同，選擇貝母、小陷胸湯等方藥，去其結(jié)邪，通其郁滯；楊璿則主張邪伏三焦，清濁相混，親上親下，以升降散及其化裁方為主要下法方藥；劉奎所治疫病，以火旺水虧、營分郁熱為其病機(jī)特點，故其在下法治疫上往往苦寒攻下之三承氣與清熱養(yǎng)陰涼血的地黃、元參、芍藥同用，泄腑熱，保臟陰，以促營分郁熱外達(dá)；李炳則以疫邪經(jīng)口鼻入肺胃為疫病傳變的主要途徑，以肺胃氣機(jī)郁而化熱為其核心病機(jī)，故主張在郁久熱重、胃腑不通時，于清氣飲中加大黃，通其腸胃，使?jié)釟庀陆?，清陽得升，疫邪得解?/p>

4 小結(jié)

綜上所述，由于溫疫的本質(zhì)屬郁熱，對于有形之郁熱，明清溫疫學(xué)派醫(yī)家多用下法治之，但不同醫(yī)家對所郁疫邪屬性的看法不同，對疫病傳變規(guī)律及郁熱位置的認(rèn)識各異，故其在下法治疫上各具特色，。這些下法治疫的特色對當(dāng)代治疫多有借鑒，值得從理論和臨床上做進(jìn)一步研究。