鄧劍雅 楊莉 范潔楊 劉昕艷 汪義明 段嘉敏 富曉旭

基金項目： 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科技發(fā)展基金(18MZ07)

作者單位： 610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院[鄧劍雅(本科生)、楊莉(本科生)、范潔楊(本科生)、汪義明(本科生)、段嘉敏(本科生)]，針灸推拿學(xué)院[劉昕艷(本科生)]；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(富曉旭)

作者簡介： 鄧劍雅(2000- )，2018級在讀本科生。研究方向：中醫(yī)學(xué)。E-mail：320224762@qq.com

通信作者： 富曉旭(1988- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：fxxtcm@foxmail.com

小兒腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。其主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)存在的運動和姿勢發(fā)育障礙及活動受限，可伴有智力障礙、語言障礙、行為異常等[1]。該病根據(jù)證候可歸屬于“五遲” “五軟” “五硬”等范疇。經(jīng)當(dāng)代中醫(yī)專家臨床研究，病因以氣血陰陽不足為本，瘀阻腦絡(luò)、痰濕內(nèi)蒙、肝風(fēng)亢盛或外感邪毒為標(biāo)；病位以肝脾腎為主；病機關(guān)鍵在于腎精不足，濁邪蒙蔽清竅[2]。該病屬于中醫(yī)腦病范疇，與古籍所提精氣、神明、神竅相關(guān)度較高，筆者結(jié)合古籍思考從“元真—五神臟—臟竅”一體觀立論，初步探討中醫(yī)認(rèn)知小兒腦性癱瘓新思路。

1 “元真—五神臟—臟竅”一體觀概述

元真是對小兒先天稟賦的精微物質(zhì)的高度概括，是胎兒娩出后立命的根本，決定后天生理結(jié)構(gòu)與功能的正常形成和運轉(zhuǎn)。五神臟是小兒正常生理功能尤其是主導(dǎo)神明作用的基礎(chǔ)，是調(diào)節(jié)生機的樞紐。臟竅是五神臟元真升降出入的門戶，是發(fā)揮五神臟功能的關(guān)鍵系統(tǒng)，是神明展發(fā)的關(guān)要。元真充、五神臟和、臟竅通，三者協(xié)調(diào)順轉(zhuǎn)，共同保障神明相關(guān)性功能正常運轉(zhuǎn)。

1.1 元真為立命之本

“元真”一詞源于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》，張仲景之意乃指先天所生之精氣，包括精、氣、血、津、液，這些精微物質(zhì)無疑是立命的根本，是組成個體的本源。元真稟賦于父母精氣，絕大部分取決于先天稟賦，元真也自有其盛衰變化，符合生長壯老已的發(fā)展規(guī)律。后天雖無法改變元真盛衰變化，但可補充和調(diào)養(yǎng)[3]。小兒若稟賦充盛則元真盛實，對后天的結(jié)構(gòu)與功能的營壘作用強大，能保障組織完整性和功能協(xié)調(diào)性，小兒的體質(zhì)也較為強健，生長發(fā)育都會更加自然平和。劉永平等[4]通過對800名腦癱患兒回顧分析，發(fā)現(xiàn)補腦開竅法在治療小兒腦癱上總有效率達(dá)到95%，佐證了元真充盛對小兒的重要性。

1.2 五神臟為生機之樞

五神臟理論根源于《內(nèi)經(jīng)》，形成于《太素》[5]。其意主要代指發(fā)揮主導(dǎo)神明功能的五臟系統(tǒng)，五臟各有所歸之神，各御其神，正如《素問·宣明五氣篇》所論：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！蔽迳衽K協(xié)調(diào)配合，轉(zhuǎn)輸元真精氣，總司神明體系，掌管個體所有思想性和行動性功能，正合《靈樞·平人絕谷》“五臟安定，血脈和利，精神乃居”之大意。小兒五神臟充和則神明有所主，生機蓬勃，發(fā)育迅速且有度，能保障小兒精神意志和行為功能穩(wěn)步成長，逐漸完善。現(xiàn)代研究證實，大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)同時也分散在外周以及其他臟器，神經(jīng)活動由人體多個器官參與而成[6]，表明五神臟理論對生長發(fā)育的價值所在，具有科學(xué)研究意義。

1.3 臟竅為神機之要

臟竅是通行五神臟靈機的機竅，實為保障五神臟神機暢達(dá)的神明玄府，是五神臟御神的機要組織，是使五神有主、各歸其位的核心組成。臟竅乃神機出入之關(guān)要，宜暢通而不可郁滯。小兒臟竅通利則五神有其發(fā)越之道，五臟得御其神，神機得順其勢，生命自隨其主宰而生長變化，呈欣欣向榮之勢[7]。倘其郁閉不暢，神機不利，生機自弱，病自從中生，正如《素問·移精變氣論篇》所云：“得神者昌，失神者亡?！?/p>

1.4 一體和合，神靈順轉(zhuǎn)

元真充盛則神有所源，五神臟有足夠的精微物質(zhì)基礎(chǔ)供其發(fā)揮，臟竅也能受到元真的營壘作用。五神臟和諧靈動，樞機順轉(zhuǎn)則元真得運，五神得歸，生機得展，臟竅得通。臟竅通利則神機循其常道運轉(zhuǎn)，神機暢達(dá)則生機順轉(zhuǎn)，生機順轉(zhuǎn)則元真得資，五神臟調(diào)和。元真、五神臟、臟竅三者形成獨立而統(tǒng)一的有機整體，共同維持神明主宰正常功能。

2 “元真—五神臟—臟竅”系統(tǒng)動蕩是發(fā)病的關(guān)鍵

元真—五神臟—臟竅整體系統(tǒng)中倘若某一組分異常，便會牽一發(fā)動全身，導(dǎo)致整個系統(tǒng)運轉(zhuǎn)失靈，神明順轉(zhuǎn)不暢或不通，成為小兒腦性癱瘓的病理基礎(chǔ)。其病理可簡要概括為元真虧虛、五神臟失和、臟竅郁閉。

2.1 元真虧虛導(dǎo)致營壘不足

元真多由先天稟賦所得，受父母雙方精氣影響較大。若父母身體健康，精氣充盛，小兒自會秉承凜然之氣，先天元真盛實，生理基礎(chǔ)強。若父母體質(zhì)薄弱或育齡較大，精氣虧虛，小兒所稟先天元真自不會充足，或充而不實，導(dǎo)致小兒元氣未充，體質(zhì)虛弱。另一方面，后天精氣也可補充元真，令其充實而溢泄有源。病理上，若臟腑功能失調(diào)，脾胃運化無權(quán)，三焦疏泄失職，造成后天精氣無法滲灌先天元真，也會使小兒元真相對虧虛，生理薄弱。體質(zhì)不足自會給疾患留下可乘之機，增加患病風(fēng)險，其中又與先天稟賦更為密切。

元真虧虛亦可導(dǎo)致五神臟與臟竅失于營壘，造成組織結(jié)構(gòu)與生理功能缺陷，影響神明順轉(zhuǎn)，生機難于此間發(fā)越，即可對大腦功能產(chǎn)生重大打擊，增加小兒腦性癱瘓患病風(fēng)險。劉玉書教授[8]在治療小兒腦癱時以健腦充髓為基本治法，是對元真物質(zhì)作用的體現(xiàn)，臨床指導(dǎo)價值較大。

2.2 五神臟失和導(dǎo)致臟氣紊亂

生理上，五神臟應(yīng)各司其職，相互配合，正常統(tǒng)領(lǐng)運行五神功能，保證小兒生機蓬勃，成長有度，尤其影響神明系統(tǒng)即大腦功能的發(fā)育與成熟。病理上，五神臟失和主要受元真虧虛和臟氣失調(diào)影響。元真虧虛則無力榮養(yǎng)五神臟，五神臟精、氣、血、津、液等精微物質(zhì)不足，臟腑生理功能低下，加之小兒臟氣本就不甚充盛，五神臟調(diào)節(jié)能力較弱，御神作用相對薄弱，倘若神失所主，可導(dǎo)致神機逆亂，神明主宰失用，腦功能紊亂，腦細(xì)胞受損，病從中生。臟氣失調(diào)使五神臟臟氣升降出入不協(xié)調(diào)，配合作用減退，精氣雖滿，但疏泄無權(quán)，五神雖在其位，但無法發(fā)揮神明正常功能，影響大腦生長發(fā)育。此多系小兒母親懷孕期間情志不遂，氣機不暢，母病及子，影響到胎兒臟氣，升降乖戾，成為小兒腦性癱瘓的內(nèi)在伏因。也可因父母雙方吸煙、嗜酒，濁邪停留體內(nèi)，兩精所化胎兒亦稟不良體質(zhì)，氣機難于舒展，成為小兒腦性癱瘓發(fā)病基礎(chǔ)。另外，產(chǎn)傷、感染等因素也可導(dǎo)致小兒五神臟失和，增加發(fā)病機率。

2.3 臟竅郁閉導(dǎo)致神機失靈

臟竅貴在通利，可使五神暢達(dá)，神機順轉(zhuǎn)。若因內(nèi)外病邪阻遏，或元真虧虛失于營壘，均可能導(dǎo)致臟竅不暢通，其輕者為郁，重者為閉，成為小兒腦性癱瘓的病理基礎(chǔ)。

2.3.1 郁則通而不暢 小兒素體氣機不暢或因內(nèi)外因素引起濁邪壅滯或元真小虧、臟竅略失榮養(yǎng)，都可能導(dǎo)致臟竅郁而不暢，神機不順，影響大腦功能發(fā)揮。臟竅郁可表現(xiàn)為小兒精神情志輕度異常，體態(tài)改變不甚明顯，能適度活動肢體，屬于小兒腦性癱瘓輕者。若小兒稟父母氣郁體質(zhì)，臟竅先天開通不利，五神出入受累，神機通而不暢，神明部分功能失常，先天患病風(fēng)險較大。若小兒外感六淫邪毒，外邪怫郁腠理，邪氣由表及里，郁阻臟竅，神機失靈，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述新生兒感染類似。小兒五神臟功能失調(diào)，元真精微輸布無門，津液留滯轉(zhuǎn)為痰濕、水飲，血液不行化為瘀血，精不暢變生精濁，濁邪阻滯氣機，臟竅開通不暢，神機內(nèi)郁。元真若有小虧，臟竅自不能受其營壘，臟竅無力開通，精神魂魄出入失靈，病從中生，此多與父母稟賦或遺傳相關(guān)。

2.3.2 閉則滯而不行 臟竅受內(nèi)外因素嚴(yán)重影響，導(dǎo)致濁邪充斥其中，三焦氣機停而不行，則引起臟竅閉阻，升降消失，神機內(nèi)閉，五神失用，神明無主，病自內(nèi)生。臟竅閉阻可表現(xiàn)為小兒神志異常，智力嚴(yán)重低下，自主能力基本喪失，體態(tài)失靈，屬于小兒腦性癱瘓重者。先天稟賦虧損，加之后天五神臟運轉(zhuǎn)不靈，元真無力供養(yǎng)臟竅，臟竅失于榮養(yǎng)，閉而不開，神機化滅，成為小兒腦性癱瘓關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

3 通法是康復(fù)治療根本

小兒腦性癱瘓根治可能性較小，但可根據(jù)不同病理環(huán)節(jié)變化，改善元真、五神臟、臟竅的生理狀態(tài)，調(diào)整三者一體的整體運轉(zhuǎn)性，恢復(fù)神明升降出入，讓神機稍暢，生機漸回。由于此病以神明郁閉為關(guān)鍵，暢通生理環(huán)節(jié)就是康復(fù)治療根本原則，通法應(yīng)貫穿始終?！巴ā蹦苷{(diào)理氣機，斡旋陰陽，恢復(fù)三者一體的生理功能，重建正常的開合流通，恢復(fù)元真的正常流通滲灌和神明的正常轉(zhuǎn)運[9]。

3.1 復(fù)元固本榮其虧

元真虧虛是五神臟功能紊亂和臟竅不通暢的物質(zhì)基礎(chǔ)，是小兒腦性癱瘓發(fā)病的物質(zhì)環(huán)節(jié)，復(fù)元固本使元真充實是康復(fù)治療的關(guān)鍵點。元真多為先天稟賦所得，后天只能通過飲食或藥物加以補充，實難改變元真本身的特質(zhì)。治療應(yīng)根據(jù)精微物質(zhì)的偏向有針對性的予以充養(yǎng)。周志杰[10]、穆亞平[11]、秦敏[12]等常以補益元氣、益腎填精的方法治療此疾，療效確切。如出現(xiàn)聽覺功能障礙，多與腎精虧虛相關(guān)，治以補腎填精；出現(xiàn)肌肉和肢體形態(tài)異常多責(zé)之肝脾，治宜養(yǎng)肝血、健脾氣；以語音障礙為主者可考慮養(yǎng)心血、補心氣、通心絡(luò)；視覺障礙者可用滋養(yǎng)肝腎陰液的治法。用藥力助生機，幫助恢復(fù)協(xié)調(diào)的整體功能。同時應(yīng)注重飲食調(diào)護(hù)，據(jù)小兒體質(zhì)稟賦特點制定食療之法，順其元真而變動。補運元真實為調(diào)體，改善小兒體質(zhì)偏性，增加適應(yīng)能力，盡可能恢復(fù)功能。

3.2 安和五臟調(diào)其樞

五神臟失調(diào)是元真虧虛與臟竅郁閉的病理樞紐，安和五神臟可助神機順轉(zhuǎn)、配合元真輸布，改善大腦功能紊亂。五神臟主要通過升降出入的氣機運動發(fā)揮功能，通過氣機將所御之神連通，保證神明順轉(zhuǎn)，生機充沛。若心腎失交，神志不和，小兒可能出現(xiàn)發(fā)育遲緩、情志不定、淡漠少言等癥狀，法當(dāng)調(diào)心氣而運腎水，可選用交泰丸、真武湯、加減復(fù)脈湯等方。若脾胃氣機壅塞，意識不穩(wěn)，可表現(xiàn)為消瘦、吞咽障礙、肌肉萎縮、肢體畸形等，治宜溫運中焦，以藿香正氣散、七味白術(shù)散為代表方。若肺氣宣降不利，肝氣升發(fā)無權(quán)，魂魄居無定所，就成為神機發(fā)越無度的基礎(chǔ)，可出現(xiàn)小兒腦性癱瘓嚴(yán)重病變，甚或夭折，應(yīng)當(dāng)升降肝肺、安神志、定魂魄，可參考選用逍遙散、瀉白散、安神定志丸等類方。各隨其逆順治之，保證五神臟的清虛空靈，順應(yīng)生機特性，恢復(fù)臟腑協(xié)調(diào)配合。氣和則臟和，臟和則神旺，神旺則志清。

3.3 開達(dá)臟竅暢其郁

臟竅郁滯是神機失用的關(guān)鍵，解除郁滯恢復(fù)臟竅通暢就是康復(fù)治療的著手點，應(yīng)該根據(jù)虛實分而論治。因虛致郁則應(yīng)補充元真，改善臟竅郁閉狀態(tài)。因?qū)嵵掠魟t應(yīng)根據(jù)邪實不同而治療，外感應(yīng)祛邪利竅，痰濕應(yīng)運脾化濕祛痰，水飲應(yīng)溫運化飲，瘀血應(yīng)調(diào)血化瘀。劉緒銀主任醫(yī)師運用膜府系統(tǒng)理論辨治腦癱，常在辨證基礎(chǔ)上加入走竄藥物，正合此理[13]。在針對病理因素治療的同時，還應(yīng)注重調(diào)暢氣機和開竅達(dá)邪，氣機順則邪難成，臟竅通則神機暢?；疾≥p者多為臟竅怫郁，應(yīng)調(diào)氣開郁暢神，可選用四逆散、小柴胡湯、升降散等方，配合香附、郁金、冰片等輕度開竅藥。重癥患者臟竅閉阻嚴(yán)重，非普通方藥所能達(dá)，需選用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃湯等方，配合麝香、蟾酥等峻猛開竅藥。通過康復(fù)治療，盡可能恢復(fù)臟竅通利的狀態(tài)，神明出入就更加順暢，使大腦功能適應(yīng)性增強，小兒神、情、志、動都會更加自如。

4 結(jié)語

“元真—五神臟—臟竅”一體觀是對小兒腦性癱瘓生理和病理觀的探索性新思路，三者協(xié)調(diào)配合保證小兒神明體系的運轉(zhuǎn)，維持大腦正常生理功能。元真充盛神有所養(yǎng)，五神臟調(diào)和神有所歸，臟竅通利神有所出?？祻?fù)治療應(yīng)以通法為準(zhǔn)則，以瀉為通或以補為通，維持三者一體的和諧關(guān)系，使神明升降出入無礙，生機蓬勃。