王一帆 王嘉麟 邢佳 呂麗佳

基金項(xiàng)目： 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院“1166”人才培養(yǎng)項(xiàng)目(040204001002014)；北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(JCZX-2020-03)；北京市科技計(jì)劃基金項(xiàng)目(Z191100006619074)

作者單位： 100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院[王一帆(博士研究生)、呂麗佳(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院康復(fù)科(王嘉麟)，心身醫(yī)學(xué)科(邢佳)

作者簡(jiǎn)介： 王一帆(1993- )，2021級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)腦病。E-mail：bucmyf@163.com

通信作者： 邢佳(1983- )，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥治療腦病、失眠、焦慮、抑郁。E-mail：dfyyxingjia@163.com

失眠，中醫(yī)名為不寐，是以入睡困難、睡后易醒、早醒并影響到日間功能的一種睡眠障礙綜合征。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早確立了失眠的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)，并論述了睡眠的生理基礎(chǔ)，“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[1]。歷代醫(yī)家以此為基礎(chǔ)，不斷拓展失眠的病機(jī)，形成諸多學(xué)說，如痰濁、痰熱、痰火、氣郁、瘀血、郁火等使陰陽失調(diào)，陽盛不能入于陰，擾亂心神，心神不寧產(chǎn)生失眠；心膽氣虛、心腎陰虛、氣血不足等陰虛不能納陽，心神失養(yǎng)造成失眠。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，失眠的證候譜也在發(fā)生變化。筆者在長(zhǎng)期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，失眠患者以痰熱證型為主的日益增多，以清熱化痰法治療療效顯著。以痰熱為兼癥的失眠，輔以清熱化痰藥物，每獲良效。筆者在此不揣淺陋，淺析從痰論治失眠，以期為后續(xù)臨床應(yīng)用提供理論支持。

1 從痰論治失眠的理論溯源

從痰論治失眠的理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰‘胃不和則臥不安’，此其道也?！贝司湮疵鞔_提出從痰論治失眠的思想，但奠定了后世從痰論治失眠的理論基礎(chǔ)。胃主受納，氣宜下行，若食積不消，生痰化熱，或濕濁中阻，致氣機(jī)上逆，擾亂心神，夜寐不安。此外，《內(nèi)經(jīng)》最早記載了從痰熱論治失眠的方劑?！鹅`樞·邪客》云：“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑……飲以半夏湯一劑，陰陽己通，其臥立至?！卑胂臏置胂娘诇?，為千古失眠第一方，也是清熱化痰理論治療失眠的第一方[2]。方中半夏燥濕化痰和胃，秫米甘而微寒，泄熱利大腸，共奏清熱化痰之功?，F(xiàn)代醫(yī)家也多用半夏秫米湯治療食滯內(nèi)停，痰濁內(nèi)生的“胃不和則臥不安”失眠。

南宋時(shí)期，嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[3]中首次明確闡述了因痰致失眠的病機(jī)：“痰逆惡心，睡臥不安”。嚴(yán)用和重視情志因素對(duì)痰證失眠的致病作用：“驚憂思慮，氣結(jié)成痰，留蓄心包，怔忡驚惕，痰逆惡心，睡臥不安”“因病驚憂，涎留心胞，精神不守，譫言妄語，不得安臥?！斌@憂思慮，情志過極，氣機(jī)受阻，則氣血津液聚而成痰。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中還記載了治療痰證失眠的兩個(gè)經(jīng)典方劑，壽星丸和導(dǎo)痰湯。壽星丸以天南星燥濕化痰，琥珀、朱砂鎮(zhèn)驚安神兼清心火，以生姜汁糊丸增強(qiáng)化痰之功。導(dǎo)痰湯在《濟(jì)生方》用于因涕唾稠粘造成的坐臥不安，“治一切痰厥，頭目旋運(yùn)，或痰飲留積不散……坐臥不安，飲食可思”。此方在戴思恭《秘傳證治要訣·不寐》中明確用于痰證失眠[4]。

及至明清，從痰論治失眠的理論得以盛行，醫(yī)家們論述各自從痰治失眠的心得，將這一理論補(bǔ)充、發(fā)揮與完善。明代前期，醫(yī)家多從痰濁論失眠，戴思恭在《秘傳證治要訣·不寐》首次記載溫膽湯治療痰在膽經(jīng)的失眠，且使用時(shí)減半了方中唯一涼藥竹茹的劑量，“避免涼性太過”[4]。明代中期之后逐漸論述痰火失眠，徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》[5]中詳細(xì)論述了痰火失眠的病因病機(jī)。病因包括情志不舒、脾虛氣滯、心腎不交，病機(jī)為氣郁化火或心火上亢，灼津?yàn)樘怠Ｌ岢鲋委熖祷鹬螅仞B(yǎng)護(hù)氣血收尾，避免病情反復(fù)。張三錫在《醫(yī)學(xué)六要》[6]中收錄各家治痰證不眠理論，創(chuàng)造性地提出使用吐法治痰的療法，并特別指出溫膽湯中枳實(shí)、半夏為治痰火不眠之藥，為后世使用溫膽湯加減方治療痰火不眠埋下伏筆。李中梓在《里中醫(yī)案·胡慕東不寐》中補(bǔ)充了脾虛病因所致痰濁擾心失眠，治宜先健脾補(bǔ)虛，后化痰和中[7]。唐容川在《血證論·卷六·臥寐》[8]中首載了陰虛痰擾失眠的證治，補(bǔ)充了陰虛痰證失眠的病機(jī)。

近現(xiàn)代醫(yī)家從痰論治失眠，溫膽湯類方的使用遍地開花，且以從痰熱論治居多。丁甘仁在一例痰濕中阻失眠的醫(yī)案中，使用半夏秫米湯合溫膽湯加味，佐以石決明、青龍齒等鎮(zhèn)心安神之品[9]。施今墨善用遠(yuǎn)志配石菖蒲化痰清熱、和中安神，治療食積所致的痰熱擾心失眠[10]。鄧鐵濤治療痰阻失眠以溫膽湯化裁，并因地制宜，減少枳殼、橘紅等溫燥藥物劑量以適應(yīng)南方氣候特點(diǎn)[11]。劉渡舟化裁出柴芩溫膽湯和歸芎溫膽湯分別用于實(shí)證、虛證的痰熱證失眠[12]。顏德馨重視情志致病因素，分別使用柴芩溫膽或越鞠丸用于痰熱偏勝或氣滯偏勝的痰熱證失眠[13]。張伯禮補(bǔ)充痰瘀失眠的病機(jī)，認(rèn)為痰濕日久，阻滯氣機(jī)，血脈不行，易生瘀血，痰濕瘀互結(jié)，失眠遷延難愈，治宜在清利痰濕的基礎(chǔ)上，加丹參、郁金，寧心安神，清氣化痰，兼以化瘀[14]。王琦采用辨體—辨病—辨證相結(jié)合的方式，使用蔞貝溫膽湯治療痰熱證失眠，強(qiáng)調(diào)晚餐及睡前服藥[15]。

2 淺析從痰論治失眠的病機(jī)

2.1 痰濁擾心

脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，痰郁上擾心神，心神不安，睡臥不寧。多見于形體肥胖之人，癥見疲懶乏力，頭身困重，面色晦暗，眼瞼浮腫，胸悶氣滯，喜熱食熱飲，晨起口中黏膩，大便不成形或黏膩不爽，舌淡紅苔白膩，脈沉滑。痰為陰邪，質(zhì)性粘稠，留伏遏阻，滯澀不散?！疤禐殛幮?、非溫不化”“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，治當(dāng)理氣化痰，可予溫膽湯加減。方中半夏燥濕化痰，枳實(shí)破氣消積，化痰除痞，茯苓健脾，以治生痰之源，陳皮、生姜溫化痰飲，竹茹清熱化痰，制約半夏、生姜燥熱之性，共奏化痰和胃的功效。

2.2 痰熱擾心

痰邪作為一種致病因素，破壞了機(jī)體的營(yíng)衛(wèi)陰陽平衡狀態(tài)，痰熱內(nèi)盛，可使陽浮于外，不能入于陰，或內(nèi)耗陰氣，使陰氣不能納陽，陰陽失交，形成痰熱證失眠；痰熱上擾心神，心神不安，則夜寐難安。癥見夜寐不安，胸悶心煩，頭面油膩，身熱不揚(yáng)，口粘口膩口氣重，口渴而不多飲，小便色黃，大便或干或黏，舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑。痰為陰邪，熱為陽邪，痰與熱合，膠結(jié)難解，治以清熱化痰、和中安神，可予黃連溫膽湯加減。

2.3 陰虛痰擾

素體陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，陰虛不能納陽，陰陽失交，加之痰火上擾心神則不寐。癥見多夢(mèng)易醒，頭暈健忘，心煩易怒，心悸不安，胸悶，口干口苦，小便黃，舌紅苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或滑數(shù)?！鹅`樞·邪客》論述目不瞑之治:“補(bǔ)其不足, 瀉其有余, 調(diào)其虛實(shí), 以通其道而去其邪……陰陽已通, 其臥立至?！敝我损B(yǎng)陰清熱化痰，“調(diào)虛實(shí)”“通陰陽”而“臥立至”[16]。陰虛痰擾失眠的治療上，可借鑒唐容川的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于火輕或無火者，用張仲景豬苓湯；痰火偏盛者，用李東垣朱砂安神丸；陰虛明顯者，用薛己的天王補(bǔ)心丹。

3 從痰辨治失眠的要點(diǎn)和難點(diǎn)

3.1 以理氣祛痰為主

“善治痰者，不治痰而理氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”[17]。痰證失眠的治療在祛痰的同時(shí)，要重視理氣藥的使用，如枳實(shí)、陳皮、香附之類，助化痰之力的同時(shí)，使痰隨氣行，“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”[3]。需注意，理氣藥多為辛溫芳香之品，使用不宜過量，避免傷陰。

3.2 不可過用寒涼

痰濁擾心證失眠，不可過用寒涼。痰為陰邪，過用寒涼，不利于祛痰，且容易耗傷陽氣。戴思恭在首次使用溫膽湯治療痰證失眠時(shí)，就減半溫膽湯方中竹茹劑量，避免涼性太過。李中梓與戴思恭觀點(diǎn)一致，他在《病機(jī)沙篆·不能寐》中論及痰濁擾心失眠癥，也認(rèn)為不可過用涼藥，需以順氣祛痰為主。

3.3 重視培補(bǔ)氣血

脾為生痰之源，痰邪既是脾運(yùn)不健的病理產(chǎn)物，也是致病因素。痰邪可令脾胃失于運(yùn)化，使氣血生化乏源，氣血運(yùn)行不暢，則痰證愈重。因此，諸多醫(yī)家治痰均重視培補(bǔ)氣血。南宋嚴(yán)用和就有此思想，其使用的治痰方壽星丸有記載不全的“用人參”一詞，壽星丸在明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》里詳細(xì)記載“以人參、菖蒲煎湯下三十丸”，其中人參發(fā)揮補(bǔ)氣血，助祛痰之功。張景岳認(rèn)為虛證失眠若只是微痰可不必祛除，只需固護(hù)脾胃，培補(bǔ)氣血即可，使用秘傳酸棗仁湯。元·危亦林以十味溫膽湯治療虛實(shí)兼有的痰證失眠，使用黨參、酸棗仁、遠(yuǎn)志、熟地、五味子等補(bǔ)氣養(yǎng)血之品。

4 當(dāng)代從痰論治失眠的探索

4.1 從痰論治失眠有增多趨勢(shì)

臨床觀察到近年來痰證失眠有增加趨勢(shì)，文獻(xiàn)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。對(duì)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)1999～2009年收錄的中醫(yī)診治失眠(或不寐)的195條文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理，統(tǒng)計(jì)分析癥候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)痰熱擾心型排第三位，占比 13.3%[18]。而2009年至2018年CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文期刊數(shù)據(jù)失眠癥相關(guān)文獻(xiàn)的癥候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)痰熱內(nèi)擾證排第二位，占比15.14%[19]。一項(xiàng)基于古今醫(yī)案云平臺(tái)(V1.5.7)及共享醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中所收錄的664個(gè)失眠醫(yī)案的證型頻次分析，提示痰熱內(nèi)擾證居首位[20]。

4.2 從痰論治失眠的實(shí)驗(yàn)研究

對(duì)于痰證失眠的機(jī)制研究很少，且失眠使用模型多為對(duì)氯苯乙酸造模動(dòng)物，可能難以模擬痰證失眠的全貌，然從痰論治的組方的作用機(jī)制或可推斷痰證失眠的機(jī)制。從痰論治失眠的方劑中溫膽湯方研究較多，可從多靶點(diǎn)、多方位、多層次的作用于單胺能系統(tǒng)、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)系統(tǒng)、調(diào)控腦腸軸、食欲素和瘦素治療失眠。溫膽湯可增加失眠大鼠腦內(nèi)5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)、5-羥色胺2A受體含量，降低去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)含量[21]，增加大鼠腦內(nèi)GABA含量[21-22]，降低谷氨酸(glutamic acid，Glu)含量[22]，增強(qiáng)GABAA受體在失眠大鼠腦組織中的陽性表達(dá)[21], 可增加下丘腦中生長(zhǎng)激素釋放多肽(Ghrelin)受體mRNA的表達(dá)，提高睡眠剝奪大鼠Ghrelin水平[23]，并上調(diào)前額葉皮質(zhì)中食欲素A，瘦素含量和食欲素受體1和瘦素受體的表達(dá)[24]，以達(dá)治療失眠的作用。柴胡加龍骨牡蠣湯也可作用于單胺能系統(tǒng)和GABA系統(tǒng)，可提高人體外周血清NE、5-HT、多巴胺(dopamine，DA)水平[25]，降低大鼠腦組織Glu含量,增加GABA含量[26]。雙夏湯(半夏、夏枯草)水提取物可作用于單胺能系統(tǒng)來減輕失眠，可提高小鼠皮層5-HT含量，降低DA和NE的含量，增強(qiáng)下丘腦5-HT1A和5-HT2A受體的表達(dá)[27]。

5 臨床研究對(duì)于從痰論治失眠的證據(jù)支撐

目前臨床從痰論治失眠以痰熱內(nèi)擾證居多，代表方劑為黃連溫膽湯。黃連溫膽湯組方為溫膽湯去大棗加一味黃連，出自清·陸廷珍所著的《六因條辨》[28]。黃連溫膽湯最早用于傷暑，“治傷暑汗出，身不大熱，煩閉欲嘔，舌黃膩”，具有清熱化痰，和胃止嘔的功效。現(xiàn)代醫(yī)家將其用于失眠[29]、胃炎[30]、冠心病[31]、代謝綜合征[32]等各種疾病的治療，其中在治療痰熱內(nèi)擾失眠中應(yīng)用廣泛。黃連溫膽湯治療慢性痰熱內(nèi)擾型失眠療效顯著，且不良反應(yīng)少。張偉華[33]使用黃連溫膽湯治療60例慢性痰熱內(nèi)擾失眠癥患者，相較于艾司唑侖治療，黃連溫膽湯可顯著減輕失眠癥狀，降低中醫(yī)證候評(píng)分。阮益亨[34]使用加味黃連溫膽湯治療112例痰熱內(nèi)擾證失眠患者，對(duì)照組使用舒樂安定，治療組總有效率為91.96%，對(duì)照組的總有效率為77.08%，兩組療效有顯著差異，且治療組不良反應(yīng)小。過偉峰教授[29]善用清熱化痰法治療痰熱型失眠，認(rèn)為痰、熱需有側(cè)重，痰重?zé)彷p的使用溫膽湯加減，痰熱并重使用黃連溫膽湯加減治療，火熱之象重的使用礞石滾痰丸合黃連溫膽湯加減。

臨床上用于痰熱證型失眠除溫膽湯類方外，還有柴胡加龍骨牡蠣湯以及一些清熱化痰的自擬方。王嘉麟[35]采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減方治療51例痰熱內(nèi)擾證失眠，對(duì)照組使用唑吡坦，干預(yù)2周，治療組的總有效率90.20%，對(duì)照組總有效率81.63%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。秦保鋒[36]使用柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯的柴棗湯加減治療痰熱內(nèi)擾證失眠，對(duì)照組使用艾司唑侖，治療組有效率86%，對(duì)照組60%，柴棗湯可顯著提高受試者的睡眠質(zhì)量。王行寬[37]教授自擬百合安神湯治療陰虛痰熱失眠，獲得較好的臨床療效。

6 結(jié)語與展望

自《內(nèi)經(jīng)》起就有從痰論治失眠的方劑，歷代醫(yī)家不斷將從痰論治失眠的思想補(bǔ)充完善，從痰濁擾心、痰熱擾心、陰虛痰擾論治失眠，創(chuàng)造出半夏秫米湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯等沿用至今的經(jīng)典方劑，強(qiáng)調(diào)從痰論治失眠應(yīng)以理氣祛痰為主，不可過用寒涼，重視培補(bǔ)氣血的治療要點(diǎn)。隨著時(shí)代的變遷，失眠的癥候譜也在發(fā)生改變，現(xiàn)代醫(yī)家多從痰熱擾心論治失眠，使用黃連溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等經(jīng)典方劑化裁取得了良好的臨床效果?？梢姡瑥奶嫡撝问呔哂兄匾呐R床意義。研究人員在分子生物學(xué)水平對(duì)從痰論治失眠方劑的作用機(jī)制進(jìn)一步深入探索和證實(shí)，但此類研究較少，且不夠系統(tǒng)，期待從痰論治失眠的作用機(jī)制進(jìn)一步深入研究，為中醫(yī)藥治療失眠提供高質(zhì)量依據(jù)。