姜同菲 胡俊霞 王桂玲 郭靜

基金項(xiàng)目： 國家自然科學(xué)基金(81774391)；北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(7212170)

作者單位： 100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[姜同菲(碩士研究生)]；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心[姜同菲(碩士研究生)、胡俊霞、王桂玲、郭靜]，針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(胡俊霞、王桂玲、郭靜)

作者簡介： 姜同菲(1996- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：針刺治療失眠的臨床研究。E-mail: jiangtongfei@126.com

通信作者： 郭靜(1970- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：針灸治療失眠、腦血管病的臨床及機(jī)制研究。E-mail: guojing_2002@163.com

失眠發(fā)病率已達(dá)10%[1]，患者在深受入睡困難、易醒、早醒困擾同時(shí)，多伴有日間功能損害[2]，即《內(nèi)經(jīng)》所述“晝不精，夜不瞑”的狀態(tài)。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”范疇，《千金要方·心臟脈論》云：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也?！辈幻碌牟C(jī)關(guān)鍵是五臟失調(diào)，且與心、肝、脾、腎關(guān)系最為密切。針灸可調(diào)節(jié)臟腑氣血，廣泛用于失眠的治療，但多用毫針，取其鎮(zhèn)靜、安神定志之功。而火針療法以溫?zé)?、通行、激發(fā)、振奮為特征，似與不寐的鎮(zhèn)靜安神治療思路相背。但隨著現(xiàn)代火針技術(shù)的拓廣，火針已被嘗試用于不寐的治療，其改善睡眠的優(yōu)勢已被逐漸關(guān)注[3-4]。本文基于五臟辨證，對火針調(diào)理改善睡眠的思路作一探析。

1 五臟失和均可不寐

元神分屬于五臟而形成五神，五臟皆主神志，五臟氣血調(diào)和則神安，氣血陰陽偏頗均可影響五神，神不安于舍則不寐。

1.1 心神受擾而不寐

《景岳全書》云：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！?心主血脈，若心血不足則無以濡養(yǎng)心神，心神總領(lǐng)魂魄志意，故失眠首先責(zé)之于心，正如《醫(yī)門法律·先哲格言》云：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅志意?！?/p>

又心為君火，若心陽不足，溫煦減弱，神明不明，則日間精力不足，夜晚易驚醒。心陰不足，虛火上炎擾動心神，神明不靜，則煩躁不安，入睡困難?，F(xiàn)代社會生活帶來更多精神壓力，勞心傷神，故心血暗耗、心陽不足已成為不寐的常見病機(jī)[5-6]。

1.2 脾居中央，轉(zhuǎn)輸失職而不寐

脾居于五臟之中央，有斡旋上下、轉(zhuǎn)樞臟腑氣機(jī)的作用[7]。若脾之轉(zhuǎn)輸失職，則會影響心腎相交、肝升肺降，五臟失和而影響睡眠。脾在志為意，若思慮過多，暗耗心血，心脾兩虛，表現(xiàn)為睡前思慮紛紜，喜憶往事，入睡困難，日間精神不濟(jì)，易于疲乏。若脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁壅遏，則會有寐而不實(shí)、多夢、難以獲得恢復(fù)性睡眠、日間昏沉等表現(xiàn)[8]。

1.3 腎之陰陽失調(diào)而不寐

腎陽為人體元陽之根本，內(nèi)藏相火，與心之君火相呼應(yīng)。君相安位，可封藏、潛納精神，則睡眠正常。若腎陽虛弱，閉藏之力不足，精神浮越于外，日間煩躁不安，夜間眠淺多夢[9]?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸罢骊幗?jīng)血不足，陰陽不交，而神有不安其室爾?！?腎陰精不足，陽氣失納，從而陽不入陰，神不安舍。腎陰虧于下不能上救心火，心火亢盛于上不能下溫腎水，陽不入陰，發(fā)為不寐。

1.4 肝氣怫郁而不寐

《王孟英醫(yī)案》曰：“肝主一身之氣，七情之病必由肝起?！备蜗矖l達(dá)而惡抑郁，情志過極則致肝氣怫郁化火，或肝陰不足，虛火上炎，陽浮于外，肝魂不能收斂，出現(xiàn)入睡困難、噩夢紛紜、壓抑沮喪等情志不暢表現(xiàn)[10]。肝藏之血為神魂所依附的根基，肝氣郁則血運(yùn)不暢，則神魂無所依，肝不藏血是失眠發(fā)生的重要因素[11]，尤其是圍絕經(jīng)期女性失眠最為常見的病機(jī)之一[12]。

1.5 肺氣壅滯致不寐

《素問·病能論篇》云：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥?！狈螝廑諟煌?，宣發(fā)肅降異常，咳嗽或喘憋而影響睡眠。同時(shí)衛(wèi)氣依賴肺的宣發(fā)，肺若受邪，衛(wèi)氣運(yùn)行必受阻，營衛(wèi)運(yùn)行失和，氣血運(yùn)行失常，而致不寐[13]。

因此，五臟氣血陰陽失和可致五神不安而不寐。

2 火針調(diào)補(bǔ)兼施，可通調(diào)五臟氣血

明代龔居中的《紅爐點(diǎn)雪》云：“火有拔山之力，生發(fā)之機(jī)，凡病虛實(shí)寒熱，輕重遠(yuǎn)近，無所不宜?！被疳樉哂酗@著的激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)和五臟氣血之功。

2.1 溫補(bǔ)熱益，補(bǔ)而不滯

《針灸聚英》云：“針假火力，無邪則溫補(bǔ)?；鸩惶撊?，以壯人為法也?！被疳槍o形之熱賦于有形之針，其溫補(bǔ)之力通過穴位滲達(dá)于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，激發(fā)正氣，溫養(yǎng)臟腑，使虛證得補(bǔ)，寒證得消，使機(jī)體重回陰平陽秘狀態(tài)[14]，其兼具針刺和火熱刺激的特點(diǎn)，溫補(bǔ)熱益，又有通行之功，故溫中有通、補(bǔ)中有行，可調(diào)理五臟，而無純補(bǔ)無瀉、壅滯格拒的弊端。

氣血虧虛、心陽不振所致的心悸怔忡、胸悶氣短，脾陽氣虛所引起的胃痛、腹瀉、腹脹[15]，腎陽虧虛所引起的腰痛、遺精陽痿、四末不溫，肺氣虛寒所引起的過敏性鼻炎[16]、咳嗽、哮喘等都可應(yīng)用火針來溫臟散寒，補(bǔ)益氣血。

2.2 開郁散結(jié)，通暢五臟氣機(jī)

《景岳全書》云：“凡大結(jié)大滯，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也。”火針憑借其火力的發(fā)散與針刺的通經(jīng)絡(luò)作用，可行氣活血，消結(jié)散郁，通暢五臟氣機(jī)。人體氣血喜溫而惡寒，溫通之法可增強(qiáng)氣血循行，使瘀滯消散，火針不僅廣泛用于凍結(jié)肩[17]、膝骨關(guān)節(jié)炎[18]等肢體經(jīng)絡(luò)疾病，對于五臟疾患也可起到顯著療效，如氣血瘀阻所引起的胸悶胸痛、唇甲青紫，肝郁氣滯所引起的脅痛腹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)[19]，肺氣壅滯所致胸中膨滿、咳嗽哮喘[20]等，均可用火針以行氣開郁，活血散結(jié)。

火針補(bǔ)瀉兼施，可削弱太過，補(bǔ)充不及，通行交互，如用于調(diào)節(jié)陰陽失衡所致上熱下寒，可引熱下行交通既濟(jì)；各臟因虛而致氣滯血瘀、痰濁水飲等虛實(shí)夾雜證，可標(biāo)本兼治，祛邪補(bǔ)虛。

3 火針調(diào)理五臟以治療失眠

3.1 溫養(yǎng)心血，調(diào)補(bǔ)脾氣

體弱久病之人脾胃多虛，氣血化生乏源，營衛(wèi)之氣亦虛，夜間衛(wèi)氣不得入于陰，出現(xiàn)入睡困難、眠淺易醒，晝?nèi)招l(wèi)行于陽時(shí)動力不足，則出現(xiàn)疲乏、倦怠、精神不振。

火針點(diǎn)刺心俞、脾俞，可引火熱溫補(bǔ)之力通過穴位滲達(dá)于臟腑經(jīng)絡(luò)，激發(fā)正氣，溫脾暖胃，中焦氣機(jī)得以振奮，脾胃升降相因納運(yùn)正常，則氣血化生充足，心神得養(yǎng)，夜能安寐。正如《紅爐點(diǎn)雪》云：“虛證得火而壯者，猶如火破冰而氣升，有溫補(bǔ)熱益之義也?！庇醒芯匡@示，火針治療心脾兩虛型失眠，與常規(guī)針刺相比可明顯改善睡眠質(zhì)量，提高總體有效率[21]。

3.2 補(bǔ)腎暖陽，溫養(yǎng)心神

腎陽內(nèi)衰，心神失煦，亦發(fā)為不寐?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈诽岢鲫枤鈱窈湾幻碌闹匾??；颊叱３１憩F(xiàn)為日間心神不寧、神疲蜷臥，夜晚入睡困難、眠淺易醒，伴有腰膝酸軟，四末不溫，夜尿清長等表現(xiàn)，此皆為腎陽不能溫煦，心神失養(yǎng)表現(xiàn)。

火針點(diǎn)刺腎俞、命門，可補(bǔ)腎暖陽，溫養(yǎng)心神?；疳樠附莸臏?zé)岽碳た杉ぐl(fā)機(jī)體陽氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血循行，因此火針不但助眠，還可提高日間精力，減輕疲憊、乏力等不適癥狀，達(dá)到晝精夜寐的效果。正如近代醫(yī)家章次公治療失眠加入桂、附等一類溫陽藥[22]，以溫腎陽、養(yǎng)心氣、潛精神，火針也同樣有異曲同工之妙。

3.3 養(yǎng)心溫膽，安神定志

《中藏經(jīng)》云：“膽虛(寒)則恐畏，頭眩不能獨(dú)臥” “心虛則畏人，目暝欲眠，精神不倚，魂魄妄亂”。心主神志，膽主決斷，若患者體質(zhì)素虛，心膽不足，或因暴受驚恐，長期精神緊張，耗傷心膽之氣所致，表現(xiàn)為眠淺，易驚醒，多夢魘，神志不安，惕惕易驚，心慌氣短等。

火針點(diǎn)刺心俞、膽俞，可溫膽?zhàn)B心，安神定志，鼓舞臟腑功能活動，振奮經(jīng)絡(luò)氣血，以補(bǔ)心氣、溫膽陽，使心膽相安，神志安定則能有安然睡眠。已有麥粒灸心俞膽俞治療心膽氣虛型失眠的報(bào)道[23]，其療效顯著，火針與麥粒灸均有熱力滲透的優(yōu)勢，可予以參考。

3.4 引火歸元，補(bǔ)而不滯

近代醫(yī)家陳良夫認(rèn)為：“心主一身之火，腎主一身之水。心與腎為對待之臟，心火欲其下降，腎水欲其上升，心腎相交，斯能安寐如常矣?！盵24]肝腎陰虛，不能上救心火；心火亢盛，不能下溫腎水，心腎不能交通既濟(jì)，上熱下寒，譬猶飛龍不能潛入海底，陽不入陰，而發(fā)為不寐?；颊叱３１憩F(xiàn)為入睡困難、心煩躁擾、潮熱汗出、腰膝酸冷等表現(xiàn)。

火針點(diǎn)刺厥陰俞、心俞、腎俞、命門，可引火歸元，補(bǔ)而不滯，疏通郁滯的氣機(jī)，氣散則心火得消；并且溫?zé)岽碳づc心火同氣相求，以熱引熱，促熱外散的同時(shí)還可將熱引至命門，補(bǔ)充命門之火?；疳橖c(diǎn)刺腎俞、命門穴可溫補(bǔ)腎陽以助腎水上交于心，以救心火，火氣下降，交通既濟(jì)，陰陽平衡。此火針之效恰如交泰丸，火針點(diǎn)刺心俞似黃連可清心火以滋腎陰，點(diǎn)刺腎俞則似肉桂補(bǔ)腎暖水臟，二者相輔以助水火既濟(jì)，陰平陽秘，以改善睡眠。已有臨床研究顯示，采用火針治療心腎不交型失眠，較普通針刺組可明顯改善睡眠質(zhì)量，減輕抑郁[25]。

3.5 疏肝解郁，安神助眠

情志失調(diào)引起肝失疏泄，氣機(jī)壅遏不暢，內(nèi)擾神魂而發(fā)為不寐。多見于成年女性，表現(xiàn)為思慮過度、心情抑郁、思維反復(fù)、入睡困難、多惡夢。

火針點(diǎn)刺肝俞、膈俞，可疏肝解郁、安神助眠?；疳樈柚錅?zé)岷蛷?qiáng)刺激性促進(jìn)氣血流通，配合肝俞、膈俞共奏疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)情志、調(diào)和氣血之功。研究表明，火針治療產(chǎn)后抑郁癥可明顯降緩解抑郁焦慮情緒[26]。

3 “溫通法”與“調(diào)神法”的靈活運(yùn)用

賀普仁教授[27]認(rèn)為：“火針無論病情寒熱虛實(shí)、病灶輕重遠(yuǎn)近，無所不宜?；疳槻粋?，以壯人為法?！惫パa(bǔ)兼施，可補(bǔ)虛羸、通經(jīng)絡(luò)、散郁結(jié)，調(diào)理五臟氣血陰陽，可類似中藥而辨證調(diào)理五臟?；疳樦委煵幻峦?、調(diào)、補(bǔ)兼顧，充分體現(xiàn)了賀普仁教授靈活運(yùn)用火針的思路。周德安教授重視治病先治神的思想，特別是情緒、精神、思維活動異常者尤其重視從調(diào)神出發(fā)，安神定志，精于治療失眠及情緒疾患?；疳樥{(diào)五臟治療不寐，與五臟調(diào)神理論密切結(jié)合，是周德安教授治病先治神思想的充分體現(xiàn)[28]。

臨床應(yīng)用中對于虛性不寐，應(yīng)當(dāng)注意控制火針的刺激量和使用頻率，輕點(diǎn)穴位，頻率不宜過多；對于氣滯、血瘀等實(shí)證明顯的不寐，可加大刺激量和刺激頻率以消散郁滯，引熱外瀉為要。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，50歲。主因眠差3年，加重半月來診?；颊咝误w消瘦，面色萎黃，平素操勞較多，3年前逐漸出現(xiàn)眠淺易醒、醒后難以復(fù)睡、早醒、多夢等癥狀，自行間斷睡前服用艾司唑侖1 mg輔助睡眠。半月前因疲勞后出現(xiàn)癥狀加重，自述每夜似睡非睡，每日睡眠時(shí)間4小時(shí)左右，日間精神困倦、面色萎黃、乏力，時(shí)有頭暈、心悸，納差，二便尚可。舌淡苔白略膩，脈細(xì)。治療選取心俞、脾俞、膈俞、足三里使用火針點(diǎn)刺，每周2次；配合毫針刺百會、神庭、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、中脘，每周3次。

治療2周后，自訴睡眠質(zhì)量提高，眠中覺醒減少，夢少，日間精力較前充沛。繼續(xù)針刺治療4周后，食欲改善，面色較前紅潤，睡眠較前深沉，已停服艾司唑侖。針刺治療2月后，每晚可睡6～7小時(shí)，日間精力充沛。

按 患者以眠差來診，面色萎黃、頭暈心悸、納差，且日常勞累較多，觀其癥狀體征，屬于心脾氣血兩虛證。脾氣虧虛氣血化生乏源，營血虛滯，無以養(yǎng)心，神無所養(yǎng)，故夜間入睡困難、眠淺易醒，日間疲憊乏力。因其虛象為著，故選擇火針溫通法以激發(fā)正氣、補(bǔ)益氣血，治療取心俞、脾俞、膈俞、足三里健脾養(yǎng)心，配合毫針刺百會、神庭、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴，共奏養(yǎng)心安神，健脾和胃之功。