張柔曼 葛琳 張華東

作者單位： 100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科

作者簡介： 張柔曼(1987- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病。E-mail:zhangrouman@126.com

通信作者： 張華東(1966- )，本科，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病。E-mail:zhanghuadong111888@163.com

《金匱要略》首先提出了“風(fēng)濕”的病名，現(xiàn)代風(fēng)濕病亦是沿用中醫(yī)“風(fēng)濕”病名譯成。風(fēng)濕病是以侵犯關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關(guān)軟組織或結(jié)締組織為主的一類疾病，屬于中醫(yī)“痹證”“痹病”“風(fēng)濕病”范疇。濕熱痹是風(fēng)濕病之濕熱病證，很多風(fēng)濕免疫疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、白塞病等常見濕熱痹阻之證。

分消走泄法是溫病學(xué)的特色治法，在溫病治療中至關(guān)重要，由清代醫(yī)家葉天士所開創(chuàng)。他提出“分消上下之勢,隨證變法”的學(xué)術(shù)理論，對后世有很大影響，在不同學(xué)科應(yīng)用中均有療效[1-3]。

《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄秲?nèi)經(jīng)》中對風(fēng)寒濕痹多有論述，但對濕熱痹的論述較少。隨著對風(fēng)濕病認(rèn)識和研究的不斷深入，多種風(fēng)濕病在疾病活動(dòng)期都被發(fā)現(xiàn)有濕熱表現(xiàn)，使?jié)駸岜允艿礁嚓P(guān)注。分消走泄法，因勢而定，療效確切，筆者將本法引用到風(fēng)濕病之濕熱痹治療中，三焦分治或合治。鑒于分消走泄法治療風(fēng)濕病的相關(guān)報(bào)導(dǎo)較少，現(xiàn)將運(yùn)用分消走泄法治療風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)分享介紹如下。

1 濕熱痹阻是風(fēng)濕病的常見證候

《內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)“風(fēng)寒濕”致痹，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上繼承發(fā)揚(yáng)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒濕邪的確可以誘發(fā)或加重病情，但濕熱也在痹病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用。

濕熱痹是濕熱致病，或由素體陽氣偏盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱，或外受風(fēng)濕之邪入里化熱，或?yàn)轱L(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，蘊(yùn)而化熱，或濕熱之邪直中入里，均可使?jié)駸峤蛔?，氣血瘀滯?jīng)脈關(guān)節(jié)，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉紅腫灼痛，屈伸不利。熱為陽邪，故可見關(guān)節(jié)肌肉觸熱；濕性粘滯，故病程纏綿難愈[4]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“從來痹癥，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治。召恙之不同，由于暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱。”吳鞠通也曾說：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼。”這均是從溫病學(xué)角度對濕熱痹病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)的具體論述。

現(xiàn)代研究也表明，濕熱痹阻證在多種風(fēng)濕病中都屬于常見證候，而且濕熱痹阻常常伴隨著血沉明顯升高、高疾病活動(dòng)度等高炎癥狀態(tài)[5]。一項(xiàng)來自全國18家研究中心的橫斷面調(diào)查顯示，濕熱痹在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)中所占比例最高，而且濕熱痹阻型的RA者多處于疾病活動(dòng)期，關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)量多，往往病程短、病情重[6-7]；此外濕熱蘊(yùn)結(jié)證在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)證候亦是占比最高[8]。無獨(dú)有偶，在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎患者中濕熱內(nèi)蘊(yùn)也屬于其常見的中醫(yī)證候[9]。此外，患者病程日久也更易內(nèi)生濕熱?！皾窬蹮嵴簦N(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩痛”，這也指出熱毒邪是形成骨痹的重要原因。也有學(xué)者總結(jié)了活動(dòng)性RA的中醫(yī)發(fā)病特點(diǎn)，同時(shí)詳細(xì)分析了RA所致的骨侵蝕的核心病機(jī)是濕熱瘀血夾雜[10]。

現(xiàn)代人由于起居環(huán)境、溫室氣候及飲食熱量等改變，致體盛陽化，外感邪氣，易入里化熱。“在陽旺之軀，胃濕恒多……然其化熱則一”，積濕可以生熱，飲食肥甘厚味、酒肉炙煿，亦可生濕助熱。另一方面，正如顧松園所言“邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊帷保L(fēng)濕病為慢性疾病，濕邪纏綿，邪郁病久，流注四肢關(guān)節(jié)發(fā)為濕熱。

對于風(fēng)濕病的治療也逐漸開始從“辛溫”向“辛涼”轉(zhuǎn)變[11]。國醫(yī)大師路志正[12]強(qiáng)調(diào)，“持中央，怡情志”來治療風(fēng)濕痹病，脾胃調(diào)和，肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，濕邪得除，痹病則愈。姜泉教授[13]認(rèn)為，“濕、熱、瘀”病機(jī)理論囊括了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的始終，也高度歸納了其病理特點(diǎn)，尤其是在疾病活動(dòng)期濕熱表現(xiàn)更為明顯，治療當(dāng)清熱利濕以緩急，祛瘀生新以固本，同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，常用清熱活血方、四妙丸之方，藥物多選金銀花、萆薢、土茯苓、忍冬藤、虎杖、薏苡仁、丹參等藥物。王素芝教授[14]善用苦辛通痹之劑宣痹湯治療濕熱痹，苦辛淡滲相配，以苦辛為主，輔以淡滲，利濕與清熱并重，兼以通絡(luò)止痛。

濕邪其性粘膩，濕與熱相合，治療上更加棘手，有時(shí)單純使用清熱利濕之法難以將濕熱盡除，而分消走泄法可以因勢利導(dǎo)、事半功倍將濕熱之邪祛除。

2 應(yīng)用分消走泄法治療濕熱痹的理論依據(jù)

分消走泄法是指宣展氣機(jī)，泄化痰熱，使留于三焦之濕熱、痰濁從表里分消的一種治法，是治療濕熱證的基本法則?！稖?zé)嵴摗分刑岬健霸僬摎獠?，有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄”，開創(chuàng)了用分消走泄法治療三焦?jié)駸嶙C之先河。

分消走泄被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕病之濕熱證，有其理論依據(jù)。首先是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“因勢利導(dǎo)”作為理論基礎(chǔ)。兵法中有“善戰(zhàn)者，因其勢而利導(dǎo)之”，這也符合中國傳統(tǒng)哲學(xué)思想?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)……其在皮者，汗而發(fā)之”，這正是根據(jù)邪氣的部位，采用不同的方法，使邪氣迅速消散，避免病邪深入的治法。這種因勢利導(dǎo)正是分消的真諦，往往是四兩撥千斤，在臨床上有確切的療效。濕熱為病常布散全身, 故須多種治法配合運(yùn)用, 使邪從上下內(nèi)外分部消散以加快邪氣外達(dá)速度。第二，分消走泄所強(qiáng)調(diào)的另一方面——走瀉，就是運(yùn)動(dòng)氣機(jī)而祛邪。濕最易阻氣，氣能化濕，正所謂“氣化則濕亦化”，選用走泄之品，目的正是使氣機(jī)流通，濕熱兩分，則病邪亦除，濕易化、熱易透。最后，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，抓住要點(diǎn)，把三焦道路疏通，才能更有利于氣和水液運(yùn)行通暢。

薛生白在《論濕熱有三焦可辨》中有“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”的論述。濕邪本身就有重濁、黏滯、難解的特點(diǎn)，加之三焦作為六腑之一，具有運(yùn)行水濕的作用，就使“濕熱之邪更易三焦彌漫”。在風(fēng)濕病的臨床中，病程日久，濕熱為患，病人往往存在上中同病、中下并見、三焦彌漫的特點(diǎn)，而且常常難以祛邪，患者病情纏綿難愈，治療很是棘手?！巴角鍩釀t濕不退，徒祛濕則熱愈熾”“濕為陰邪，其性粘膩，熱為陽邪，性喜熏蒸，濕熱相合，難解難分。治濕當(dāng)用溫，治熱當(dāng)用涼，但用溫則助熱，用涼則遏濕”。開上焦，宣肺氣，使邪從上出；暢中焦，行脾氣，使燥濕于中；利下焦，淡滲利尿，導(dǎo)邪下達(dá)。諸藥合用，三焦并治，分消走泄，宣通氣機(jī)，使?jié)駸嶂皬纳现邢氯糠謩e消除。

3 分消走泄治療濕熱痹的具體應(yīng)用

在《溫?zé)嵴摗分?，葉天士認(rèn)為分消走泄法最適合邪留三焦。濕熱致痹，阻于氣機(jī)，礙于經(jīng)脈氣血，濕熱郁滯，有蒙上流下的特征，故多易彌漫三焦，易波及臟腑，主要病位在三焦及肺、脾、腎三臟，分消走泄法最擅其功，具體的治療原則就是開上、暢中、滲下和利三焦。

臨床主要針對三焦?jié)駸岬娘L(fēng)濕病患者使用溫病學(xué)之分消走泄法?；颊呱现邢氯沟陌Y狀有輕有重，應(yīng)根據(jù)病位側(cè)重，用藥靈活變通、有所側(cè)重。

3.1 提壺揭蓋，開上焦?jié)駸?/h3>

病位偏于上焦者，治療側(cè)重“開上焦”。王肯堂在《雜病證治準(zhǔn)繩·傷濕》中云濕邪“淫溢上下內(nèi)外，無處不到。在上則嘔吐、頭重胸滿”。臨床中，不少風(fēng)濕免疫病會(huì)繼發(fā)肺臟和心臟等病變，如RA、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血管炎等疾病常見有繼發(fā)的肺間質(zhì)病變和心血管及心肌損害。僅以RA為例，約有4%～68%的RA患者合并類風(fēng)濕相關(guān)性肺間質(zhì)病變，為RA的嚴(yán)重并發(fā)癥，是RA患者第二大死亡原因[15-16]。治療免疫相關(guān)的肺病變，多從五臟痹之肺痹、心痹論治?！耙鶜獯?，痹聚在肺”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噎干善噫，厥氣上則恐”。濕熱壅滯心肺上焦，上焦不利，肺失宣肅，心脈不通，臨證可見發(fā)熱、咳嗽、咯白黃痰、咳聲重著、胸悶氣短等上焦?jié)駸岚Y狀。這類患者本就肺氣虧虛，肺衛(wèi)不固，腠理疏松，濕郁肌表，熱為濕遏，邪犯上焦，清陽被困，內(nèi)阻氣機(jī)。另外，濕為熱灼，“人身熱郁于內(nèi)，氣血凝滯，蒸其津液，結(jié)而為痰”(《醫(yī)門法律》)，凝滯為痰濁，熱痹日久，“痹久必有瘀血”(《類證治裁·痹證》)，痰濁、瘀血攻于臟腑，變證百出。

上焦?jié)駸岬闹委熽P(guān)鍵在肺。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，肺為上水之源。肺主通調(diào)水道，影響全身體液運(yùn)行。肺氣不利，易使?jié)駶醿?nèi)生，郁而化熱，濕熱內(nèi)阻于上焦，病位在上者宜輕化。正所謂“上焦如霧，霧不散而聚水”“治上焦如羽，非輕不舉”。臨證中常常選用辛溫宣透、芳香化濕之品，取其辛溫芳香、輕揚(yáng)宣透之意，方用藿樸夏苓湯、三仁湯等，藥用藿香、佩蘭、蘇葉、蘇梗、白芷、香薷、陳皮之屬。另一方面，清上焦?jié)駸嵋貏e重視宣肺氣，“諸氣者皆屬于肺”(《素問·五臟生成論篇》)?！胺沃饕簧碇畾猓瑲饣瘎t濕亦化”，宣發(fā)肺氣可以透解濕邪、升脾降胃、內(nèi)化水濕、升騰腎氣、導(dǎo)邪外解，常用杏仁、桔梗、枇杷葉等品。

3.2 辛開苦降，暢中焦?jié)駸?/h3>

中焦如樞，樞不利則為留飲。濕熱之邪的病變中心部位在脾胃，故濕熱為病，最易阻于中焦，脾濕與胃熱并重，多呈濕熱困阻中焦。在臨證常常見到，由于飲食不節(jié)、多食膏粱厚味后誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者。病程日久、處于疾病活動(dòng)期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌炎及皮肌炎的患者，均表現(xiàn)為“外有關(guān)節(jié)腫痛觸熱，內(nèi)有濕熱阻于中焦”。多是由于陽旺之軀，酒肉炙煿，生濕助熱；或因病久纏綿，病邪不解，邪勢漸重，濕熱蘊(yùn)蒸，阻滯中焦氣機(jī)，阻遏脾胃之表，可見四肢、肌肉病變，關(guān)節(jié)、肌肉局部觸熱明顯、局部色紅，同時(shí)可見口渴或苦，口中異味，乏力，手足心熱，胃脘脹滿不適，納差惡心，身熱汗出，舌苔黃膩或白膩等。

治中焦如衡，非平不安。濕熱阻在中者宜燥，辛開苦降，燥化水濕，常用辛苦或芳香之類，方用蒿芩清膽湯或達(dá)原飲等加減，常用藥物半夏、厚樸、砂仁、菖蒲、厚樸花、代代花之屬。當(dāng)注意健脾運(yùn)脾，脾主運(yùn)化，濕邪最易困脾，風(fēng)濕病中多濕盛困脾的癥狀，常加用茯苓、白術(shù)、薏苡仁，既能祛濕，又可健脾。但臨癥中，濕與熱其勢有異，有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重，臨證當(dāng)明辨，在藥物選擇上講究辛溫、苦溫、苦寒三類藥物的搭配使用。

除此之外，在臨證使用分消走泄時(shí)，要特別重視中焦的樞紐作用，用藥左右斡旋。中焦者，在胃中脘，不上不下。中焦作為三焦之樞紐，脾升胃降，左右斡旋?！捌⑽妇又?，中氣輪轉(zhuǎn)，連通上下，為升降之樞紐。”升其清陽，降其濁陰，升降有序，才能保證人體的動(dòng)態(tài)平衡，使生命活動(dòng)有序進(jìn)行。中焦氣機(jī)運(yùn)行正常，脾胃納運(yùn)功能正常，能暢達(dá)三焦氣機(jī)，也能使彌漫三焦之邪更順暢地排出。否則，“損傷脾，真氣下溜，或下泄而久不能升，百病皆起，或久升不降亦病焉”。遣方用藥時(shí)，掌握脾胃特性，調(diào)理脾升胃降。不僅僅是健脾升清以運(yùn)化水濕，也要重視降胃氣以助濕濁外排。正所謂升清降濁并用，常用柴胡、升麻、吳茱萸、半夏、枳殼、木香、蒼術(shù)、陳皮、砂仁、豆蔻、旋覆花、代赭石等中藥。

3.3 升清降濁，滲下焦?jié)駸?/h3>

下焦?jié)駸峥捎芍薪節(jié)駸岵唤庀聜骰驖駸嶂爸敝邢陆?，引起下焦水液代謝障礙。不少現(xiàn)代著名中醫(yī)腎病專家認(rèn)為濕熱是貫穿腎病發(fā)展全過程的主要病機(jī)[17]。三焦氣化不利，清者不升，濁者不降，水濕內(nèi)聚，久則醞釀為濕熱之患。風(fēng)濕免疫病中RA、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病可見腎臟損害、大量蛋白尿等合并癥，由于病程日久或病情來勢兇猛、危重兇險(xiǎn)，以致下焦分清泌濁失司，可見下焦?jié)駸嶂螅霈F(xiàn)小便短赤、渾濁、澀痛、婦人帶下黃白腥臭、大便腥臭稀溏或便秘等下焦?jié)駸嶂蟆?/p>

下焦如瀆，瀆不利則腫滿。治下焦如權(quán)，非重不沉。濁在下者，通利膀胱、淡滲通絡(luò)，常以二妙散、葛根芩連湯等方劑加味使用，宜用澤瀉、車前子、滑石、豬苓、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等藥物。因勢利導(dǎo)，通利小便，使得濕熱之邪從小便而解。有時(shí)還要注意酌情溫腎，腎為水臟，水液從三焦下行而歸于腎，經(jīng)腎的氣化作用分為清濁兩部分。清者再通過三焦上升，歸于肺而布散于周身；濁者變成尿液，下輸膀胱，從尿道排出體外，如此循環(huán)往復(fù)，以維持人體水液代謝的平衡。適當(dāng)時(shí)候也要注意以肉桂、附子溫腎陽，助水液氣化。

3.4 分消走泄，利三焦?jié)駸?/h3>

病位彌漫三焦者，治療則三焦貫通。王肯堂在《雜病證治準(zhǔn)繩·痰飲》中云：“濕熱之邪，停積日久，如溝渠壅遏淹久，則倒流逆上，瘀濁臭穢，無所不有?！睙嵝耙字炉彴b，還喜侵犯人體血分，可聚于局部，腐蝕血肉而發(fā)為瘡瘍癰腫。而濕邪有穢濁之性，二者共犯，熱盛則腫，毒勝則爛，濕熱之邪可攻于諸竅，熏蒸口舌致口腔潰瘍，濕熱下注，浸淫于外陰可致外陰潰瘍。風(fēng)濕科常見病白塞病常常會(huì)出現(xiàn)濕熱彌漫三焦的癥狀。“蝕是蝕爛之意，濕熱郁蒸所致，非蟲食喉及肛之謂也?！睗駸嵛g于上，可見口腔潰瘍、眼炎、腦血管病變等病變；濕熱蝕于中，可見腹脹等消化系統(tǒng)不適癥狀及消化道潰瘍等病變；濕熱蝕于下，可見生殖器潰瘍、下肢血管損傷等病變?，F(xiàn)代流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，濕熱證型是白塞病中常見中醫(yī)證型[18-19]。在治療上，往往是開上、暢中、滲下和利三焦并用，使?jié)駸嶂胺侄?，因勢利?dǎo)，促邪外出，清利三焦。

3.5 配伍行氣，助清熱利濕

臨證處方時(shí)，常常少佐厚樸、枳實(shí)、蘇梗、藿香梗、郁金、柴胡、木香等理氣行滯之品，藥量不大、藥味不多、但配伍巧妙、療效顯著。濕邪粘滯，濕濁不解，最易影響氣行，阻滯三焦氣機(jī)，氣機(jī)不利，又加劇濕濁變生，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。理氣藥猶如分消走泄之推手，調(diào)整身體氣機(jī)的運(yùn)行，事半功倍，使氣行則濕行。祛濕與暢氣并用，彌漫三焦的濕熱之邪才更易祛除。正所謂治濕還須重佐理氣，氣暢濕易散。

在行氣藥物選擇時(shí)，無論濕邪所阻何處，總不離理中焦之氣。脾喜燥惡濕，《證類本草·卷十》有載“脾惡濕，濕則濡而困，困則不能制水”，濕熱之邪最易傷及脾土，在臨證選擇行氣藥物往往特別注意行運(yùn)脾氣，氣機(jī)升降復(fù)常，則濕可行化。

4 風(fēng)濕病之濕熱證使用分消走泄法的禁忌癥

在風(fēng)濕病臨床中，分消走泄法廣泛應(yīng)用于三焦?jié)駸岬幕颊撸泻芎玫呐R床療效，但分消走泄法在風(fēng)濕病治療也有一些情況需慎用。

第一，化燥傷陰時(shí)慎用。有些濕熱痹如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，病程日久會(huì)出現(xiàn)化燥傷陰的情況，如見口干、眼干、鼻干、少苔或舌有裂紋，不可再用或?yàn)E用分消走泄的溫燥之品，以防助紂為虐。第二，熱入營血時(shí)慎用。風(fēng)濕病如成人Still病、皮肌炎等疾病，病程中可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、皮疹色鮮紅等熱入營血之征象，分消走泄法所使用藥物的藥性多燥,要謹(jǐn)慎使用，避免太過傷陰。第三，體質(zhì)虛弱、氣虛明顯者慎用。分消走泄法所使用的藥物，多數(shù)藥性偏辛偏竄，還是比較適合實(shí)證的患者，特別是在理氣藥使用時(shí)，理氣易耗氣，一般用于氣郁之實(shí)證。風(fēng)濕病多為慢性病，有些疾病好發(fā)于中老年，患者體質(zhì)本就不盛，加之久病耗傷，在臨床面對體質(zhì)虛弱、氣虛明顯的患者時(shí)，還需謹(jǐn)慎使用。

5 思考和體會(huì)

濕熱相合，氣血津液運(yùn)行受阻，痹阻關(guān)節(jié)筋脈，可見關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵，日久濕熱蝕骨可見關(guān)節(jié)畸形、致殘，還可以使臟腑氣機(jī)失調(diào)、濕熱之邪內(nèi)舍而形成臟痹，治療當(dāng)將濕熱之邪盡除，才可改善病情，降低疾病活動(dòng)度，減少病情復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。但“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫……濕熱兩合，其病重而速”“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治療濕熱致痹最宜選用分消走泄之法。在臨證中，根據(jù)濕熱邪氣的盛衰和病位，因勢利導(dǎo)，開上、暢中、滲下和利三焦分用或三法合用，辨證論治，遣藥組方。三焦雖有上中下之分，由此及彼，亦為一個(gè)整體，治療以暢、通為宜。