趙 鳳，雍亞云，叢媛媛，胡洪源，李偉偉*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI）是導(dǎo)致小兒就診與住院的常見原因之一，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，其臨床發(fā)病率約為20%，且呈上升趨勢［1］。反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、易發(fā)生變證是本病的主要特征，長期患病甚至?xí)绊懶旱纳L發(fā)育及心理健康。

RRTI 是指1 年以內(nèi)上呼吸道感染及下呼吸道感染發(fā)生頻繁，超過了一定范圍的呼吸道感染，本病患兒簡稱為“復(fù)感兒”。古籍中無反復(fù)呼吸道感染的相關(guān)記載，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與“體虛感冒”“虛人感冒”相似。小兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病以虛證為主，病因主要有稟賦不足，體質(zhì)柔弱；喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃；調(diào)護(hù)失宜，不耐寒熱；正虛邪伏，遇感即發(fā)等四個方面［2］。以致肺、脾、腎三臟功能不全，正氣不足，衛(wèi)外不固，目前證型多見肺脾氣虛，營衛(wèi)失調(diào)，脾腎兩虛等。近年來各醫(yī)家發(fā)現(xiàn)“里實(shí)”也為RRTI 的一個重要原因［3-6］。本病辨證思路以八綱辨證及臟腑辨證為主，急性感染期以邪實(shí)為主，遷延期為正虛邪戀，恢復(fù)期以正虛為主。在治療上，急性感染期以祛邪為主，同時注意固護(hù)本虛；遷延期及恢復(fù)期重在補(bǔ)虛扶正，如采用健脾益氣、調(diào)和營衛(wèi)、溫腎健脾、養(yǎng)陰潤肺等治法。李偉偉教授從陽明里結(jié)證論治反復(fù)呼吸道感染，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下，以與同道分享。

1 從陽明里結(jié)證論治小兒反復(fù)呼吸道感染

1.1 病因病機(jī)

1.1.1 小兒體質(zhì)特點(diǎn) 肺、脾不足為小兒的生理特點(diǎn)，肺不足表現(xiàn)在肺氣嬌嫩，腠理不密，固表抗邪能力較弱，調(diào)護(hù)不當(dāng)易發(fā)生感冒、咳喘等疾??；脾主運(yùn)化，小兒常表現(xiàn)為腸胃運(yùn)化功能較成人弱，易饑易飽，飲食不適宜，即發(fā)生積滯疾病，進(jìn)一步增加脾胃負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致運(yùn)化失常［7］。在社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，物質(zhì)生活極大豐富，家長多強(qiáng)調(diào)高營養(yǎng)飲食，故小兒的飲食結(jié)構(gòu)較前發(fā)生了很大的變化。小兒為純陽之體，生長發(fā)育迅速，能量需求大，但小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，運(yùn)化功能尚不健全，且小兒神識未開，乳食不知自節(jié)，家長溺愛，縱容其多食肥甘厚味或偏食某味，水谷不能及時腐熟和運(yùn)化，阻滯于胃腸，即發(fā)生積滯疾病［8］。小兒為純陽之體，本就易生火生熱，且胃與大腸二腑絡(luò)屬于陽明，其多氣多血，陽氣較盛。若胃腸內(nèi)有過多的營養(yǎng)壅滯，腑氣不通，遇陽氣則化熱，形成胃腸積熱。腑病及臟，則影響脾與肺之功能，脾傷則運(yùn)化失職水濕內(nèi)停，濕與熱相互搏結(jié)，留戀于中焦，日久則化火。李偉偉教授認(rèn)為此為壯火，為病理之火，壯火食氣，耗損正氣，久致衛(wèi)表虛，若此火不能及時被清解，則形成中焦?jié)駸?、脾胃伏火、肺脾氣虛的里?shí)表虛的陽明里結(jié)證，如葉天士的《溫?zé)嵴摗吩疲骸霸僬撊共粡耐饨?，必致里結(jié)。里結(jié)于何？在陽明胃與腸也?！?/p>

1.1.2 壯火食氣，正氣受損 少火為生理之火，能生元?dú)?，而久服氣味厚重之藥食可助火滋長，本位生元?dú)庵倩疝D(zhuǎn)變?yōu)槭橙酥畾獾膲鸦?，生理之火成為病理之壯火?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣；少火生氣。”［9］正常情況下，氣與火可相互轉(zhuǎn)化，相輔相成，火可源源不斷溫育出正氣，使人體正氣充足；而病理情況下，火過盛可噬耗人體的元?dú)?，使人體正氣受損，衛(wèi)外不固。小兒食積于胃腸，化熱則損傷脾土，脾失健運(yùn)則生內(nèi)濕，濕與中焦胃腸之積熱相搏結(jié)，日久則化火，此火可視為病理之火，即為壯火。壯火食氣，在中耗損脾氣，使氣血生化無源，正氣不足，則致衛(wèi)表虛；火性炎上，上行則耗損肺氣，肺主表，司皮膚腠理，有衛(wèi)外之功，肺氣損則衛(wèi)表不固，邪有入路，故外邪易反復(fù)侵襲小兒機(jī)體，表現(xiàn)在呼吸道方面就是遷延不愈的反復(fù)呼吸道感染?？梢娡庠葱蚤L期飲食不慎與耗損人體正氣的“壯火”相應(yīng)，發(fā)揮“壯火食氣”“壯火散氣”致“壯火之氣衰”的作用。

1.1.3 積熱傷脾，運(yùn)化失職 胃納飲食，腐熟水谷，脾主升清，將營氣輸于周身，滋養(yǎng)肺衛(wèi)。胃為陽土，脾為陰土，二者同屬中焦，若其運(yùn)化之功能正常，則營衛(wèi)之氣充足，外邪無法侵襲人體。小兒脾常不足，運(yùn)化功能較弱，若攝入過盛的營養(yǎng)物質(zhì)，不能及時運(yùn)化則形成胃腸積熱，傷及中焦，運(yùn)化失職，致水濕內(nèi)停，濕性重濁黏膩，不易祛除，濕與胃腸積熱搏結(jié)于中焦，日久化火，損耗脾氣，影響其運(yùn)化、輸布水谷精微之功。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃運(yùn)化失調(diào)則正氣亦受損，正氣不足，令脾更虛，正氣不復(fù)，則衛(wèi)外不固，且脾為肺之母，脾虛則不能生肺金，故肺脾氣虛，衛(wèi)表失和，易反復(fù)被邪氣侵襲，正如《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！保?0］脾氣不足，則水液運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，易困阻清陽，阻滯氣機(jī)，濕遏衛(wèi)氣則邪易反復(fù)侵犯機(jī)體。中焦脾胃為運(yùn)化之樞紐，中焦不通，則影響上、下焦正常運(yùn)行。反復(fù)呼吸道感染陽明里結(jié)證患兒，因中焦有伏火、濕熱、積滯，則其運(yùn)化功能失常，不能正常輸布水谷精氣，亦不能正常輸送人體之糟粕，致使人體出納升降失和，其功能失和，在人體表現(xiàn)為納呆之癥候，正如《素問》云：“久咳不已，則上中下三焦俱滿，出納升降皆失其所和，故腹?jié)M不能食飲。”［11］若滯留于胃腸的食物被濕熱、伏火之氣長期熏灼，熱灼津液，會使糞便燥結(jié)且硬，致大便難下甚至不通，同時也會形成“臊腐之氣”，脾開竅于口，其氣上出于口則發(fā)為口臭。

1.1.4 積熱傷肺，衛(wèi)外不固 小兒肺常不足，肺與大腸相表里［12］，若胃腸積熱化火，火性上炎，上攻于肺，腑病及臟，肺亦受累，肺熱循經(jīng)上蒸于咽喉，則會出現(xiàn)咽部不適感，或咽干，或咽痛等；若火熱熏灼于口，則會出現(xiàn)口腔潰瘍、牙齦紅腫等表現(xiàn)。肺主皮毛，有衛(wèi)外之功，為身體的門戶，其喜潤惡燥，脾胃伏火上炎，邪熱侵?jǐn)_肺臟，致使肺臟宣發(fā)肅降功能失常，衛(wèi)出于上焦，故衛(wèi)外功能亦被削弱，衛(wèi)氣不足，易被外邪反復(fù)侵襲，臨床表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞流涕等。肺氣受損后，肺津失布，肺氣不降，陽明大腸則不能正常輸布水谷糟粕，亦可致大便不通。

綜上，此病的本因?yàn)樾菏撤e于陽明胃腸，日久化熱，腑病及臟，損傷脾肺，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，濕與胃腸積熱相互搏結(jié)困郁中焦，日久化火，壯火食氣，損傷正氣，衛(wèi)外不固所致。

1.2 陽明里結(jié)證RRTI 的臨床表現(xiàn) 近年來，臨床上里實(shí)表虛的陽明里結(jié)證RRTI 患兒越來越常見，其臨床多表現(xiàn)為：反復(fù)外感（咳嗽、鼻塞流涕），發(fā)熱，咽部不適感（咽干、咽痛），口腔潰瘍，牙齦紅腫，口臭，納呆，夜臥不安（磨牙、多動、夜話），小便黃，大便不通，舌紅，舌苔黃厚，指紋浮紅或深紅，脈滑。

1.3 治則方藥 臨床治療陽明里結(jié)證型的RRTI患兒以“祛邪扶正”為原則，治以發(fā)散脾胃伏火，清肺胃熱同時滋養(yǎng)肺胃，方選瀉黃散加減。瀉黃散［13］又名瀉脾散，始見于北宋“兒科之圣”錢乙的《小兒藥證直訣》，具有泄脾胃積熱、伏火之功效。原方由防風(fēng)四兩、甘草三兩、藿香葉七錢、山梔子仁一錢、石膏五錢組成，方中重用防風(fēng)為君，可散脾經(jīng)之伏火，升發(fā)脾陽；取“火郁發(fā)之”之意，使郁于中焦之邪可透發(fā)于外；輔以甘草甘緩和中，藿香葉為辛溫之品，辛散醒脾，既可散郁遏之熱，又可辟穢調(diào)中；佐以少量寒涼之山梔子仁、石膏清瀉脾胃之熱邪，諸藥合用，透發(fā)中兼有清瀉，使其既能瀉脾胃伏火而又無傷脾胃之礙。李偉偉教授認(rèn)為，臨床上熱象較重的小兒占比較大，需予較大量的石膏清瀉陽明實(shí)熱，但小兒臟器清靈，易虛易實(shí)，為防大量石膏傷中之弊，臨床上可加用山藥之品，固護(hù)中焦脾胃之氣；若患兒納差，可加用炒麥芽、生山楂、炒雞內(nèi)金等以運(yùn)中焦，后天之本得養(yǎng)，則上中二焦亦通，人體之正氣得復(fù)；若患兒大便秘結(jié)，則加用萊菔子以順氣通便，大便通，則陽明實(shí)證之源除。此方在辨證思路上為透發(fā)、清瀉陽明伏火、郁熱為主，輔以運(yùn)化中焦，使熱除則病愈，中焦運(yùn)則正氣復(fù)。

2 病案舉隅

患者，女，6 歲，2019 年 12 月 10 日初診，主訴為反復(fù)呼吸道感染4 年?；純簝蓺q以來經(jīng)常發(fā)熱，平均每月1～2次，伴咳嗽、咽痛咽癢、鼻塞流膿涕、口腔潰瘍等癥狀，予對癥治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)（具體治療不詳）。2 天前，患兒再次出現(xiàn)復(fù)感，表現(xiàn)為咽部不適感，口腔潰瘍，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽咳痰，口臭，納呆，寐不安穩(wěn)，二便尚可，舌稍紅，苔略黃，脈滑。查體：神清，精神可。咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，余查體未見明顯異常。中醫(yī)診斷：體虛感冒。辨證屬陽明里結(jié)證，治以清瀉陽明，兼顧脾胃。予加味瀉黃散治療，方藥組成：防風(fēng)8 g，石膏20 g，廣藿香6 g，黃連 2 g，山藥 15 g，淡竹葉6 g，炒雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g，梔子10 g，甘草6 g。10 劑，水煎服，每日 1 劑，分 2 次溫服。2019 年 12 月 20 日二診：患兒口腔潰瘍已去，無咽部不適感，口臭較前明顯減輕，胃納較前好轉(zhuǎn)，大便順暢，寐安穩(wěn)，舌淡紅，苔薄白，脈略細(xì)?；純含F(xiàn)為RRTI 恢復(fù)期，癥狀較前明顯改善，予我院院內(nèi)制劑壯兒散代茶飲固護(hù)脾胃之氣，內(nèi)以促進(jìn)運(yùn)化之功，外以固護(hù)衛(wèi)氣，提高免疫力。10 劑，水煎服，每日1 劑，分3～5 次溫服。后電話隨訪，患兒家屬訴患兒呼吸道感染的次數(shù)較前減少，囑其注意避四時邪氣，飲食適宜，隨診。

按：小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，此病案中小兒是因?yàn)槠剿叵彩沉闶?、肉食、甜食等厚味之品致食積于胃腸，損脾傷胃，生濕化熱化火，壯火食氣，使衛(wèi)表不固，故易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染等癥狀。中焦伏火循經(jīng)上攻于咽喉，則會出現(xiàn)咽部不適、咽紅等表現(xiàn)；外邪侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表不固，亦可出現(xiàn)咽部不適感等癥狀；中焦有伏火，上行擾動心神，則寐不安穩(wěn)；心氣通于舌，脾氣通于口，二者皆被火熱所擾，故會出現(xiàn)口腔潰瘍等癥狀。中焦脾胃有伏火郁于中焦，運(yùn)化功能失職，則表現(xiàn)為納呆。本病衛(wèi)表癥狀尚不明顯，需盡快清除中焦之郁火，以免壯火食氣，致衛(wèi)表更虛，使六淫邪氣易于侵襲，故予防風(fēng)發(fā)散伏火；本病患兒臨床表現(xiàn)為咽紅、咽部不適、口腔潰瘍，舌稍紅，苔略黃，脈滑，均顯示其熱像稍重，故予較大量石膏清瀉陽明，石膏為甘寒之品，清瀉陽明的同時還有滋養(yǎng)肺胃之功，小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，為防其傷中，故予山藥、甘草和中；因脾胃運(yùn)化失職，水濕留注，故予藿香開中焦調(diào)中，促使水濕運(yùn)化，濕去則邪不易留戀；患兒寐不安穩(wěn)，為中焦伏火擾動心神所致，予梔子、淡竹葉清熱除煩；脾不足為小兒的生理特點(diǎn)，現(xiàn)中焦有積滯，故予炒雞內(nèi)金、炒麥芽促進(jìn)消化，滯去則中焦得以運(yùn)化，諸藥合用，散實(shí)邪同時亦兼顧扶助正氣，使邪去而不傷正。二診患兒諸證皆除，但正氣尚未完全恢復(fù)，故予我院院內(nèi)制劑壯兒散扶助正氣固護(hù)脾胃，使正氣得復(fù)，患兒病則愈。

3 小 結(jié)

近年來隨著人們生活水平的不斷提高，物質(zhì)生活的豐富，育兒觀念的改變，加之小兒神識未開，乳食不知自節(jié)，過度進(jìn)食成為許多小孩的飲食習(xí)慣。小兒臟腑嬌嫩，肺、脾、腎常不足，脾胃運(yùn)化功能弱，過度的營養(yǎng)堆積在胃腸中不能被運(yùn)化，積而化熱，損脾生濕，濕熱搏結(jié)，不易除去，則形成陽明里結(jié)證，日久化火，腑病及臟，則“壯火”損傷肺脾之氣，肺脾氣虛、衛(wèi)外不固則邪易反復(fù)侵犯人體。治療上以治里實(shí)為主，以清散脾胃伏火為法，臨床上需予升散、透發(fā)之品，助火熱之邪透發(fā)，同時予甘平之品固護(hù)中焦正氣，“里實(shí)去，中焦運(yùn)，衛(wèi)表和”則病愈。反復(fù)呼吸道感染是小兒的常見病，李偉偉教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)當(dāng)今臨床中里實(shí)表虛的陽明里結(jié)證型的患兒較前增多，運(yùn)用加味瀉黃散治療此證每獲良效，為患兒減輕了疾病的痛苦，同時也為家庭及社會減輕了負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。