杜 萍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)人文社科部，上海 200433，371496488@qq.com)

中國器官移植事業(yè)起步于二十世紀六十年代，回顧其發(fā)展歷程，著實不易。2015年1月1日起，我國全面停止使用死囚器官，中國公民逝世后器官捐獻(China donation after citizen’s death，CDCD)成為唯一合法器官來源，中國器官移植的系統(tǒng)性工作發(fā)生了廣泛而深刻的變革。2020年5月，十三屆全國人大三次會議通過《中華人民共和國民法典》，其中第四編《人格權(quán)》第二章《生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)》第一千零六條規(guī)定：“完全民事行為能力人有權(quán)依法自主決定無償捐獻其人體細胞、人體組織、人體器官、遺體。任何組織或者個人不得強迫、欺騙、利誘其捐獻。自然人生前未表示不同意捐獻的，該自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同決定捐獻，決定捐獻應(yīng)當(dāng)采用書面形式”[1]，至此，公民器官捐獻有了最可靠的法律依據(jù)。當(dāng)前我國建立的器官捐獻和移植五大體系，即人體器官捐獻體系、人體器官獲取與分配體系、人體器官移植臨床服務(wù)體系、人體器官移植術(shù)后登記體系、人體器官捐獻與移植監(jiān)管體系，逐漸受到世界認可和贊譽。截至2021年7月6日，中國人體器官捐獻管理中心網(wǎng)站有效志愿登記人數(shù)為3 557 022人；截至 2021年6月30日，實現(xiàn)捐獻35 030例，共捐獻器官103 923個[2]。

對于我國器官移植的系統(tǒng)性工作而言，核心問題在于器官捐獻環(huán)節(jié)，也就是器官捐獻的數(shù)量與質(zhì)量。雖然我國在器官捐獻方面取得了重大進展，但因等待移植患者群體基數(shù)龐大，器官的大量需求與不充分供給之間還存在較大矛盾。中國的人均器官捐獻率和捐獻者的人均器官捐獻數(shù)量均低于其他國家和世界水平[3]。這并非是單純的醫(yī)學(xué)問題或管理學(xué)問題，而是滲透著社會文化的綜合性問題。不同的文化背景和社會制度使得我國在推進器官捐獻工作方面決不能簡單照搬西方模式，而要立足國內(nèi)，從中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的語境中找尋新時代器官捐獻工作的價值引領(lǐng)和情感依托，促進中國器官捐獻工作的健康發(fā)展。

1 “孝道”與“仁愛”的碰撞

在中國傳統(tǒng)文化視域中，器官捐獻最大的障礙來自于對身體完整性的破壞，破壞身體被視為“不孝”，會對捐獻者造成巨大的道德沖擊和心理壓力?！缎⒔?jīng)》中的“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”成為傳統(tǒng)社會中奉行孝道的圭臬。這句話從字面意思看，行孝的起點是保護好父母給予的軀體，這是行孝的前提。但從二十四孝記述的故事來看，臥冰求鯉、恣蚊飽血、扼虎救父等為了盡孝而毀傷自己軀體的行為并不罕見，可見對于身體的“不敢毀傷”并非絕對的，要看“毀傷”的目的。從傳統(tǒng)社會的宗法制度來看，維護身體的完整性被上升為一種尊嚴，所以古人將對身體的破壞作為對犯罪者的懲戒列入刑罰之中?！豆盼男⒔?jīng)孔氏傳》有云“蓋三代之刑有劓(割掉鼻子)、刵(割去耳朵)及宮(破壞生殖器官)，非傷身乎？剕(把腳砍掉)非傷體乎？髠(剃去頭發(fā))非傷發(fā)乎？墨(在額頭上刻字涂墨)非傷膚乎？”曹操“割發(fā)代首”的故事也印證了在當(dāng)時的社會，毀傷身體發(fā)膚對個人的懲戒意義。因此“不敢毀傷”是用于提醒人們行孝的核心應(yīng)該是遵守社會法紀，不要因違法而受到刑罰毀傷身體發(fā)膚。另外，從《孝經(jīng)》的上下文表述來看，“孝之始也”之后闡述了與之相對應(yīng)的“立身行道，揚名于后世，以顯父母，孝之終也”。即愛惜身體，侍奉親人是孝的開始，是小孝；而立身行道，有所建樹，使父母顯赫榮耀，是孝的歸宿，是大孝。從這個意義上看，身后器官捐獻無疑是“立身行道”的表現(xiàn)，是“大孝”之舉。

“仁愛”是儒家思想的核心和基礎(chǔ)，對當(dāng)代社會中從個人到家庭，從國家到世界的諸多問題都具有重大的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。孔子認為“仁者愛人”“仁”是做人的根本，既然是根本，就具有普遍的意義，“愛人”是每一個人應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任。孟子在孔子“仁愛”思想的基礎(chǔ)上，提出“仁民愛物”“惻隱之心，仁之端也。”他倡導(dǎo)的“仁愛”突破了血緣親情的界限，將愛的外延進一步擴大，“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼?！奔慈瞬粌H要愛自己的親人，也要愛其他人，要將別人的父母子女看作自己的父母子女一樣[4]。中國傳統(tǒng)文化中的“仁愛”“惻隱”“奉獻”等道德精髓，都為今天的器官捐獻提供了充分的倫理辯護。器官捐獻并不是“不孝”的行為，而是深懷仁愛之心，奉獻自我，造福他人的偉大善舉。

2 “樂生惡死”與“正視生死”的選擇

對于生死的態(tài)度及認知也影響著器官捐獻的決策。在中國傳統(tǒng)文化中，“樂生惡死”是一種集體文化無意識。我們忌諱談死亡，甚至用很多詞匯代替“死亡”的表述，對死亡充滿恐懼。也恰恰是因為恐懼和避諱，“死亡”顯得愈加神秘，以此形成負向循環(huán)。因此，跟死亡相關(guān)的一切都不愿意被討論和提起，包括器官捐獻，因為捐獻的決策就意味著死亡的來臨。但“正視生死”卻是當(dāng)今社會發(fā)展的必然需求。死亡在很多時候猝不及防，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不具備控制生命長度的絕對技術(shù)。儒家的生死觀對中華民族的影響是極其深遠的，其生命觀的重心是“生”，注重生命的社會價值，強調(diào)個人對家庭、對社會的責(zé)任和義務(wù)?？鬃幼⒅厣苌僬勊?，強調(diào)“未知生，焉知死？”孟子講“舍生取義”，闡述了儒家對待死亡的終極標(biāo)準(zhǔn)，即使付出生命也在所不惜，但要死得其所，要賦予死亡某種價值和意義。道家文化崇尚自然，從人和自然的關(guān)系中探討生死問題，主張順應(yīng)自然，反對違背自然規(guī)律而行事。莊子把生與死融入天地之中，他認為既然生死不可避免，那么人們對生死的態(tài)度就應(yīng)該坦然順從。儒家和道家文化都重視人的生，倡導(dǎo)尊生惜命，而在對待死亡的態(tài)度上有所區(qū)別，儒家注重道德和價值，道家追求自然和恬淡。但無論是“樂生惡死”的謹慎還是“正視生死”的豁達，都可以為身后器官捐獻找到道德支持。既然生命可貴，死亡又無法避免，那么捐獻有用的器官挽救他人生命應(yīng)該是符合儒、道兩家文化的價值判斷的。

除去對生死的好惡，傳統(tǒng)文化中對死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)依然影響著今天的中國社會。在器官獲取的關(guān)鍵節(jié)點上，還面臨死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)與器官摘取時機的重要問題，這會影響器官的質(zhì)量和有效性，國際腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)對保證供體器官的質(zhì)量最為有效。在中國傳統(tǒng)文化中，莊子認為人的生與死是氣的聚與散的形式轉(zhuǎn)化，“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死”。運用到中醫(yī)學(xué)上，由自然之氣到生理之氣，也就成為了古人判斷生死的一個重要標(biāo)準(zhǔn)----死亡是人體之氣的終止。值得注意的是，在我國古代的死亡判斷方法中，不但有著心肺死亡(氣散)的操作實踐，同樣也有腦死亡的文化基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂“失神者死，得神者生”，而神在于何處呢？張仲景在《金匱玉函經(jīng)·證治總例》中指出：“頭者，身之元首，人神之所注”，也就是神在于頭腦之中，腦死、神失，人就會死亡。李時珍首次提出“腦為元神之府”“元神”就是人的精神意識活動。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中寫道：“腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時；一刻無氣，必死一刻”，他將腦功能活動提高到人的生命活動的主宰地位，無疑是因為注意到了腦與死亡的關(guān)聯(lián)。以上這些觀點都為腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的確立提供了傳統(tǒng)文化的理論支撐。

我國現(xiàn)階段臨床執(zhí)行器官捐獻的死亡判定標(biāo)準(zhǔn)分為三大類：中國一類(C -Ⅰ)為國際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(donation after brain death，DBD)；中國二類(C -Ⅱ)為國際標(biāo)準(zhǔn)化心死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)；中國三類(C -Ⅲ)為中國過渡時期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(donation after brain death plus cardiac death，DBCD)[5]。其中DBD類判定標(biāo)準(zhǔn)獲取的器官質(zhì)量最高，移植成功率最高；DCD類判定標(biāo)準(zhǔn)獲取的器官質(zhì)量較低，移植成功概率較小，特別是面臨的關(guān)于“搶救與放棄”之間的倫理爭議較大；DBCD類判定標(biāo)準(zhǔn)則考慮了器官摘取需求、中國文化背景和當(dāng)前腦死亡立法缺位的現(xiàn)狀，是極具中國特色的創(chuàng)新。近些年來，我國C -Ⅰ和C -Ⅲ類器官捐獻占全部身后捐獻的75%，腦死亡的觀念在中國公民心中逐漸成為主流，這對器官捐獻數(shù)量和質(zhì)量的提升非常有益。

3 個人意愿與家庭決策的博弈

中國社會中的家庭是一個具有深厚文化內(nèi)涵的倫理單位。千百年來的醫(yī)療實踐中，中國的家庭(不僅指核心小家庭，也包括宗族大家庭)作為倫理決策的角色出現(xiàn)很常見，甚至很多時候其決策權(quán)力和地位凌駕于個體之上。在我國進行器官捐獻志愿登記，表達個人意愿只是進入捐獻流程的第一步，而真正完成器官捐獻，不僅需要符合特定的醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)條件，還必須經(jīng)過家屬的書面同意才能完成[6]。在實際操作中，因家屬阻撓而未能成功捐贈的案例非常多。因此，要解決家庭決策對器官捐獻工作的障礙，關(guān)鍵在于明確家屬為何反對捐獻，并設(shè)法解決這些問題。儒家認為“家”是社會的基礎(chǔ)，是最小的生產(chǎn)單位，也是最實際的社會形式，個人是家庭的組成部分。《大學(xué)》中的“修身齊家治國平天下”在儒家思想體系中居于社會實踐的核心地位，家庭意見對個人的影響是深遠的。

對比其他國家，器官捐獻率最高的兩個代表性國家西班牙和美國在捐獻意愿上實施的是推定同意(presumed consent)和個人決策(individual authorization)制度。這些制度和模式都有不可避免的倫理問題，是否適應(yīng)中國社會的文化價值觀仍值得商榷。西班牙的推定同意建立的假設(shè)是：除非明確表示不愿意捐贈，否則所有符合標(biāo)準(zhǔn)的人都是默認捐獻人。然而需要注意的是，推定同意并不是真正的個人同意，如果推定同意與家庭決策發(fā)生沖突，捐獻不會實現(xiàn)[7]。但是以推定同意作為前提，以“決定退出”作為補充在客觀上確實能提高捐獻的數(shù)量。美國使用個人授權(quán)制度進行器官捐獻。個人進行授權(quán)的方式包括在考取駕駛執(zhí)照時選擇意愿或者在捐獻者登記處登記授權(quán)，個人有確定捐獻意愿時不需要咨詢家屬或與他們分享感受，只有在個人未授權(quán)而死亡的情況下才會邀請家庭參與決策。這一制度使得第一授權(quán)人的意愿受到了法律保護，而完全忽視了家屬的意見，美國家庭在參與捐獻決策中被邊緣化了。

在中國的文化中，家庭是人與國家之間的基礎(chǔ)社會建制，是我們體驗生活的核心，也是承擔(dān)撫育兒童和贍養(yǎng)老人責(zé)任的中心，完全忽視家庭的身份和意義，僅由個人決定自己身體的去向和結(jié)局，無疑會增加社會的沖突。特別是在面對生死這樣的重大問題時，忽視家庭意味著倫理和情感的缺位。因此，在器官捐獻的政策機制方面不斷完善和細化，提供規(guī)范、長效的捐獻救助體系以保障器官捐獻者的權(quán)益，特別要重視家屬的意愿表達，明確他們在保護逝者權(quán)利和承擔(dān)社會道德方面的雙重責(zé)任，讓捐獻者家庭感受到公平公正和充分尊重，讓他們有更好的思念承載方式，才是促進家庭決策向著有利于捐獻方向發(fā)展的根本。