張悅，付永莉△，羅星

（1.湖北省武漢市精神衛(wèi)生中心藥學(xué)部，湖北 武漢 430012；2.湖北省武漢市心理醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430012）

原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍原總后勤部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)、調(diào)整藥品品種，制訂本機(jī)構(gòu)《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》，做好藥物遴選工作，并對(duì)臨床藥物治療提出意見(jiàn)或調(diào)整建議。藥品遴選工作是一個(gè)復(fù)雜的決策過(guò)程，受多個(gè)主觀因素的影響，盡管已有文獻(xiàn)報(bào)道了部分品種的遴選方法，但采用的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)或體系并不完全相同［1-5］。長(zhǎng)期、規(guī)律性服藥仍是精神專(zhuān)科主要的治療手段，大部分抗精神病藥、抗抑郁藥通過(guò)阻斷毒蕈堿型受體（M受體）、5羥色胺（5-HT）受體發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也干擾了乙酰膽堿（ACh）的代謝，抑制腸道正常的自主神經(jīng)活動(dòng)而引發(fā)便秘［6-8］。其中，氯氮平便秘發(fā)生率大于10%［9-11］，帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛均大于5%［12-14］，制約著患者的服藥依從性。為此，本研究中探討了結(jié)合《中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評(píng)價(jià)與遴選快速指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）遴選安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜抗便秘藥物的方法，以保障患者的用藥安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 相關(guān)資料

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMeb數(shù)據(jù)庫(kù)2005年至2022年的循證研究，收集藥品相關(guān)信息；通過(guò)UpToDate、藥智數(shù)據(jù)、用藥助手和醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)平臺(tái)查閱指南推薦等級(jí)；按湖北省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)查閱藥品價(jià)格；通過(guò)2020年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》查詢醫(yī)保情況；通過(guò)2018年版《國(guó)家基本藥物目錄》查詢基本藥物情況；通過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)獲取藥品的用法用量、不良反應(yīng)、貯藏條件及有效期等基本信息；通過(guò)美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）、歐洲藥品管理局（EMA）、日本藥品數(shù)據(jù)庫(kù)（PMDA）、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）信息網(wǎng)站查詢藥品市場(chǎng)信息及生產(chǎn)企業(yè)信息。

1.2 評(píng)分方法

利用《指南》中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評(píng)價(jià)與遴選量化記錄表，采用百分制評(píng)分體系對(duì)市精神衛(wèi)生中心應(yīng)用較多的便秘治療藥物聚卡波非鈣片、乳果糖口服溶液、番瀉葉、多庫(kù)酯鈉片、琥珀酸普蘆卡必利、甘油灌腸劑、開(kāi)塞露進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)體系包括藥品的藥學(xué)特性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，以及醫(yī)保、基本藥物收錄情況和藥品生產(chǎn)企業(yè)等相關(guān)信息。各項(xiàng)的評(píng)分分值由我院臨床藥師與醫(yī)師共同商議后確定；評(píng)分工作主要由醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的藥物遴選小組承擔(dān)，小組成員由藥學(xué)部主任及臨床藥師組成，組員先學(xué)習(xí)、解讀《指南》，評(píng)分前對(duì)爭(zhēng)議項(xiàng)的量化細(xì)則進(jìn)行集中探討；再分組評(píng)分；對(duì)各組各項(xiàng)評(píng)分排序，計(jì)算極差，以狄克遜檢驗(yàn)法計(jì)算并舍棄評(píng)分值的離群值，取各項(xiàng)評(píng)分的平均值為該項(xiàng)的最終評(píng)分，以此降低人員誤差，排除偏倚。

1.3 評(píng)估細(xì)則

1.3.1 藥學(xué)特性

適應(yīng)證：考察待遴選藥品在所治療疾病中的臨床應(yīng)用地位。主要對(duì)比待遴選藥品與主要適應(yīng)證可替代藥品，明確待遴選藥品在臨床藥物治療選擇中所處水平。

藥理作用：考察待遴選藥品臨床療效是否確切；藥理作用機(jī)制、藥物效應(yīng)動(dòng)力力學(xué)（簡(jiǎn)稱藥效學(xué)）研究是否明確。

體內(nèi)過(guò)程：考察待遴選藥品體內(nèi)過(guò)程（吸收、分布、代謝、消除）是否明確；各過(guò)程主要藥物代謝動(dòng)力學(xué)（簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)）參數(shù)是否完整。

藥劑學(xué)與使用方法：考察待遴選藥品主要成分、輔料及藥物劑型臨床使用的適宜性及優(yōu)劣勢(shì)，考察其給藥劑量、給藥頻次及用法是否具有臨床優(yōu)勢(shì)/是否便于臨床使用。

一致性評(píng)價(jià)：考察待遴選藥品是否為原研藥品/參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)仿制藥品或其他藥品。

1.3.2 有效性

通過(guò)評(píng)估待遴選藥品在診療規(guī)范、指南、專(zhuān)家共識(shí)等中的推薦程度及證據(jù)級(jí)別，判斷其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.3.3 安全性

藥品不良反應(yīng)（ADR）：通過(guò)考察待遴選藥品ADR的嚴(yán)重程度及嚴(yán)重ADR發(fā)生率，或結(jié)合藥物常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）評(píng)價(jià)。

特殊人群：通過(guò)考察待遴選藥品在特殊人群（兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能異?；颊撸┲械氖褂们闆r評(píng)價(jià)。

藥物相互作用：通過(guò)考察待遴選藥品與其他藥品在臨床應(yīng)用過(guò)程中是否存在由于藥物相互作用導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)價(jià)。

其他：通過(guò)考察待遴選藥品的其他方面（ADR可逆性、致畸性、致癌性、用藥警示）評(píng)價(jià)。

1.3.4 經(jīng)濟(jì)性

通過(guò)比較待遴選藥品與同通用名藥物、主要適應(yīng)證可替代藥品的日均治療費(fèi)用評(píng)價(jià)。

1.3.5 其他屬性

國(guó)家醫(yī)保：考察待遴選藥物的《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》收錄情況及支付限制條件。

國(guó)家基本藥物：考察待遴選藥物是否收載于2018年版《國(guó)家基本藥物目錄》。

貯藏條件：考察待遴選藥物的貯藏條件，評(píng)價(jià)其穩(wěn)定性及管理便利性。

藥品有效期：考察待遴選藥品的有效期，評(píng)價(jià)其穩(wěn)定性及管理便利性。

全球使用情況：考察待遴選藥品的全球（主要以中國(guó)、歐洲、美國(guó)、日本為代表）使用情況，評(píng)價(jià)藥品的應(yīng)用范圍。

藥品生產(chǎn)企業(yè)：考察待遴選藥品生產(chǎn)廠家在國(guó)內(nèi)及全球排名，評(píng)價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)狀況。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表7。綜合以上評(píng)估得分計(jì)算總評(píng)分?？傇u(píng)分＞70分的乳果糖、琥珀酸普蘆卡必利、開(kāi)塞露，可推薦使用；總評(píng)分60～70分的聚卡波非鈣、番瀉葉、多庫(kù)酯鈉、甘油灌腸劑，弱推薦使用。

表1 適應(yīng)證、藥理作用、體內(nèi)過(guò)程、一致性評(píng)價(jià)評(píng)分細(xì)則及評(píng)分結(jié)果Tab.1 Scoring rules and results of indications，pharmacological effects，in vivo process and consistency evaluation

表7 綜合評(píng)分細(xì)則及評(píng)分結(jié)果Tab.7 Scoring rules and results of comprehensive status

3 討論

3.1 《指南》對(duì)藥品遴選的指導(dǎo)意義

隨著公立醫(yī)院零加成和帶量采購(gòu)政策的全面實(shí)施及醫(yī)保政策對(duì)藥品付費(fèi)的管控，醫(yī)院對(duì)藥品遴選提出了更高要求。在保障藥品質(zhì)量和最大程度上節(jié)約醫(yī)療資源的雙重前提下，如何規(guī)范、合理地遴選藥品是醫(yī)院面臨的問(wèn)題。從本研究中所用便秘治療藥品的遴選、評(píng)價(jià)方法來(lái)看，《指南》既考慮了政策屬性，又考慮了核心屬性和其他隨機(jī)因素屬性，如基本藥物管理制度優(yōu)先使用原則，若待選品種為基本藥物，則有效性為滿分；帶量采購(gòu)政策即同通用名藥品日均治療費(fèi)用最低，則可獲得5分。核心屬性的考察使藥品的安全性、有效性得到有效評(píng)估；其他屬性評(píng)估藥品的內(nèi)在質(zhì)量，通過(guò)綜合這些全面、細(xì)致的評(píng)估項(xiàng)目能為藥品遴選決策提供方法指導(dǎo)。

3.2 評(píng)估說(shuō)明及結(jié)果分析

為全方位實(shí)現(xiàn)對(duì)入選藥品全面評(píng)估，并盡可能降低遴選時(shí)主觀因素的影響，本評(píng)估細(xì)則中納入了藥學(xué)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及其他屬性（國(guó)家醫(yī)保、國(guó)家基本藥物、貯藏條件、藥品有效期、全球使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況）五大方面，其中既考查了核心屬性（藥學(xué)特性、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性），又考查了政策屬性（國(guó)家醫(yī)保收錄、國(guó)家基本藥物收錄情況），同時(shí)還考查了隨機(jī)因素屬性（貯藏條件、藥品有效期、使用情況、生產(chǎn)企業(yè)狀況等），考慮到政策屬性關(guān)乎患者用藥成本支出，而隨機(jī)因素屬性關(guān)乎藥品質(zhì)量、藥品知名度和患者用藥便捷程度，故將政策屬性和隨機(jī)因素屬性歸并為其他屬性進(jìn)行綜合考量。核心屬性評(píng)分極具參考價(jià)值，其中乳果糖、開(kāi)塞露、琥珀酸普蘆卡必利總評(píng)分均大于75分；番瀉葉、甘油灌腸劑、多庫(kù)酯鈉、聚卡波非鈣總評(píng)分均大于60分。據(jù)趙志剛教授對(duì)《指南》的解讀［15］，評(píng)分≥70分為保留品種，故將前三者列為本次評(píng)估中治療便秘藥物的第一梯隊(duì)藥物推薦使用；評(píng)分在60～70分為暫時(shí)保留品種，故將后四者列為本次評(píng)估中便秘治療藥物的第二梯隊(duì)藥物推薦使用。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是在安全性、價(jià)格效益成本、使用的便捷程度上，推薦的第一梯隊(duì)3種藥物均具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。

表2 藥劑學(xué)與使用方法評(píng)分細(xì)則及評(píng)分結(jié)果Tab.2 Scoring rules and results of pharmacy and use methods

表3 有效性、ADR分級(jí)或CTCAE分級(jí)、藥物相互作用所致ADR、安全性其他項(xiàng)評(píng)分細(xì)則及評(píng)分結(jié)果Tab.3 Scoring rules and results of effectiveness，ADR grading or CTCAE grading，ADR caused by drug-drug interaction，and other items related to safety

表4 特殊人群評(píng)分細(xì)則及評(píng)分結(jié)果Tab.4 Scoring rules and results of special populations

表5 同通用名藥品、主要適應(yīng)證可替代藥品、國(guó)家醫(yī)保藥品目錄收載、國(guó)家基本藥物目錄收載、全球使用情況評(píng)分細(xì)則及評(píng)分結(jié)果Tab.5 Scoring rules and results of drugs with the same common name，alternative drugs for main indications，national medical insurance catalogue，national essential drugs catalogue，and global usage

表6 貯藏條件、有效期、生產(chǎn)企業(yè)狀況評(píng)分細(xì)則及評(píng)分結(jié)果Tab.6 Scoring rules and results of storage conditions，validity period，and production enterprise status

3.3 本研究的不足

研究結(jié)果的時(shí)效性：藥品評(píng)價(jià)與遴選的結(jié)果應(yīng)經(jīng)常更新，藥品評(píng)價(jià)不僅要考慮藥品說(shuō)明書(shū)，還應(yīng)考察最新證據(jù)。同時(shí)，隨著藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)、ADR警示情況、基本藥物、醫(yī)保政策、廠家經(jīng)營(yíng)情況等定期更新。醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建評(píng)價(jià)體系，建立知識(shí)庫(kù)，便于及時(shí)更新調(diào)整評(píng)價(jià)結(jié)果，為醫(yī)師臨床合理用藥提供技術(shù)支撐。

《指南》結(jié)果的判讀：結(jié)果的判讀必須充分結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況調(diào)整細(xì)則及權(quán)重系數(shù)，尤其對(duì)部分新上市，在適應(yīng)證、指南推薦、特殊人群、醫(yī)保等方面評(píng)分處于相對(duì)弱勢(shì)，最終評(píng)分結(jié)果并不能完全表現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)與特性的品種，必要時(shí)可附該品種的綜合性概要供決策者參考。

本研究初步實(shí)現(xiàn)了我中心精神專(zhuān)科便秘治療藥品遴選評(píng)價(jià)的決策，充分考慮了藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及相關(guān)政策。精神專(zhuān)科醫(yī)院可據(jù)此方法開(kāi)展其他輔助用藥遴選工作，評(píng)價(jià)結(jié)果可為臨床合理選擇藥物提供方法依據(jù)。