徐鵬，龐雯雯，沈磊儕

（1.安徽省合肥市臨床路徑質(zhì)控中心，安徽 合肥 230022；2.安徽省合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

臨床路徑是規(guī)范診療行為的重要措施，近年來發(fā)布的國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱醫(yī)改）文件中均要求醫(yī)院推動(dòng)臨床路徑工作，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》也要求醫(yī)院建立臨床路徑管理制度［1］。臨床路徑實(shí)施過程中，藥師在模板的制訂、審核［2］及合理用藥方面，特別是在抗菌藥物規(guī)范化使用、輔助性藥物控制性使用中可發(fā)揮重要作用［3-4］。合肥市于2016年成立了臨床路徑質(zhì)量控制中心，該中心專家組的主要成員為藥師，每年對(duì)9家市屬醫(yī)院（5家綜合醫(yī)院、4家專科醫(yī)院）和8家縣屬醫(yī)院（4家綜合醫(yī)院、4家中醫(yī)院）的臨床路徑工作開展督查。現(xiàn)對(duì)9家綜合醫(yī)院近3年的督查情況進(jìn)行總結(jié)分析，旨在推動(dòng)及持續(xù)改進(jìn)各醫(yī)院臨床路徑工作開展。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

由合肥市臨床路徑質(zhì)控中心制訂督查標(biāo)準(zhǔn)，合肥市衛(wèi)健委發(fā)布督查文件，抽調(diào)藥師為檢查專家。根據(jù)臨床路徑督查標(biāo)準(zhǔn)，督查內(nèi)容包括指標(biāo)（涉藥指標(biāo)和其他指標(biāo)）、病歷檢查和制度3部分。檢查專家采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)取財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等方式收集和記錄檢查結(jié)果，經(jīng)各檢查小組匯總并討論后形成督查通報(bào)，合肥市衛(wèi)健委以文件方式通報(bào)督查結(jié)果，并要求各醫(yī)院對(duì)存在問題及時(shí)上報(bào)整改意見。

涉藥指標(biāo)共6項(xiàng)，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、抗菌藥物使用率、輔助性藥物（安徽省臨床路徑管理中心規(guī)定的63種藥物［5］）金額、藥占比、住院患者人均藥費(fèi)和門診次均藥費(fèi)。AUD=抗菌藥物總消耗量/同期收治患者人天數(shù)×100，抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)，藥占比=藥品收入/醫(yī)院總收入，住院患者人均藥費(fèi)=住院患者總藥費(fèi)/住院患者總例數(shù)，門診次均藥費(fèi)=門診患者總藥費(fèi)/門診患者就診人次。其他指標(biāo)共7項(xiàng)，包括完成臨床路徑比例、醫(yī)療費(fèi)總額、門診次均費(fèi)用、住院患者次均費(fèi)用、檢查和化驗(yàn)收入占比、平均住院日和耗占比。完成臨床路徑比例=完成臨床路徑例數(shù)/出院患者例數(shù)，門診次均費(fèi)用=門診患者總費(fèi)用/門診患者就診人次，住院患者次均費(fèi)用=住院患者總費(fèi)用/住院患者總例數(shù)，檢查和化驗(yàn)收入占比=檢查和化驗(yàn)收入/醫(yī)院總收入，平均住院日=出院患者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)。病歷檢查為現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取病歷，主要對(duì)抗菌藥物、輔助性藥物、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等的合理用藥情況進(jìn)行檢查。制度方面主要包括管理組織、培訓(xùn)、實(shí)施改進(jìn)措施等材料和記錄是否齊全。

匯總9家醫(yī)院2018年至2020年的13項(xiàng)督查指標(biāo)，除輔助性藥物金額和醫(yī)療費(fèi)總額為絕對(duì)值指標(biāo)外，其他11項(xiàng)均為相對(duì)值指標(biāo)。且絕對(duì)值指標(biāo)為各醫(yī)院的均值，而相對(duì)值指標(biāo)為各醫(yī)院分子之和與分母總和的比值，如住院人均藥費(fèi)=各醫(yī)院住院藥費(fèi)總和/各醫(yī)院住院總?cè)舜?。?duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，病歷督查情況使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 涉藥指標(biāo)

3年間，住院人均藥費(fèi)和門診次均藥費(fèi)均逐年增長(zhǎng)，AUD、抗菌藥物使用率、輔助性藥物金額和藥占比均逐年下降，以輔助性藥物金額降幅最大，其中AUD雖逐年下降但仍未達(dá)到綜合醫(yī)院要求（不超過40）。詳見表1。

表1 2018年至2020年9家綜合醫(yī)院涉藥指標(biāo)匯總Tab.1 Summary of drug-related indicators in nine general hospitals from 2018 to 2020

2.2 其他指標(biāo)

3年間，完成臨床路徑比例逐年增長(zhǎng)，2020年已達(dá)到醫(yī)改要求（≥70%）；住院患者次均費(fèi)用、檢查和化驗(yàn)收入占比及耗占比均逐年增長(zhǎng)。9家醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)總額，2019年較2018年增長(zhǎng)15.75%，但2020年較2019年降低5.84%。詳見表2。

表2 2018年至2020年9家綜合醫(yī)院其他指標(biāo)匯總Tab.2 Summary of other indicators in nine general hospitals from 2018 to 2020

2.3 病歷檢查

3年中，每年每家醫(yī)院隨機(jī)抽查50份病歷，用藥不合理率分別為18.00%、13.78%和8.89%，抗菌藥物和輔助性藥物使用不合理率逐年顯著降低（P＜0.05），詳見表3。

表3 2018年至2020年9家綜合醫(yī)院用藥不合理情況（n=450）Tab.3 Irrational drug use in nine general hospitals from 2018 to 2020（n=450）

3 討論

3.1 督查工作成效

臨床路徑的制訂和實(shí)施需要醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、臨床科室、藥學(xué)、護(hù)理、檢查科室等多學(xué)科的合作［6-7］，而藥物治療為實(shí)施臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［8］。3年來，藥師主導(dǎo)的臨床路徑督查工作取得一定成效，體現(xiàn)在主要涉藥指標(biāo)的逐年改善。6項(xiàng)涉藥指標(biāo)有4項(xiàng)逐年下降，特別是輔助性藥物金額下降近50%。與治療藥物相比，輔助性藥物尚缺乏可參考的明確定義［5］，督查中釆用的輔助性藥物目錄包括20種國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品，高價(jià)維生素、電解質(zhì)及輔酶類，以及活血、益氣類等中藥注射劑，共計(jì)63個(gè)品種，對(duì)其使用總量進(jìn)行評(píng)估分析，并不具體針對(duì)某種藥品，主要目的是控制輔助性藥物的使用，減少療效和適應(yīng)證不明確藥品的濫用［9］。AUD、門診和住院患者次均藥費(fèi)均為公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)［10］，雖然近3年AUD呈下降趨勢(shì)，但尚未達(dá)到綜合醫(yī)院要求（≤40），且門診和住院人均藥費(fèi)均逐年增長(zhǎng)，提示仍需加強(qiáng)用藥管理，進(jìn)一步提高合理用藥水平。

7項(xiàng)其他指標(biāo)中，完成臨床路徑比例超70%。醫(yī)療費(fèi)總額2019年較2018年有所增長(zhǎng)，但到2020年略有下降，這與新型冠狀病毒肺炎疫情造成就診和住院患者數(shù)減少有關(guān)。而住院患者次均費(fèi)用、檢查和化驗(yàn)收入占比及耗占比均逐年增長(zhǎng)，這與藥占比30%的考核壓力有關(guān)，醫(yī)院可能通過增加檢查化驗(yàn)和耗材收入來降低藥占比。盡管藥占比已不是公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)［10］，但醫(yī)院出于成本和經(jīng)濟(jì)效益等考慮，仍十分重視對(duì)其的控制。

病歷檢查方面，對(duì)于抗菌藥物的合理使用，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在的問題主要包括手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇、療程、時(shí)機(jī)不合理等；輔助性用藥不合理問題包括用藥指征不明確、2種以上藥品聯(lián)用、中藥注射劑無辨證施治記錄等；PPI用藥指征不明確、存在與診斷無關(guān)的非常規(guī)檢查等。對(duì)于病歷存在問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，并詳細(xì)寫入督查通報(bào)，醫(yī)院要向市衛(wèi)健委上報(bào)整改措施，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。制度方面，由于臨床路徑工作已開展多年，各家醫(yī)院的相應(yīng)管理組織、培訓(xùn)等材料和記錄均較為齊全，因而并未列為督查重點(diǎn)。

3.2 藥師作用發(fā)揮

目前，藥師工作職能正向以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，2018年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》指出，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，而臨床路徑為藥師參與合理用藥工作提供了一個(gè)良好的平臺(tái)。藥師在參與臨床路徑質(zhì)控中心督查工作的同時(shí)，也全程參與醫(yī)院臨床路徑的管理工作，包括事前的用藥路徑制訂、日常維護(hù)與審核，事中的用藥變異干預(yù)，以及事后的用藥合理性點(diǎn)評(píng)和用藥變異評(píng)價(jià)等。合肥市為按疾病診斷分組（DRG）付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)城市，而臨床路徑與DRG付費(fèi)相輔相成，兩者結(jié)合可保證醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用［11］。藥師參與臨床路徑工作，不僅可促進(jìn)合理規(guī)范用藥，還可改善DRG付費(fèi)的費(fèi)用效率指標(biāo)［12］。

3.3 督查工作不足之處

3年來，藥師主導(dǎo)的臨床路徑督查工作取得了一定成效，通過制定督查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)指標(biāo)、釆用通報(bào)進(jìn)行有效行政干預(yù)措施，促進(jìn)了臨床路徑工作的開展，主要涉藥指標(biāo)逐年得到改善，特別是提高了9家綜合醫(yī)院的抗菌藥物和輔助性藥物的合理用藥水平。但臨床路徑督查工作是持續(xù)性和綜合性工作，現(xiàn)有的督查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性，如未涉及臨床療效評(píng)價(jià)，也未對(duì)變異控制情況進(jìn)行評(píng)價(jià)等；藥師主導(dǎo)的督查工作也難以對(duì)合理診療、耗材使用、合理檢查、護(hù)理等方面進(jìn)行專業(yè)性評(píng)價(jià)；各醫(yī)院臨床路徑信息化水平差異大，部分指標(biāo)難以釆集，如對(duì)平均住院日這一重要效益指標(biāo)不能按病種進(jìn)行有效評(píng)價(jià)［13］。對(duì)于這些存在的問題和缺陷，有待在后期的臨床路徑督查工作中逐步改善。