陳柳妹, 宋興榮

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉與圍術(shù)期科(廣東廣州 510623)

麻醉醫(yī)生被認(rèn)為是外科醫(yī)生中的內(nèi)科醫(yī)生，主要的任務(wù)是負(fù)責(zé)調(diào)整呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，這應(yīng)該涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連續(xù)性的全過程，即整個圍術(shù)期，麻醉醫(yī)生也一直致力于向圍術(shù)期醫(yī)生發(fā)展[1]。但目前術(shù)前、術(shù)后的調(diào)整都由手術(shù)醫(yī)生或重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生負(fù)責(zé)，使得許多麻醉醫(yī)生還僅保留傳統(tǒng)麻醉工作的思維模式，只關(guān)注手術(shù)期間麻醉實(shí)施過程中呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。麻醉醫(yī)生的這種思維也只屬于圍麻醉期思維，已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，隨著麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，麻醉醫(yī)生的工作重心已從單純的手術(shù)室麻醉逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷κ中g(shù)患者的圍術(shù)期管理，麻醉醫(yī)生應(yīng)憑借自己的知識和技術(shù)優(yōu)勢，通過術(shù)前優(yōu)化病情、術(shù)中保障安全和術(shù)后促進(jìn)康復(fù)，連續(xù)性的綜合調(diào)整手術(shù)患者的呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)，真正改善患者的治療效果，保證臨床的安全與質(zhì)量[2]，真正轉(zhuǎn)變?yōu)閲g(shù)期醫(yī)生。這個轉(zhuǎn)變需要麻醉醫(yī)生將圍麻醉期思維轉(zhuǎn)變?yōu)閲g(shù)期思維，對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行全面評估與監(jiān)護(hù)，保障治療的連續(xù)性。當(dāng)前國內(nèi)臨床工作中麻醉醫(yī)生不直接管理手術(shù)后患者，對患者圍術(shù)期的診治思維不連續(xù)。尤其在兒童?？漆t(yī)院內(nèi)，小兒不是成人的縮小版，存在兒童的特殊性，如器官發(fā)育不成熟、抗應(yīng)激創(chuàng)傷能力差、圍術(shù)期管理難度大等特點(diǎn)，在重癥患者表現(xiàn)更加突出，診療過程中不容有絲毫疏忽，更需要獲得連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)是由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)對術(shù)后存在高危因素患者進(jìn)行統(tǒng)一治療管理的單元，是對術(shù)后危重癥患者治療的重要補(bǔ)充，為外科大手術(shù)患者術(shù)后安全提供了重要保障[3]。由于麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)AICU術(shù)后患者的管理，既可鍛煉麻醉醫(yī)生圍術(shù)期尤其術(shù)后管理的臨床思維，也可有效地降低圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，但受多因素影響，國內(nèi)僅有少數(shù)的醫(yī)院設(shè)有AICU。本文就麻醉醫(yī)生臨床思維連續(xù)性的局限性進(jìn)行分析，介紹AICU在兒童專科醫(yī)院的應(yīng)用實(shí)踐，梳理一些管理AICU的建議，為麻醉醫(yī)生向真正圍術(shù)期醫(yī)生發(fā)展提供一些參考，從而使危重癥患者從圍術(shù)期快速康復(fù)中最大獲益。

1 傳統(tǒng)麻醉醫(yī)生建立連續(xù)性臨床思維的局限性

1989年國家衛(wèi)生部12號文件將麻醉學(xué)科從大外科獨(dú)立出來，麻醉科正式成為與內(nèi)、外、婦、兒并列的臨床二級學(xué)科。但麻醉醫(yī)生與其他臨床醫(yī)生不同，由于不直接管理患者，不參與患者疾病診斷及治療方案的制定過程，尤其術(shù)后診療思維是空白的。比如外科醫(yī)生，對于其?？茟?yīng)關(guān)注的病情在疾病診斷、治療和轉(zhuǎn)歸都是掌控的，對病情變化在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后變化是連續(xù)性關(guān)注過程。麻醉醫(yī)生不同，傳統(tǒng)麻醉醫(yī)生更多關(guān)注手術(shù)期間呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)后就交給下一醫(yī)療單元的醫(yī)生負(fù)責(zé)。無法全程對患者的呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分析、總結(jié)，即使對術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)判，也難以在第一時間得到驗(yàn)證?？梢?，麻醉醫(yī)生對患者圍術(shù)期的診斷和治療過程在術(shù)后是缺失的，其臨床思維就不是全程連貫、有序的，而是片面、中斷和脫節(jié)的。當(dāng)再次遇到同類患者，也難以修正麻醉相關(guān)的管理方案，只有參與術(shù)后診療對該疾病的認(rèn)知才是完整的，才能更好地持續(xù)改進(jìn)圍術(shù)期麻醉管理方案，才真正能讓患者受益。

2 AICU的優(yōu)勢

根據(jù)首診負(fù)責(zé)制，患者由外科醫(yī)生負(fù)責(zé)，早期外科醫(yī)生自己主管進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的重癥患者，但由于患者病情變化快，機(jī)體耐受能力差，圍術(shù)期管理挑戰(zhàn)高，管理重癥監(jiān)護(hù)室必須具備相關(guān)知識和技能，外科醫(yī)生投入的時間和精力與可獲回報性價比不高而未持續(xù)[4]，麻醉醫(yī)生一直被認(rèn)為是具備經(jīng)驗(yàn)、知識和技能的醫(yī)生，并在重癥監(jiān)護(hù)室的管理中發(fā)揮了重要作用[5-6]，最早期ICU是由麻醉醫(yī)生組建的[7]，麻醉醫(yī)生有能力管理好重癥監(jiān)護(hù)室。在患者診療過程中，麻醉醫(yī)生掌握患者術(shù)前、術(shù)中病情變化過程，與手術(shù)醫(yī)生就手術(shù)方案進(jìn)行充分溝通與合作，術(shù)后患者交給了解病情的麻醉醫(yī)生比交給內(nèi)科醫(yī)生管理也更具優(yōu)勢，且通過術(shù)后管理，麻醉醫(yī)生可以更好地正反饋調(diào)整該類疾病術(shù)中麻醉方案，與外科醫(yī)生更好配合完成手術(shù)，為患者帶來高質(zhì)量的圍術(shù)期管理。AICU是麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，麻醉醫(yī)生是氣道管理的專家，患者在AICU拔管時間明顯比在其他重癥監(jiān)護(hù)室提前，降低了由于氣管導(dǎo)管長期留置所致相關(guān)并發(fā)癥，同時輔以多模式鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療等ERAS理念，加快患者術(shù)后快速康復(fù)，也是AICU與其他ICU管理理念的重要區(qū)別。有研究表明，手術(shù)醫(yī)生對麻醉醫(yī)生的信任程度會增加患者術(shù)后康復(fù)的速度及保障患者的安全[8]。根據(jù)首診負(fù)責(zé)制，重癥患者術(shù)后送到AICU還是其他ICU，外科醫(yī)生有決定權(quán)。因此，外科醫(yī)生若認(rèn)可AICU的優(yōu)勢，將重癥患者術(shù)后送到AICU，可為危重癥患者術(shù)后快速康復(fù)提供支持與保障。

3 AICU在兒科診療中的應(yīng)用

筆者所在醫(yī)院為華南區(qū)最大兒科診療中心，年兒科手術(shù)量約2.5萬例，手術(shù)種類齊全，三四級手術(shù)占50%，新生兒年手術(shù)量500余例，早產(chǎn)兒、低體重兒占比大，最低體重為0.65 kg，由于復(fù)雜手術(shù)占比高，年齡跨度大，手術(shù)麻醉風(fēng)險高，挑戰(zhàn)大，患者對醫(yī)生圍術(shù)期管理水平，臨床技能操作水平要求更高。隨著外科手術(shù)和危急重癥患者的不斷增加，重癥監(jiān)護(hù)室的壓力日益凸顯。許多術(shù)后的重癥患者，未達(dá)到要進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)，但是直接返回病房又由于其術(shù)后呼吸、循環(huán)或內(nèi)環(huán)境未達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)而存在一定風(fēng)險，送到AICU是重癥患兒術(shù)后危重癥救治的良好補(bǔ)充[9]。我院為更好地保障術(shù)后患兒安全，提高圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，于2019年7月開設(shè)了AICU。當(dāng)重癥患兒術(shù)后入住AICU，麻醉醫(yī)生需要自己管理患兒術(shù)后的康復(fù)。當(dāng)患兒出現(xiàn)圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，麻醉醫(yī)生要積極面對、主動學(xué)習(xí)，盡最大能力改善患者的預(yù)后。這培養(yǎng)了麻醉醫(yī)生圍術(shù)期連續(xù)性的臨床思維。且經(jīng)過一段時間術(shù)后管理積累，麻醉醫(yī)生對術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及其危險因素掌握更全面，尤其是與術(shù)中麻醉管理方案相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，促使麻醉醫(yī)生及時調(diào)整麻醉方案，為以后同類疾病患者提供更完善的圍術(shù)期管理。

3.1 液體管理方案 如口腔科皮羅序列綜合征的患兒，盡管術(shù)中失血量并不多，但是術(shù)后在AICU傷口組織水腫，低蛋白血癥的發(fā)生率極高，這可能與患兒年齡小，術(shù)前體重偏低，同時術(shù)中為進(jìn)行控制性降壓實(shí)行的降壓前擴(kuò)容相關(guān)，尚缺乏足夠的病例及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但觀察到這個現(xiàn)象后，麻醉醫(yī)生及時調(diào)整了麻醉術(shù)中液體的管理方案，期望改善同類手術(shù)的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

3.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案 對于先天性膀胱外翻患兒，術(shù)后需要制動3 d，既往的麻醉方案是氣管插管全身麻醉，確實(shí)能很好滿足術(shù)中手術(shù)要求，但是由于制動要求，術(shù)后需要大量的鎮(zhèn)靜肌松藥維持，且?guī)夤軐?dǎo)管時間長，呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后康復(fù)。麻醉醫(yī)生在AICU管理患者過程中及時做出反饋，調(diào)整了術(shù)中的麻醉方式，改為氣管插管全身麻醉復(fù)合骶管麻醉并置管，既能為術(shù)中提供良好麻醉效果，減少術(shù)中全身麻醉藥物的使用，術(shù)后也能通過骶管導(dǎo)管給予局麻藥即可做到很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及制動，術(shù)后送AICU當(dāng)天即拔除氣管導(dǎo)管，并可進(jìn)食，降低了氣管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高了患兒術(shù)后治療的舒適度、安全系數(shù)等。

3.3 體溫管理 圍術(shù)期的體溫對患兒維持正常生理狀態(tài)至關(guān)重要，由于兒童的生理機(jī)能脆弱，麻醉本身也可能導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂等其他因素都可能導(dǎo)致圍術(shù)期體溫過低[10]，若圍術(shù)期溫度管理不善會明顯增加術(shù)后低體溫的發(fā)生率。而低體溫可能導(dǎo)致的不良事件如藥物代謝延遲、凝血功能障礙、傷口感染率增加等一些列反應(yīng)，甚至病死率增加[11-13]。既往麻醉醫(yī)生對這些不良事件體會不深，經(jīng)過AICU患者的管理，驗(yàn)證了許多低體溫所導(dǎo)致的不良事件，科室針對低體溫開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，從誘導(dǎo)期開始關(guān)注體溫的管理，提高了圍術(shù)期麻醉質(zhì)量，也為患兒提供安全舒適的圍術(shù)期管理。

3.4 開展特色診療 麻醉醫(yī)生在AICU中還利用自身技術(shù)優(yōu)勢，開展特色診療技術(shù)，如使用床旁超聲進(jìn)行綜合評估、支氣管鏡技術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛等麻醉科常用的臨床技能，也是麻醉醫(yī)生管理AICU的重要優(yōu)勢之一。床邊超聲被認(rèn)為是兒科重癥監(jiān)護(hù)專家的新型聽診器[14]?？蔀槲Ｖ鼗颊咛峁┛焖?、非侵入性和可重復(fù)的評估[15]。床旁氣管鏡技術(shù)更是麻醉科氣道管理的關(guān)鍵技術(shù)[16]，本院AICU收治患兒當(dāng)中，有氣管異物患兒由于異物所致氣道高敏性增加，氣道分泌物明顯增多；或喉軟化患者，由于吞咽功能障礙分泌物較多，這兩類患者如果術(shù)后送往其他ICU，主要的治療方案是抗生素治療，氣管導(dǎo)管留置時間也很長，在AICU，麻醉醫(yī)生在術(shù)中即觀察到分泌物增多的情況，術(shù)后通過多次纖支鏡沖洗氣道，輔助抗生素治療，做到短時間內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管并轉(zhuǎn)出AICU，也獲得外科醫(yī)生的高度認(rèn)可。

可見，麻醉醫(yī)生通過管理AICU，減少ICU工作負(fù)荷，加快醫(yī)院病患周轉(zhuǎn)，有利于外科各類手術(shù)的開展，麻醉醫(yī)生也通過對外科手術(shù)患者術(shù)后適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)治療，培養(yǎng)麻醉醫(yī)生圍術(shù)期連續(xù)性臨床思維，并及時對麻醉方案等做出一些正反饋調(diào)整，更好地調(diào)整患者術(shù)前、術(shù)中狀態(tài)，也為手術(shù)醫(yī)生提供最佳手術(shù)條件、最小化患者疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全，確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚?，為患者圍術(shù)期快速康復(fù)提供堅(jiān)強(qiáng)保障[17]，減少醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用[18]。

4 AICU管理的建議

為更好地提供連續(xù)性的診療服務(wù)，筆者結(jié)合近3年的AICU管理實(shí)踐，作如下建議。

4.1 麻醉醫(yī)生輪崗負(fù)責(zé)制 AICU由麻醉科主任領(lǐng)導(dǎo)，其醫(yī)療工作由各級麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)，護(hù)理工作在科主任指導(dǎo)、護(hù)士長帶領(lǐng)下進(jìn)行[19]。筆者認(rèn)為，負(fù)責(zé)AICU醫(yī)療工作的各級麻醉醫(yī)生不建議固定人員，可由每位麻醉醫(yī)生主管一個周期后輪轉(zhuǎn)，既保證患者治療的延續(xù)性，又不至于讓負(fù)責(zé)AICU的麻醉醫(yī)生脫離臨床麻醉太長時間而對臨床麻醉相關(guān)知識和技能的產(chǎn)生生疏，同時可讓麻醉醫(yī)生及時將在AICU獲得的患者術(shù)后并發(fā)癥處理及預(yù)防措施應(yīng)用于調(diào)整后期同類患者術(shù)前術(shù)中的狀態(tài)，這是一個真正的圍術(shù)期閉環(huán)管理，后期接受同類手術(shù)的患者將獲得更佳的治療方案，這是一個正反饋的過程。且經(jīng)過這樣不斷的循環(huán)鍛煉，讓麻醉醫(yī)生能夠明白當(dāng)前最佳的診療方案的由來，做到知其所以然，從而在整個診療過程中做到心中有數(shù)，從容面對任何變化，無形中麻醉醫(yī)生處理同類疾病的臨床思維能力也可以不斷提高。

4.2 將AICU設(shè)置在手術(shù)室范圍區(qū)域 根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)》第884號文件要求[16]，AICU應(yīng)緊鄰手術(shù)室，這樣設(shè)置為麻醉醫(yī)生提供了便利的觀察條件和在必要時盡快接觸患者的通道。如果AICU設(shè)置在手術(shù)室以外的區(qū)域，承擔(dān)繁重臨床麻醉工作的麻醉醫(yī)生，將難以有更多的時間去AICU管理、隨訪手術(shù)后的患者，不利于麻醉醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題，對患者的處理不及時，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。

4.3 將AICU分設(shè)成麻醉亞專業(yè) 由于我們倡導(dǎo)管理AICU的麻醉醫(yī)生不是固定的人員，每位麻醉醫(yī)生都要擔(dān)負(fù)起管理AICU患者的任務(wù)，相當(dāng)于把AICU當(dāng)作是麻醉的一個亞專業(yè)，類似小兒外科麻醉、心臟手術(shù)麻醉等這樣的亞專業(yè)，且每位麻醉醫(yī)生通過訓(xùn)練，都能勝任管理AICU的工作，并在此過程中不斷培養(yǎng)自己的臨床思維能力。

4.4 對AICU每天查房醫(yī)生的要求 對AICU查房的管理，除了要滿足國家標(biāo)準(zhǔn)要求的查房人員資質(zhì)及頻次外，AICU查房應(yīng)提出更高要求，如參與查房人員要求。AICU執(zhí)行快速康復(fù)理念，患者術(shù)后在AICU治療時間短暫，48 h后基本轉(zhuǎn)出，所以每天都應(yīng)有副主任醫(yī)師級別以上麻醉醫(yī)生進(jìn)行查房，且當(dāng)天負(fù)責(zé)管理AICU的麻醉醫(yī)生及患者術(shù)中的主麻醫(yī)生都必須參加查房，年輕麻醉醫(yī)生旁聽，真正做到全方位有效的信息傳遞，保障治療的連續(xù)性。同時，也讓患者手術(shù)主麻醫(yī)生得到經(jīng)驗(yàn)豐富上級醫(yī)生的指導(dǎo)并及時獲得患者病情反饋，讓患者獲得最佳治療方案。

綜上所述，AICU是重癥患者術(shù)后危重癥救治的良好補(bǔ)充，由于麻醉醫(yī)生直接管理術(shù)后患者，在臨床工作壓力的驅(qū)使下，促使其必須深入了解患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及其高危因素，早期預(yù)防及提供及時有效治療，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，同時正反饋地不斷優(yōu)化術(shù)中麻醉方案，避免類似并發(fā)癥的再次發(fā)生，真正實(shí)現(xiàn)患者圍術(shù)期治療的連續(xù)性閉環(huán)管理，使患者最大獲益，為外科手術(shù)重癥患者提供了安全保障，加速了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高了危重患者圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。

利益相關(guān)聲明：論文內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突，該研究未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。

作者貢獻(xiàn)說明：陳柳妹負(fù)責(zé)研究概念生成、研究資源采集、查閱文獻(xiàn)、論文初稿撰寫；宋興榮負(fù)責(zé)論文審閱與修訂。