孫銘陽(yáng), 阮孝國(guó), 張加強(qiáng)

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(河南鄭州 450003)

2001年，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為：“超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科和專業(yè)，超聲檢查是經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的技能”[1]。隨著這種理念及超聲技術(shù)的開展，目前床旁即時(shí)超聲得到廣泛的推廣，尤其是在麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)里面，床旁即時(shí)超聲的應(yīng)用可以幫助臨床醫(yī)生快速評(píng)估病情變化，快速診斷并提出精準(zhǔn)化的治療方案。床旁即時(shí)超聲不同于全面的超聲檢查，主要適用于緊急、患者生命體征不穩(wěn)定、出現(xiàn)病情快速變化時(shí)，可以加快患者的診斷和治療。由于床旁即時(shí)超聲是針對(duì)某一個(gè)特征的臨床表現(xiàn)進(jìn)行的單一的或局限的檢查，因此大大縮短了檢查時(shí)間。鑒于床旁即時(shí)超聲的特殊性，其一般是由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)生自己進(jìn)行的，其目標(biāo)是通過重點(diǎn)、目標(biāo)導(dǎo)向性的檢查來解決臨床特定的問題，對(duì)患者危急情況進(jìn)行快速的診斷并做出緊急處理方案。AICU內(nèi)主要收治外科手術(shù)后重癥患者，床旁即時(shí)超聲對(duì)此類患者心臟、血管、肺部及手術(shù)部位等可以做出快速評(píng)估，協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)患者緊急情況做出準(zhǔn)確判斷，指導(dǎo)患者治療。在AICU通常使用BLUE方案[2-3]進(jìn)行急性呼吸衰竭的病因鑒別，如肺炎、急性肺水腫、氣胸、胸腔積液等，用FALLS方案進(jìn)行急性循環(huán)衰竭的即時(shí)診斷，可依次排除梗阻性休克、心源性休克、低血容量休克等[4]。研究表明床旁即時(shí)超聲的應(yīng)用可以減少并發(fā)癥，避免輻射暴露和降低住院費(fèi)用[5-6]。

1 經(jīng)胸肺超聲

正常肺臟充滿了氣體，由包繞在細(xì)支氣管周圍的精細(xì)的軟組織-肺小葉組成。肺部超聲征象是基于正常和異常狀態(tài)下氣、水混合比例的變化與超聲波相互作用的特異性而形成的，不同病理狀態(tài)下肺組織中液氣成分發(fā)生變化，引起氣液比的改變而產(chǎn)生不同的偽影，會(huì)呈現(xiàn)不同的超聲影像。正常的肺部超聲影像[7-10]:(1)A線的存在，A線為混響偽影，平行于胸膜線，兩條相鄰A線間距與皮膚到胸膜線之間距離相等；(2)胸膜滑動(dòng)征，壁層胸膜與肺臟之間隨呼吸運(yùn)動(dòng)的滑動(dòng)征象，M超示沙灘征。

1.1 經(jīng)胸超聲診斷肺水腫 Wang等[11]報(bào)道超聲診斷急性肺水腫的總體敏感性為97%，總體特異性為98%。由于肺水腫、肺炎等引發(fā)肺內(nèi)靜水壓增高或毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致小葉間隔增寬并伴液體聚集，充滿液體的小葉間隔允許超聲波傳播并形成B線。B線是垂直的混響偽影，其特征如下：(1)B線是鐳射樣、高回聲、垂直、離散的；(2)B線起自胸膜線，但不超過胸膜線；(3)B線伴隨肺滑動(dòng)而移動(dòng)；(4)B線延伸到屏膜邊緣；(5)在于A線的交接點(diǎn)覆蓋A線。在單個(gè)肋間隙出現(xiàn)3條及3條以上的B線表明存在病理性改變。肺超聲提示前胸壁多個(gè)對(duì)稱點(diǎn)可見多條B線且伴肺滑動(dòng)時(shí)，一般認(rèn)為發(fā)生了肺水腫，但超聲發(fā)現(xiàn)肺部B線時(shí)，不一定都是發(fā)生了肺水腫，肺部炎癥時(shí)肺超聲同樣可以顯示為B線，但此時(shí)的B線一般局灶、不對(duì)稱的，在重癥肺炎時(shí)也可出現(xiàn)雙側(cè)B線，此時(shí)肺滑動(dòng)征消失，這是鑒別診斷肺水腫和肺炎的要點(diǎn)。

1.2 經(jīng)胸超聲診斷急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS) ARDS是急性肺部炎癥損傷性疾病，以肺泡-毛細(xì)血管膜損傷導(dǎo)致通透性升高，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺泡塌陷和氣體交換障礙為特征[12]。胸部CT是診斷ARDS的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，但由于其費(fèi)用高、放射線暴露、不能快速便捷應(yīng)用、需要承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的風(fēng)險(xiǎn)，以及肺部病變定量的相對(duì)復(fù)雜性，限制了其在危重患者中的應(yīng)用。ARDS是AICU收治患者的常見病種，隨著重癥超聲技術(shù)的快速發(fā)展與推廣，床旁經(jīng)胸肺部超聲可為診斷ARDS等提供有效和準(zhǔn)確的證據(jù)[14-15]。根據(jù)ARDS肺部失氣化初始分布不同，分為局灶的肺組織失氣化(病變多位于肺重力依賴區(qū))和彌漫的肺組織失氣化(所有肺組織均勻分布)。符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，70%是局灶的肺組織失氣化，有25%為彌漫的肺組織失氣化。病變加重時(shí)，彌漫的肺組織失氣化超聲表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的B3線，肺實(shí)變可以存在于肺的前側(cè)后(背)部等所有區(qū)域，胸膜線不規(guī)則增厚超過2 mm；而局灶的肺組織失氣化，前上區(qū)域和側(cè)肺區(qū)域具有正常的肺滑動(dòng)征和水平A線，低位背部和側(cè)部區(qū)域存在實(shí)變和多條的B線。當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、氣體消失后形成實(shí)變組織，超聲征象可稱為類似“肝樣變”，可見“碎片征”，其間還可見靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的支氣管充氣征，常伴隨胸腔積液發(fā)生。當(dāng)然，診斷ARDS還需要依據(jù)血?dú)夥治龅葋磉M(jìn)行綜合評(píng)估，床旁超聲是一個(gè)重要的輔助診斷。

1.3 經(jīng)胸超聲鑒別ARDS肺水腫和急性心源性肺水腫 當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫時(shí)，往往表現(xiàn)為呼吸困難，氧飽和度下降，這時(shí)明確病因就非常重要，肺部超聲檢查有助于床旁即時(shí)的鑒別診斷。急性心源性肺水腫可引起胸膜下肺小葉間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為均一性的靜水壓性肺水腫，以及繼發(fā)的肺泡液體外滲，但肺泡毛細(xì)血管膜是完整的。而在ARDS中存在肺泡毛細(xì)血管膜損傷，并且肺損傷部位和嚴(yán)重程度都是不均一分布的。當(dāng)肺超聲示雙肺均一對(duì)稱分布的B線，胸膜線正常時(shí)常常提示為急性心源性肺水腫。而當(dāng)肺部超聲表現(xiàn)為雙肺非對(duì)稱性分布的B線、異常的胸膜線和在異常肺野之間存在“幸免區(qū)”(即兩處B線分布的肺野區(qū)域之間存在正常A線肺野區(qū)域)及下肺葉和背區(qū)的肺實(shí)變，則應(yīng)考慮診斷ARDS[16-17]。明確急性肺水腫的病因非常重要，這直接關(guān)系到臨床的處理方案，當(dāng)然，在診斷時(shí)還要結(jié)合患者的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、血?dú)夥治龅龋驅(qū)毙孕脑葱苑嗡[往往有較明顯的治療效果。

1.4 經(jīng)胸超聲診斷氣胸 臟層胸膜和壁層胸膜的獨(dú)立呼吸運(yùn)動(dòng)形成了肺滑動(dòng)，當(dāng)肺滑動(dòng)消失時(shí)，最可怕的原因是氣胸，但也可能是胸膜粘連、完全性肺不張、巨大肺大泡等。肺超聲診斷氣胸主要診斷依據(jù)是：(1)前胸壁見肺滑動(dòng)征消失、M超可見條碼征出現(xiàn)；(2)肺點(diǎn)出現(xiàn)。肺超聲提示有B線時(shí)一般可排除氣胸。肺滑動(dòng)和彗星尾偽影的消失是氣胸的超聲征象，其敏感度為0.81(95%CI：0.71～0.88)，特異度為0.98(95%CI：0.97～0.99)[18]。在超聲診斷氣胸時(shí)，胸壁滑動(dòng)征消失時(shí)不一定都是氣胸，但有氣胸時(shí)，一定會(huì)存在胸壁滑動(dòng)征消失。目前，有的專家認(rèn)為有肺點(diǎn)就說明出現(xiàn)了氣胸[19]，但筆者認(rèn)為，在巨大肺大泡時(shí)，肺大泡和正常肺的交界處亦可以出現(xiàn)肺點(diǎn)，因此，筆者認(rèn)為出現(xiàn)單個(gè)肺點(diǎn)也不能診斷為氣胸，X線和CT仍然是診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺不張、肺實(shí)變 當(dāng)肺不張或肺實(shí)變時(shí)，肺泡塌陷，胸膜下氣體減少，使得肺成像，表現(xiàn)為“肝樣變”或“碎片征”。肺實(shí)變的的超聲表現(xiàn)：(1)組織樣征：肺出現(xiàn)類似于肝樣組織結(jié)構(gòu)；(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象；(3)支氣管充氣征：在不均勻的組織樣實(shí)變超聲圖像區(qū)域內(nèi)，?？梢园l(fā)現(xiàn)多個(gè)點(diǎn)狀或支氣管樣的線狀高回聲征象，表明在實(shí)變或不張的肺組織支氣管或肺泡內(nèi)存在殘留空氣。

胸腔積液可在超聲上表現(xiàn)為液體的無回聲暗區(qū)，或者有蜂窩狀、有分隔的液性暗區(qū)；這與胸腔積液性質(zhì)相關(guān)。漏出液通常是無回聲的，不表現(xiàn)出非均質(zhì)變或分隔現(xiàn)象，滲出液有多種征象，但有懸浮碎片、條索或分隔等征象伴非均質(zhì)回聲可高度懷疑是滲出液。胸膜間隙回聲差或無回聲區(qū)域是血胸的唯一超聲征象，其敏感度為0.60(95%CI：0.31～0.86)，特異度為0.98(95%CI：0.94～0.99)[20]。經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)胸腔積液后，需評(píng)估胸腔積液的量，對(duì)于胸腔積液量為中等或者大量的，可超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔積液穿刺引流，一般建議采用平面內(nèi)方法進(jìn)行穿刺置管，在AICU，建議采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行穿刺引流，創(chuàng)傷較小，一般情況下可以滿足穿刺引流的目的，但對(duì)于血胸的患者，由于可能存在血凝塊，這是一般建議用較粗的胸腔管進(jìn)行胸腔穿刺引流，以避免導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致引流不暢。

2 經(jīng)胸心臟超聲

床旁即時(shí)心臟超聲主要是重點(diǎn)心臟超聲[20-22](focused cardiac ultrasound，F(xiàn)CU)的檢查，在AICU主要也是應(yīng)用FCU進(jìn)行床旁心臟評(píng)估，結(jié)合其他的床旁檢查，如體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合的診斷及治療。FCU可以幫助發(fā)現(xiàn)體格檢查不易發(fā)現(xiàn)的征象，如心包積液、左室功能障礙等。尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、胸部創(chuàng)傷及心包填塞的患者，F(xiàn)CU有助于快速評(píng)估患者病情[3]。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)突然發(fā)生變化時(shí)，F(xiàn)CU對(duì)床旁容量負(fù)荷狀態(tài)及左室收縮功能的評(píng)估尤為重要，有助于快速診斷及治療[23]，對(duì)于急性失代償性心力衰竭的患者，通過FCU可以輕易識(shí)別左室收縮功能是否正常[24]，優(yōu)于體格檢查、心電圖、胸片及血液化學(xué)檢差等，一旦發(fā)現(xiàn)，可早期開展診療。

2.1 超聲診斷主動(dòng)脈夾層 患者入AICU后，行床旁即時(shí)超聲檢查評(píng)估下腔靜脈時(shí)建議常規(guī)檢查腹主動(dòng)脈圖像，有利于發(fā)現(xiàn)異常情況，比如主動(dòng)脈夾層，本團(tuán)隊(duì)床旁超聲檢查就曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者合并主動(dòng)脈夾層A型，并經(jīng)CTA進(jìn)行了證實(shí)。主動(dòng)脈夾層的超聲診斷：橫切面或縱切面上顯示內(nèi)膜瓣。盡管主動(dòng)脈夾層不是一個(gè)常見病，但是一旦漏診，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此，建議入AICU的患者常規(guī)進(jìn)行胸主動(dòng)脈超聲的掃查和評(píng)估。

2.2 經(jīng)胸心臟超聲協(xié)助診斷急性冠脈綜合征 經(jīng)胸心臟超聲常用的有4個(gè)切面：(1)胸骨旁長(zhǎng)軸切面；(2)胸骨旁短軸切面；(3)心尖部四腔心切面；(4)劍突下四腔心切面；其中胸骨旁短軸切面又分為心尖水平、乳頭肌水平、二尖瓣水平和主動(dòng)脈根部水平。

床旁即時(shí)超聲檢查通常將左心室收縮功能分級(jí)，重點(diǎn)在于左心室分級(jí)的定性方法，而不是射血分?jǐn)?shù)連續(xù)評(píng)分的定量方法，通常通過3個(gè)重要的參數(shù)來確定。(1)心內(nèi)膜的移動(dòng)：收縮期心內(nèi)膜是否向左心室腔的中心移動(dòng)；(2)心肌增厚：所有左心室節(jié)段肌肉厚度是否對(duì)稱性增厚至少40%；(3)二尖瓣移動(dòng)：二尖瓣前葉是否靠近室間隔1 cm內(nèi)，當(dāng)二尖瓣千葉尖端到室間隔的距離在完全開放時(shí)>1 cm，一般認(rèn)為EF<40%。但任何的判斷都要結(jié)合臨床進(jìn)行考慮，因?yàn)閷?duì)于特定的患者或疾病的不同階段的關(guān)聯(lián)性會(huì)因人而異。所有切面均可評(píng)估左心室收縮功能和階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，為了避免過高或過低估計(jì)左心室功能，常用胸骨旁短軸切面乳頭肌水平判斷是否有室壁運(yùn)動(dòng)異常，心肌梗死或急性冠脈綜合征常會(huì)引起階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

2.3 經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估下腔靜脈(IVC) 床旁即時(shí)超聲探查下腔靜脈能迅速無創(chuàng)地判斷右心房壓力，以指導(dǎo)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的評(píng)估。在AICU主要用來評(píng)估容量反應(yīng)、心包填塞和中心靜脈壓，危重患者容量過度擴(kuò)張與不良預(yù)后相關(guān)[25]。下腔靜脈評(píng)估容量反應(yīng)性在機(jī)械通氣患者最可靠，目前一些超聲還有Smart IVC功能，可以自動(dòng)測(cè)量下腔靜脈寬度和呼吸變異度。當(dāng)探查到心包積液并懷疑心包填塞時(shí)，下腔靜脈是敏感的篩查工具，不擴(kuò)張的下腔靜脈可以排除心包填塞。

2.4 經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估心包積液 正常心臟心包腔內(nèi)含有大約10 mL的漿液，超聲不能看到如此少量的液體，當(dāng)心包腔內(nèi)液體超過50 mL時(shí)定義為心包積液，超聲上表現(xiàn)為包繞心臟的無回聲帶。惡性腫瘤、尿毒癥、外傷、感染和風(fēng)濕性疾病均可能引起心包積液，研究顯示急診科不明原因的呼吸困難患者高達(dá)13.6%有心包積液[26]。心包積液可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，這依賴于積液的體積、液體聚積的速度和患者血管內(nèi)的容量狀態(tài)?？焖倬鄯e的心包積液即使容量很小也可能導(dǎo)致心包填塞，任何伴有環(huán)形心包積液而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者臨床上都應(yīng)該懷疑心包填塞。床旁即時(shí)超聲可以快速診斷心包積液和急性心包填塞。

3 床旁即時(shí)腹部超聲

床旁即時(shí)腹部超聲在AICU主要用于檢查是否有腹盆腔內(nèi)出血，可以應(yīng)用FAST評(píng)估流程，主要檢查腹盆腔的最低點(diǎn)是否有積液：(1)從左側(cè)腋中線檢查脾腎間隙；(2)從右側(cè)腋中線檢查肝腎間隙；(3)從恥骨聯(lián)合上方檢查盆腔的直腸膀胱陷凹(男性)和子宮直腸陷凹(女性)。由于AICU患者都為術(shù)后患者，一般為仰臥位，當(dāng)液體來源于上腹部時(shí)，肝腎隱窩是探查腹腔游離液體最敏感的部位。結(jié)合超聲圖像及患者的臨床特征，床旁即時(shí)腹部超聲可以幫迅速診斷是否合并腹腔內(nèi)術(shù)后出血的情況，必要時(shí)可以行超聲引導(dǎo)下腹腔診斷性穿刺，快速診斷腹腔積液的性質(zhì)，對(duì)進(jìn)一步的診斷治療具有指導(dǎo)意義。對(duì)于大量腹腔積液需行腹腔穿刺的患者，超聲引導(dǎo)下的腹腔穿刺可以提高穿刺成功率和降低穿刺并發(fā)癥，降低住院花費(fèi)并縮短住院時(shí)間[27-28]。

4 床旁膈肌超聲

膈肌是人體最主要的呼吸肌。當(dāng)平靜呼吸時(shí)，膈肌運(yùn)動(dòng)1～2 cm即可提供75%靜息肺通氣，努力呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度可達(dá)7～11 cm[29-30]?；颊呷绻霈F(xiàn)膈肌功能障礙，可能導(dǎo)致圍術(shù)期機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、肺部并發(fā)癥增加，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間及花費(fèi)，甚至影響患者預(yù)后。床旁膈肌超聲評(píng)估很早被用于危重癥患者困難脫機(jī)預(yù)測(cè)[31-32]，然而圍術(shù)期某些特殊類型手術(shù)：心臟術(shù)后[33-34]、胸科手術(shù)后[35]、腹部手術(shù)后[36]、重癥肌無力術(shù)后、頸椎手術(shù)后、顱腦手術(shù)后均可能引起膈肌運(yùn)動(dòng)異常，其中多發(fā)性神經(jīng)病和肌病是膈肌無力及呼吸機(jī)依賴的常見原因[37]。AICU經(jīng)常會(huì)收治一些頸椎手術(shù)后延期拔管的患者，這時(shí)膈肌的評(píng)估就顯的非常重要了，進(jìn)行膈肌評(píng)估，可以減少拔管后再插管的發(fā)生率，并且膈肌功能的變化可對(duì)疾病的進(jìn)展及治療方案提供依據(jù)，頸髓損傷的患者，如果膈肌功能較差，且經(jīng)過康復(fù)鍛煉等沒有明顯改善，就提示患者不能拔出氣管導(dǎo)管甚至需要行氣管切開治療。

綜上所述，AICU集中收治外科術(shù)后患者，此類患者往往存在諸如：急性冠脈綜合征、氣胸、腹腔出血等圍術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生上述情況，需快速明確診斷并緊急處理，否則將危及患者生命，可視化影像工具在此發(fā)揮著不可替代的作用。相較于其他影像學(xué)技術(shù)，床旁即時(shí)超聲憑借其簡(jiǎn)單、快速、實(shí)用、成本低、無輻射、可重復(fù)性好等巨大優(yōu)勢(shì)，在AICU危重癥患者救治中得到了快速的發(fā)展，應(yīng)用范圍也越來越廣。床旁即時(shí)超聲在AICU的應(yīng)用不僅僅包括心肺腹的評(píng)估，其在顱腦、血管、氣道等方面的評(píng)估都很重要，比如通過視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后緊急評(píng)估患者頸內(nèi)動(dòng)脈的血流流速、經(jīng)顱多普勒判斷顱內(nèi)血管供血情況、評(píng)估下肢靜脈血管是否有血栓等。AICU醫(yī)生掌握并熟練應(yīng)用床旁即時(shí)超聲就顯得非常重要了。然而該技術(shù)的實(shí)用性有賴于操作者的規(guī)范和準(zhǔn)確使用，對(duì)于超聲圖像的誤讀可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的評(píng)估與判斷，直接導(dǎo)致臨床決策的失誤，這正是我國(guó)麻醉醫(yī)師最為薄弱的環(huán)節(jié)。因此，將床旁即時(shí)超聲技術(shù)納入AICU麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中并形成一套統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)是很有必要的。與此同時(shí)，對(duì)于心肺功能、胸腔積液、肺不張、膈肌功能障礙等疾病量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，需要不斷深入的進(jìn)行臨床研究。相信在不久的將來，每一位AICU中的麻醉醫(yī)師都能夠?qū)W會(huì)床旁超聲技術(shù)來解決實(shí)際問題，以達(dá)到提高診斷效率與優(yōu)化圍術(shù)期管理的目的。床旁超聲技術(shù)在圍術(shù)期中的應(yīng)用也會(huì)擁有更加廣闊的前景，它將真正成為AICU危重癥患者臨床救治中麻醉醫(yī)生的“第三只眼”。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：孫銘陽(yáng)負(fù)責(zé)論文撰寫及修改；阮孝國(guó)負(fù)責(zé)論文修改；張加強(qiáng)負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)及修改。