郭瑩, 孫義, 張析哲, 周琪

赤峰市醫(yī)院麻醉科(內(nèi)蒙古赤峰 024000)

隨著微創(chuàng)治療理念的不斷深入，外科手術(shù)已步入腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)時(shí)代。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在加速外科康復(fù)方面有很大優(yōu)勢(shì)，但在某些情況下，它也限制了外科醫(yī)生的靈活性、感覺反饋和可視化。近30年來，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的問世以及迭代在一定程度上解決原有腔鏡手術(shù)的局限性，同時(shí)，科技的進(jìn)步也逐步實(shí)現(xiàn)機(jī)器人遠(yuǎn)程操作并解決其精準(zhǔn)性的可重復(fù)性難題。目前，機(jī)器人輔助廣泛用于泌尿、婦科、胃腸道等手術(shù)。在2017年JAMA發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中[1]，與腹腔鏡腎癌手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腎癌手術(shù)患者在術(shù)后和住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)研究[2]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開放式相比，機(jī)器人手術(shù)治療膀胱癌的預(yù)后指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率等亦并無顯著差異。最新一項(xiàng)研究中[3]，與開放式根治性膀胱切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)患者90 d內(nèi)的存活時(shí)間和出院時(shí)間顯著增加，且癌癥復(fù)發(fā)率及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，目前沒有確切證據(jù)表明機(jī)器人輔助與非機(jī)器人哪一個(gè)更有優(yōu)勢(shì)。與常規(guī)腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助泌尿外科腔鏡手術(shù)有自身的麻醉特點(diǎn)，包括對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、臟器功能等的影響。此外，機(jī)器人機(jī)械臂需要占用一定空間，外科術(shù)前機(jī)械臂無菌準(zhǔn)備及術(shù)后拆卸需要一定時(shí)間，麻醉設(shè)備位置合理安排對(duì)術(shù)中監(jiān)護(hù)及救治均對(duì)麻醉及外科提出挑戰(zhàn)，這些可能是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)是對(duì)術(shù)后危重癥患者實(shí)施監(jiān)護(hù)及救治的單元。與綜合ICU不同的是，AICU主要收治與手術(shù)及麻醉相關(guān)的術(shù)后仍需呼吸及循環(huán)支持的重癥患者。AICU充分踐行了加速外科康復(fù)的理念。從患者角度，在保障患者安全的同時(shí)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低醫(yī)療費(fèi)用、加速患者康復(fù)等。從麻醉角度，AICU的建立使麻醉醫(yī)生圍術(shù)期全程參與患者的治療過程，術(shù)前充分評(píng)估患者制定合理的麻醉方案、術(shù)中掌握手術(shù)進(jìn)程及變化規(guī)避麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后實(shí)施完善的鎮(zhèn)痛及重要臟器保護(hù)，讓麻醉醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)施個(gè)體化的治療及形成系統(tǒng)化的診治思維，有利于將麻醉醫(yī)生將所擅長(zhǎng)的氣道、循環(huán)、臟器保護(hù)等知識(shí)充分的結(jié)合，惠及患者的同時(shí)降低醫(yī)療成本。目前，全國(guó)多家醫(yī)院已建立AICU，為患者術(shù)后保駕護(hù)航。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析及我院機(jī)器人輔助泌尿腔鏡手術(shù)資料，提出AICU管理建議。

1 機(jī)器人輔助泌尿外科腔鏡手術(shù)麻醉特點(diǎn)

1.1 生理因素 泌尿外科高齡患者多，術(shù)前常合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病，加之氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化明顯。肥胖引起的呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的變化使心肺功能儲(chǔ)備和機(jī)體代償能力降低。因受腹部膨隆、膈肌抬高、胸壁脂肪增加、體位等因素影響，使患者的肺功能殘氣量變小、胸廓及肺順應(yīng)性降低、靜息狀態(tài)代謝率及氧耗增加、易患阻塞性睡眠呼吸暫停。吸煙是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸煙者氣道黏膜纖毛結(jié)構(gòu)破壞，黏液清除功能降低，相比于不吸煙患者更易導(dǎo)致氣道阻塞，也更易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。這些因素都會(huì)導(dǎo)致對(duì)呼吸和循環(huán)的管理難度加大。因此，如果患者術(shù)前合并病態(tài)肥胖、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、缺血性心臟病、心臟瓣膜疾病等，氣腹或者體位等對(duì)患者術(shù)中呼吸和循環(huán)影響較大，應(yīng)該綜合考慮機(jī)器人輔助手術(shù)的利弊。

1.2 氣腹 腔鏡手術(shù)的第一步就是建立氣腹，臨床上常用的氣體是CO2。CO2氣腹對(duì)病理生理的影響主要包括兩個(gè)方面，腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)升高和CO2吸收產(chǎn)生的影響。首先，腎臟是腹膜后器官，由于腹膜后間隙被大量脂肪填塞，CO2容易在此間隙內(nèi)擴(kuò)散，并且為了獲得一定的手術(shù)空間、較滿意的手術(shù)視野往往需要較高的氣腹壓。較高的氣腹壓力使IAP增高，進(jìn)一步導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，回心血流量和心輸出量減少；高IAP同時(shí)壓迫下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟器血管，導(dǎo)致心輸出量降低；術(shù)中機(jī)械通氣使用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure ventilation，PEEP)也會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高及心輸出量減少，因此氣腹對(duì)呼吸及循環(huán)的影響較為顯著。其次，與常規(guī)的經(jīng)腹氣腹相比，機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)CO2吸收比正常氣腹多，動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)容易升高，對(duì)循環(huán)的影響表現(xiàn)為高碳酸血癥引起的交感神經(jīng)興奮、血壓升高；對(duì)呼吸的影響表現(xiàn)為通氣血流比值失調(diào)、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒。機(jī)器人輔助泌尿科手術(shù)術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)高碳酸血癥，如果術(shù)中管理不當(dāng)，最終誘發(fā)心血管意外等并發(fā)癥。

1.3 出血 出血的原因包括手術(shù)因素：腎穿刺損傷腎實(shí)質(zhì)血管及腎門血管，手術(shù)部位嚴(yán)重粘連，腹膜后人工腔隙空間小，出血后止血困難；患者自身因素：合并高齡、糖尿病、高血壓、貧血、肝功能不全、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病;麻醉因素：術(shù)前評(píng)估不到位，有出血傾向或者大失血風(fēng)險(xiǎn)的麻醉準(zhǔn)備不充分，出血后管理不當(dāng)。因此，對(duì)于高?；颊咝g(shù)前應(yīng)建立安全有效的靜脈通路，確保急性失血時(shí)能夠快速輸血補(bǔ)液；術(shù)前糾正貧血狀態(tài)及改善凝血功能；術(shù)中做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

1.4 體位 泌尿外科常見手術(shù)體位包括截石位、頭低位、側(cè)臥位。清醒狀態(tài)下，成人從直立位改為側(cè)臥位時(shí)肺功能殘氣量降低，由于重力影響臥側(cè)肺血流大于對(duì)側(cè)，同時(shí)，臥側(cè)膈肌頂部較較高能形成更強(qiáng)有力的收縮使得臥側(cè)肺的通氣量大于對(duì)側(cè)，因此通氣血流比值基本無明顯變化。然而，當(dāng)全身麻醉后，膈肌活動(dòng)受限，加之縱膈壓迫臥側(cè)肺使其通氣減少，而重力所致臥側(cè)肺血流增加，造成通氣血流比值失調(diào)，臥側(cè)肺內(nèi)分流增加，對(duì)側(cè)肺無效腔增加，最終導(dǎo)致各種術(shù)后肺部并發(fā)癥。頭低位使膈肌受壓，導(dǎo)致肺容量、肺總量、功能殘氣量及肺順應(yīng)性降低，特別是老年患者經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)如根治性膀胱切除、根治性前列腺切除、根治性腎部分切除等易引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。除了使膈肌上移引起呼吸和循環(huán)外，還使上腔靜脈回流受阻腦靜脈淤血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓增高。機(jī)器人輔助手術(shù)中往往需要較大角度的頭低腳高位還會(huì)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 機(jī)器人輔助操作 機(jī)器人手術(shù)需要占用一定的空間，手術(shù)間的布局和麻醉設(shè)備位置的安排非常重要。麻醉醫(yī)生要保證輸液管道、呼吸管路、監(jiān)護(hù)線足夠長(zhǎng)且確保連接緊密；機(jī)器人機(jī)械臂無菌準(zhǔn)備及消毒鋪巾后，確保麻醉醫(yī)生能觀察和接近患者。圍術(shù)期發(fā)生危機(jī)事件時(shí)，因機(jī)械臂的拆卸可能會(huì)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，影響對(duì)患者的救治，有必要提前對(duì)緊急事件進(jìn)行團(tuán)隊(duì)演練。

2 AICU呼吸管理

全身麻醉后，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見，PPCs的發(fā)生率為5%～33%，其中全身麻醉患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率大約為90%[4]。降低PPCs的發(fā)生重在預(yù)先評(píng)估，通過術(shù)前評(píng)估了解患者本身、麻醉及手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)相應(yīng)的危險(xiǎn)因素制定防治措施[5]。由于各種原因造成蘇醒延遲需要繼續(xù)機(jī)械通氣的患者；術(shù)前存在基礎(chǔ)疾病如心臟病、重要器官損害等的患者；困難氣道如肥胖、鼾癥等的患者；長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)的患者；麻醉恢復(fù)室因各種原因需要重新建立氣道的患者等均可轉(zhuǎn)入AICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療。對(duì)于部分患者回到普通病房存在安全隱患，然而又達(dá)不到入綜合ICU的標(biāo)準(zhǔn)，AICU作為手術(shù)室與普通病房連接的橋梁，保障了重癥患者的安全的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用減輕患者負(fù)擔(dān)。

2.1 術(shù)后肺部并發(fā)證風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括年齡、麻醉方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)部位等。國(guó)內(nèi)外已通過臨床研究制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表來預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。包括加泰羅尼亞外科病人呼吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT)[6-7]、術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Postoperative Pneumonia Pisk Index，PPRI)[8]、LASVEGAS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[9]等。每個(gè)量表因其所針對(duì)的人群不同風(fēng)險(xiǎn)因素有所不同。ARISCAT對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥有一定的準(zhǔn)確性，目前應(yīng)用較廣泛。

2.2 AICU氣道管理 對(duì)于未拔除氣管導(dǎo)管的患者，避免拔管前氣管導(dǎo)管內(nèi)過度吸引，以免造成肺不張；避免拔管嗆咳，充分評(píng)估肌松殘余作用；避免拔管后上呼吸道梗阻，引發(fā)負(fù)壓性肺水腫；心肺功能較差者嚴(yán)格掌握拔管指征，警惕呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及拔管后再次插管。麻醉蘇醒時(shí)應(yīng)FiO2≤0.4顯著降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于氣管拔管后患者，SpO2<94%的患者可額外予以氧氣；術(shù)前使用無創(chuàng)呼吸機(jī)來維持通氣的患者，術(shù)后可考慮預(yù)防性使用無創(chuàng)正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)或CPAP；對(duì)術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺氣腫的患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長(zhǎng)給氧時(shí)間。術(shù)后使用經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)、CPAP 等無創(chuàng)通氣輔助技術(shù)可降低腹部手術(shù)患者的PPCs發(fā)生率[10]。

此外，全麻蘇醒期拔管后咽喉部黏膜充血、水腫、分泌物增多易引起吸入性肺炎，及時(shí)排除呼吸道分泌物及給予霧化促進(jìn)有效的自主排痰。鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸練習(xí)并輔以激勵(lì)式肺量?jī)x。在病情引起的情況下盡早拔出胃管，留置胃管會(huì)影響咳嗽咳痰。循環(huán)穩(wěn)定的患者，半坐臥位使膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，有利于肺膨脹。關(guān)注血?dú)庵醒醴謮骸O2分壓、肺泡動(dòng)脈氧分壓差等的變化，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)無創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)。關(guān)注血常規(guī)、PCT、CPR等感染指標(biāo)預(yù)防肺炎的發(fā)生。

術(shù)中可以優(yōu)化通氣參數(shù)減少肺損傷。小潮氣量(不超過8 mL/kg 預(yù)測(cè)體重)、個(gè)體化呼氣末正壓(至少5 cmH2O)、降低吸入氧濃度(空氧混合)、肺復(fù)張策略等被很多指南推薦作為術(shù)中肺保護(hù)通氣策略[11]。圍術(shù)期肺保護(hù)肺保護(hù)通氣策略在一定程度上可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于肺部存在基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、年齡等不可控的因素即使采取上述措施時(shí)，仍需要術(shù)后呼吸支持改善肺功能，AICU在麻醉蘇醒期氣道管理發(fā)揮重要作用。AICU收治的患者大多因?yàn)槭中g(shù)或麻醉因素需要術(shù)后維持機(jī)械通氣，對(duì)患者做好充分的術(shù)前評(píng)估，特別是合并嚴(yán)重呼吸道疾病的直接轉(zhuǎn)入ICU對(duì)于術(shù)后管理可能是最佳的選擇。同時(shí)，AICU機(jī)械通氣患者大多在24 h內(nèi)拔出氣管導(dǎo)管，因此嚴(yán)格掌握拔管指征，避免拔管后再次插管的風(fēng)險(xiǎn)。

3 AICU容量管理

容量管理的目的是維持有效循環(huán)血容量、改善機(jī)體組織灌注及細(xì)胞氧供、維持器官功能、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。對(duì)于危重患者，其器官功能障礙、自身代償能力低、內(nèi)環(huán)境紊亂的特點(diǎn)需要量化、精細(xì)化、個(gè)體化的容量管理。容量不足導(dǎo)致重要器官灌注不足，缺血缺氧最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。容量過負(fù)荷亦會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)障礙，腎臟組織間隙液體增加使毛細(xì)血管血流減少導(dǎo)致腎臟缺血，引起急性腎損傷；肝水腫及功能惡化，影響凝血、傷口愈合困難；肺靜水壓增加導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡水腫，呼吸衰竭；腸壁水腫引起吸收障礙和腸梗阻；回心血量增加心功能代償不全最終導(dǎo)致心力衰竭等。首先要系統(tǒng)性評(píng)估，了解術(shù)中液體出入量的變化，是否存在容量不足或過負(fù)荷狀態(tài)；循環(huán)及為微循環(huán)狀態(tài)；氧和及肺功能狀態(tài)；血液氧輸送能力；有無重要器官臟器功能障礙。因此我們根據(jù)綜合指標(biāo)包括生命體征、壓力及容量(CVP、PICCO、PAC)、氧輸送(血?dú)狻⒒旌响o脈血氧飽和度、GAP)、組織灌注(皮膚、尿量、乳酸、胃腸壓力檢測(cè))、心臟功能(食管多普勒超聲)等進(jìn)行評(píng)估，然后確定治療目標(biāo)。

有些學(xué)者主張限制性液體復(fù)蘇，有些主張充分復(fù)蘇，目前，很多學(xué)者提倡目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[12]。泌尿外科患者有些術(shù)前合并腎功能損害，圍術(shù)期液體管理不當(dāng)極易導(dǎo)致術(shù)后急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)。一項(xiàng)多中心可行性試驗(yàn)在歐洲和澳大利亞的7個(gè)ICU中以1∶1隨機(jī)分配100例AKI患者。限制性液體管理包括通過減少液體輸入和(或)臨床醫(yī)生酌情使用利尿劑增加尿量，以達(dá)到每天液體平衡的負(fù)或中性。比較了限制性液體管理策略與常規(guī)護(hù)理在接受初始液體復(fù)蘇的AKI危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示在AKI危重患者中，與常規(guī)治療相比，限制性液體治療方案可導(dǎo)致較低的累積液體平衡和較少的不良事件[13]。但也有研究發(fā)現(xiàn)限制性液體治療導(dǎo)致長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更高。因此對(duì)于液體正負(fù)平衡方面仍需進(jìn)一步探討。根據(jù)檢測(cè)容量的相關(guān)指標(biāo)確定個(gè)體化的目標(biāo)值，對(duì)于病情的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整方案[14]。關(guān)于液體清除的最佳時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。在FACCT和BMW試驗(yàn)中，患者在應(yīng)用利尿劑之前至少停用血管活性藥物達(dá)12 h，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和(或)組織灌注正常即開始限制液體，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且有液體過負(fù)荷的臨床證據(jù)、不能自主實(shí)現(xiàn)容量負(fù)平衡的患者可以考慮開始使用利尿劑[14]。

機(jī)器人輔助泌尿外手術(shù)中特別是根治性手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加上氣腹的壓力腎功能會(huì)受到影響。盡管術(shù)中采取適當(dāng)補(bǔ)液也可能出現(xiàn)無尿或少尿，而術(shù)后可能發(fā)生多尿。目前機(jī)制尚不沒明確，可能與腹膜后氣體對(duì)腎周產(chǎn)生的壓力有關(guān)。因此，AICU患者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力及出入量。

4 AICU鎮(zhèn)痛管理

疼痛可引起交感系統(tǒng)興奮導(dǎo)致全身氧耗增加，心臟負(fù)荷增加，對(duì)于本身有冠脈疾病的患者心肌缺血及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加；術(shù)后的疼痛管理不當(dāng)可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生；胃腸功能恢復(fù)延遲；尿道及膀胱功能減弱，引起尿潴留；睡眠障礙；免疫抑制等均不利于機(jī)體恢復(fù)，因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但減輕患者痛苦還有利于疾病的康復(fù)[15]，對(duì)于重癥患者疼痛管理亦至關(guān)重要[16]。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，阿片類藥物是主要的鎮(zhèn)痛藥物，但其不良反應(yīng)比較明顯，如惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等。Abitbol等[17]研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，包括老年人和肥胖者的機(jī)器人輔助手術(shù)患者術(shù)后需要的鎮(zhèn)痛藥(阿片類和非阿片類藥物)顯著減少，且非阿片類藥物可以緩解大部分疼痛；機(jī)器人輔助術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛使用率僅為2.4%，且沒有使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者。在一項(xiàng)薈萃分析中[18]，與腹腔鏡前列腺切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)改善了泌尿和性功能，術(shù)后疼痛程度無差異。目前倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛，包括非甾體類藥物使用、切口浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛等[19]。硬膜外鎮(zhèn)痛可有效改善疼痛，對(duì)自主呼吸影響較小，利于肺功能的恢復(fù)，但機(jī)器人輔助手術(shù)術(shù)中要考慮特殊體位頭低腳高位慎用硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛要充分考慮風(fēng)險(xiǎn)和受益，可能會(huì)影響下床活動(dòng)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯也能提供良好鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用劑量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)PPCs高風(fēng)險(xiǎn)患者起到積極的作用。

5 AICU認(rèn)知功能

高齡患者認(rèn)知功能改變亦會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。充分的術(shù)前評(píng)估是患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸重要的部分，同時(shí)術(shù)前評(píng)估可作為術(shù)后評(píng)估的基線。評(píng)估認(rèn)知功能狀態(tài)內(nèi)容包括癡呆、譫妄、抑郁等?？捎煤?jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表進(jìn)行篩查癡呆，如果陽性使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估；用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法及老年人抑郁量表分別評(píng)估譫妄和抑郁狀態(tài)。術(shù)后轉(zhuǎn)入AICU患者由于基礎(chǔ)狀態(tài)、疼痛、使用鎮(zhèn)靜藥物、睡眠紊亂、制動(dòng)等因素導(dǎo)致譫妄發(fā)生率增加。對(duì)于RASS≥2分可用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估(CAM-ICU)或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)進(jìn)行快速篩查，用ICU-7記錄譫妄的嚴(yán)重程度。譫妄的發(fā)生重點(diǎn)在于預(yù)防，ICU集束化管理作為非藥物的防治方法可顯著降低譫妄的發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)的患者右美托咪定有一定優(yōu)勢(shì)。但專家組不推薦預(yù)防性使用藥物治療。一般而言，AICU患者多在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出，由于受年齡、藥物代謝等因素的影響，患者在短期內(nèi)意識(shí)狀態(tài)及認(rèn)知功能評(píng)估可能會(huì)受到影響。

6 其他

CO2氣腹會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣胸、氣體栓塞等。高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使氣體通過主動(dòng)脈裂孔或食管裂孔進(jìn)入縱隔、胸膜腔，本身存在肺大泡等的在術(shù)中破裂也可造成氣胸或縱隔氣腫，一旦發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫，行胸腔閉式引流，確保生命體征平穩(wěn)；氣栓少見，但一旦發(fā)生將威脅生命，常見于術(shù)中氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈、較大靜脈的損傷等，發(fā)現(xiàn)氣體栓塞時(shí)，吸入純氧，頭低左側(cè)臥位，快速中心靜脈置管吸出右心及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣體；皮下氣腫多見于氣腹針穿入腹膜外間隙，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，氣腹壓過高等，輕度皮下氣腫可不予處理，自行吸收，嚴(yán)重者，需予以過度換氣，呼吸機(jī)加壓給氧等。

機(jī)器人輔助泌尿外腔鏡手術(shù)最常見的是血管損傷，特別是根治性的手術(shù)，術(shù)后出血表現(xiàn)為引流管引流出較多的鮮紅色血液，伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)血常規(guī)提示血紅蛋白降低，應(yīng)給與補(bǔ)液、輸血維持循環(huán)穩(wěn)定，若病情好轉(zhuǎn)盡快完善影像學(xué)檢查，若持續(xù)惡化，則需急診手術(shù)探查。

重癥患者多伴有高代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已成為重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于老年患者微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表是較為敏感及特異性的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具。術(shù)后重癥患者可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(NRS2002)、主觀全面評(píng)定法(SGA)和危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NUTRIC)等工具評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素[20]。目前，床旁超聲在ICU中應(yīng)用較多，利用超聲評(píng)估肌肉萎縮亦有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[21]。其中低白蛋白是圍手術(shù)期30 d內(nèi)并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素，術(shù)前血漿白蛋白低于35 g/L的患者術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率顯著增加[22]。通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持維持白蛋白>35 g/L、Hb>100 g/L。

術(shù)后患者處于高代謝和負(fù)氮平衡狀態(tài)，禁食期間給于腸外營(yíng)養(yǎng)，病情許可盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以保證營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。此外，腔鏡手術(shù)對(duì)腸道功能有一定影響，術(shù)后易出現(xiàn)腹脹氣、腸梗阻等情況，半坐臥位、早期下床活動(dòng)、適時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。AICU高危患者請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

綜上所述，對(duì)于泌尿外科轉(zhuǎn)入AICU的患者大多合并基礎(chǔ)疾病，盡管機(jī)器人輔助有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者術(shù)中麻醉管理具有一定挑戰(zhàn)性，術(shù)后維持機(jī)體氧供和氧耗平衡是管理的難點(diǎn)。全麻蘇醒期適時(shí)拔管對(duì)于老年心肺功能儲(chǔ)備低的患者尤為重要。此外，AICU中感染患者抗生素的合理使用，避免交叉感染也是管理的重點(diǎn)。對(duì)于急危重癥者做好術(shù)前評(píng)估，能否術(shù)后轉(zhuǎn)入AICU，主麻醫(yī)生需與AICU醫(yī)生做好交接工作。對(duì)于AICU患者泌尿外科常見并發(fā)癥識(shí)別預(yù)處理、系統(tǒng)評(píng)估、制定個(gè)體化治療方案有助于外科快速康復(fù)。AICU為危重患者平穩(wěn)過度起到保駕護(hù)航的作用。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者共同認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：郭瑩進(jìn)行了文獻(xiàn)查閱及論文撰寫，孫義、張析哲、周琪對(duì)論文進(jìn)行了指導(dǎo)及修改。