朱慧慧, 孫銘陽(yáng), 張貝貝, 李寧濤, 楊亞麗, 張加強(qiáng)

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(河南鄭州 450003)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進(jìn)步，復(fù)雜手術(shù)、急危重癥、高齡及合并嚴(yán)重心腦血管疾病等患者明顯增加，全麻手術(shù)后，圍術(shù)期心肌梗死，腦卒中及其他嚴(yán)重臟器功能受損等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)將麻醉術(shù)后患者病情變化高危時(shí)期患者統(tǒng)一管理治療，顯著降低圍術(shù)期麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。強(qiáng)直性脊柱炎(AS)后凸截骨矯形手術(shù)是一類(lèi)較為復(fù)雜手術(shù)，由于部分AS患者進(jìn)展為嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，脊柱后凸截骨矯形術(shù)可以有效重建胸腰椎后凸畸形的矢狀位序列，阻止脊柱畸形的進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，減輕腰背部疼痛，改善心肺和消化功能[3-5]。此類(lèi)患者困難氣道多見(jiàn)，心肺功能受限，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，既往無(wú)AICU時(shí)，術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定的患者或者危重癥患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入中心ICU治療，外科醫(yī)生和患者及家屬往往擔(dān)心花費(fèi)大、ICU居住時(shí)間長(zhǎng)、帶管時(shí)間長(zhǎng)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)并發(fā)癥。河南省人民醫(yī)院AICU成立于2019年，AICU成立后主要收治高齡、合并多器官功能障礙、困難氣道、圍術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定、感染性休克等特殊患者，AS作為AICU常見(jiàn)收治手術(shù)類(lèi)型，將這類(lèi)危重癥患者術(shù)后統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)患者48 h內(nèi)快速康復(fù)轉(zhuǎn)回普通病房[2，6]。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等七部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號(hào))提出有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置麻醉后重癥監(jiān)護(hù)室。目前全國(guó)各大醫(yī)院在籌建或者計(jì)劃籌建AICU，本文對(duì)我院近一年半的30例AS后凸截骨矯形手術(shù)圍術(shù)期管理尤其是AICU管理進(jìn)行總結(jié)，以期為此類(lèi)患者圍術(shù)期管理提供一些經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2021年1月1日至2022年4月30日在我院全身麻醉下行AS后凸截骨矯形術(shù)患者30例。30例患者中，其中男20例，女10例；年齡30～65歲，平均(43.70±11.60)歲；體重42～80 kg，平均(59.70±11.60)kg，17例(56.67%)有術(shù)前合并癥，ASA分級(jí)中，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)17例，11例(36.67%)存在困難氣道。本研究通過(guò)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)許可[2021倫審第(128)號(hào)]。

1.2 入AICU標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)椎

1.2.1 入AICU標(biāo)椎[2](1)高齡、合并多器官功能障礙、大型手術(shù)患者；(2)ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、蘇醒延遲患者，PACU留觀(guān)時(shí)間>3 h患者；(3)困難氣道、感染性休克等特殊患者；(4)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；(5)手術(shù)麻醉相關(guān)并發(fā)癥：吸入性肺炎、肺栓塞、肺水腫、急性心力衰竭、心肺復(fù)蘇后患者。滿(mǎn)足以上1條或幾條，與外科醫(yī)生及家屬溝通后轉(zhuǎn)入AICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)椎 (1)近1個(gè)月有多重耐藥菌感染的患者；(2)需要長(zhǎng)期在重癥監(jiān)護(hù)室治療的患者。

1.3 入AICU后病情評(píng)估 (1)全身體格檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，注意患者陽(yáng)性體征及特殊病情；(2)床旁超聲即時(shí)評(píng)估心肺情況，腹部臟器情況及容量評(píng)估；(3)即時(shí)血?dú)鈾z測(cè)、肝腎功、血常規(guī)等檢驗(yàn)指標(biāo)及必要時(shí)影像學(xué)檢查；(4)機(jī)械通氣患者拔除氣管導(dǎo)管的評(píng)估：氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)、氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及氣道通暢性等；(5)術(shù)后疼痛評(píng)估、譫妄評(píng)估等。

1.4 一般診療計(jì)劃 給予重癥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)呼吸循環(huán)支持，密切觀(guān)察相關(guān)生命體征、手術(shù)切口及引流、復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，注意動(dòng)態(tài)變化，警惕術(shù)后出血、術(shù)后感染，減輕應(yīng)激等處理。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) (1)患者術(shù)前一般資料及術(shù)中指標(biāo)如插管方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等；(2)入AICU指標(biāo)如肺部超聲評(píng)估、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率等；(3)患者滿(mǎn)意度、出院并發(fā)癥等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 30例患者中，術(shù)中出血量中位數(shù)為2 000(1 150，2 000)mL；截骨節(jié)段：1節(jié)段8例(26.67%)，2節(jié)段22例(73.33%)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)8.75(7.19，12.35)h；16例(53.33%)患者手術(shù)結(jié)束時(shí)需泵注血管活性藥物。

2.2 患者入AICU資料 30例患者術(shù)后直接轉(zhuǎn)入AICU行監(jiān)護(hù)治療，患者術(shù)后入AICU后即刻超聲下評(píng)估患者肺部情況，其中肺部出現(xiàn)B線(xiàn)(雙上下肺10例，雙下肺15例)患者25例(83.33%)；超聲評(píng)估考慮氣胸，影像學(xué)進(jìn)一步確認(rèn)，6例(20%)發(fā)生氣胸；機(jī)械通氣時(shí)間中位數(shù)為2.88(1.79，4.00)h；術(shù)后帶管時(shí)間3.51(2.42，5.13)h；術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分(VAS)均<3分，術(shù)后在A(yíng)ICU期間無(wú)明顯疼痛；無(wú)患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)；AICU期間1例(3.33%)患者發(fā)生術(shù)后譫妄，考慮其術(shù)前合并癥多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量大等因素有關(guān)，給予右美托咪定、奧氮平后好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)回病房前超聲床旁評(píng)估肺部情況，所有患者均未發(fā)現(xiàn)明顯B線(xiàn)；AICU停留時(shí)間為1(1，1.25)d，所有患者停留AICU時(shí)間均未超過(guò)48 h，30例患者均在術(shù)后早期拔出了氣管導(dǎo)管，無(wú)再插管情況。

2.3 患者滿(mǎn)意度及在并發(fā)癥情況 30例患者轉(zhuǎn)回病房至出院之前行AICU患者滿(mǎn)意度調(diào)查，患者AICU滿(mǎn)意度為100%，對(duì)AICU治療及服務(wù)比較滿(mǎn)意；所有患者出院時(shí)未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院。

3 討論

AS患者常有頸部強(qiáng)直、胸廓擴(kuò)張受限、腰椎融合等因素，肺功能多以限制為主的混合性通氣功能障礙[7-9]。AS患者合并心血管疾病也比較常見(jiàn)，如合并主動(dòng)脈炎，它通常累及主動(dòng)脈根和升主動(dòng)脈，導(dǎo)致瓣膜功能不全；合并冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯及擴(kuò)張型心肌病等問(wèn)題[10]。此類(lèi)患者因手術(shù)復(fù)雜、心肺功能差等多種因素，部分患者需轉(zhuǎn)入ICU治療。我院AICU成立3年多以來(lái)，AS患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入AICU，由經(jīng)過(guò)重癥培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生統(tǒng)一管理，患者早期脫機(jī)拔管，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定并加速患者康復(fù)，48 h內(nèi)轉(zhuǎn)回普通病房，對(duì)AS危重癥患者的管理積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本研究總結(jié)分析了我院近1年半行AS后凸截骨矯形手術(shù)圍術(shù)期管理尤其是AICU管理要點(diǎn)。

3.1 麻醉管理要點(diǎn)

3.1.1 術(shù)前評(píng)估 AS患者脊柱后凸畸形嚴(yán)重，不能平躺，累及顳下頜關(guān)節(jié)者，張口度受限，易合并困難氣道，對(duì)于懷疑有困難氣道的患者首選鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下復(fù)合表面麻醉清醒氣管插管[6-7，11-12]。另外，應(yīng)重視患者術(shù)前心肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，如體質(zhì)指數(shù)、白蛋白等指標(biāo)，術(shù)前充分評(píng)估患者焦慮、抑郁和睡眠障礙等心理問(wèn)題。多數(shù)AS患者長(zhǎng)期使用抗風(fēng)濕藥物，包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，術(shù)前注意患者用藥情況[13]。

3.1.2 術(shù)中麻醉管理 AS后凸截骨矯形術(shù)術(shù)中管理要點(diǎn)：(1)清醒氣管插管：11例困難氣道患者采用我們自主研發(fā)的一次性微網(wǎng)經(jīng)口霧化器霧化2%利多卡因行表面麻醉，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，用可視管芯或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管；(2)此類(lèi)患術(shù)中均為俯臥位手術(shù)，術(shù)中行保護(hù)性肺通氣策略，術(shù)中定期按摩保護(hù)受力部位，避免神經(jīng)損傷、眼部受壓等[14]；(3)因患者體位受限，30例患者均在超聲引導(dǎo)下行動(dòng)靜脈穿刺，建立有效動(dòng)靜脈通路；(4)AS手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，圍術(shù)期心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加[15-17]。術(shù)中需進(jìn)行CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓，連續(xù)心排量檢測(cè)(PiCCO)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理問(wèn)題，盡量降低心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)；截骨時(shí)出血較多，應(yīng)提前擴(kuò)容，30例患者均行自體血回輸，利用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(5)此類(lèi)患者多存在骨質(zhì)疏松，在矯形及閉合過(guò)程中外力及體位變化大，易造成呼吸、循環(huán)、脊髓功能等發(fā)生明顯變化，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，避免出現(xiàn)由于手術(shù)操作引起的大血管牽拉受壓造成循環(huán)不穩(wěn)定、骨折、脊髓損傷等[18-19]；(6)胸腰椎節(jié)段操作時(shí)可能會(huì)損傷胸膜，應(yīng)密切關(guān)注氣道壓、呼吸狀況等，一旦有變化，及時(shí)提醒外科醫(yī)生。

3.2 AICU管理要點(diǎn) AS患者入AICU后，常規(guī)進(jìn)行床旁即時(shí)超聲檢查，評(píng)估心肺功能，早期拔除氣管導(dǎo)管，床旁即時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)氣胸，超聲評(píng)估氣胸的面積，必要時(shí)胸CT檢查，根據(jù)情況行胸腔閉式引流，其中1例患者行胸腔閉試引流，5例患者均為保守治療，自行吸收。床旁即時(shí)超聲的心肺評(píng)估此時(shí)就顯得非常重要了?；颊呓毓浅C形后，心肺功能恢復(fù)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注容量，避免容量過(guò)負(fù)荷，避免急性肺水腫等的發(fā)生，通過(guò)床旁超聲、下腔靜脈寬度及變異度、無(wú)創(chuàng)心排量，中心靜脈壓等進(jìn)行綜合評(píng)估容量，指導(dǎo)下一步治療。術(shù)后根據(jù)患者情況早期進(jìn)行下肢靜脈血栓的預(yù)防，如氣壓治療、低分子肝素抗凝等，胸腰椎手術(shù)術(shù)后考慮到出血的可能，外科醫(yī)生一般不建議抗凝治療，此時(shí)需要根據(jù)患者的病情，與外科醫(yī)生溝通，盡早使用抗凝藥物，尤其是有心腦血管疾病的患者。此類(lèi)患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需根據(jù)患者情況合理應(yīng)用抗生素。手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)水腫等，應(yīng)給予減輕水腫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等對(duì)癥支持治療，密切關(guān)注肢體活動(dòng)等，結(jié)合30例患者AICU管理，我們總結(jié)了以下需要重點(diǎn)關(guān)注的要點(diǎn)。

3.2.1 氣道及肺部管理 AS重度胸腰椎后凸畸形患者多為困難氣道、胸廓擴(kuò)張受限、肺功能差，術(shù)中出血多，術(shù)后易出現(xiàn)延遲拔管、拔管困難、肺水腫、肺不張、低氧血癥等情況，行肺保護(hù)通氣策略，床旁超聲即時(shí)評(píng)估肺部及膈肌情況，必要時(shí)給與呋塞米利尿，給予霧化、祛痰治療，甲潑尼龍調(diào)節(jié)免疫預(yù)防呼吸道黏膜水腫，根據(jù)氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)、氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及氣道通暢性等評(píng)估方法，把握最佳拔管時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取盡早脫機(jī)拔管。

3.2.2 床旁超聲評(píng)估 AS重度胸腰椎后凸畸形雙節(jié)段矯正術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)出血多，經(jīng)過(guò)重癥培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生床旁管理患者，快速行床旁超聲評(píng)估心臟功能、容量變化及其他臟器情況。

3.2.3 患者循環(huán)管理 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，密切觀(guān)察血壓、血紅蛋白、心電圖、脈搏氧飽和度、傷口敷料干濕變化、引流管引流量及引流顏色變化，根據(jù)情況給予相應(yīng)處理，警惕圍術(shù)期心律失常、心肌梗死、腦梗死、低氧血癥、術(shù)后出血等情況發(fā)生。

3.2.4 術(shù)后全身情況重點(diǎn)監(jiān)測(cè) AS重度后凸畸形雙節(jié)段矯正術(shù)胸腰椎重塑后胸腹腔改變明顯，神經(jīng)功能損傷發(fā)生率高，術(shù)后需密切關(guān)注循環(huán)、心肺功能、脊髓功能、四肢肌力和肌張力、皮膚痛溫覺(jué)、胃腸道功能等變化。

3.2.5 術(shù)后疼痛管理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期劇烈疼痛增加患者應(yīng)激反應(yīng)，影響傷口愈合，患者因?yàn)樘弁淳芙^咳嗽咳痰，引起或加重肺部感染、肺不張等，AICU麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛，可快速減輕患者術(shù)后疼痛，緩解焦慮抑郁情緒，有利患者術(shù)后快速康復(fù)[20]。

3.2.6 術(shù)后譫妄及焦慮治療 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，合并癥多，術(shù)中出血量大、術(shù)前焦慮等因素，入AICU后常規(guī)給予小劑量右美托咪定泵注，預(yù)防焦慮、譫妄的發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫，每6 h進(jìn)行1次譫妄評(píng)分，一旦患者發(fā)生譫妄，給予奧氮平口服治療，結(jié)合右美托咪定泵注，嚴(yán)重時(shí)給予輕微的丙泊酚鎮(zhèn)靜。

綜上所述，AS脊柱后凸畸形矯形術(shù)是一種復(fù)雜的外科手術(shù)，需要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多學(xué)科的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，術(shù)前充分的評(píng)估，術(shù)中精細(xì)的管理和術(shù)后AICU的監(jiān)護(hù)治療環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題都可能對(duì)患者產(chǎn)生重大的影響，尤其是AICU的精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)危重癥患者早期拔除氣管導(dǎo)管，早期預(yù)防及治療相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：朱慧慧負(fù)責(zé)資料搜集及論文撰寫(xiě)；孫銘陽(yáng)負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)及修改；張貝貝負(fù)責(zé)資料搜集；李寧濤負(fù)責(zé)資料搜集；楊亞麗負(fù)責(zé)資料統(tǒng)計(jì)分析；張加強(qiáng)：論文指導(dǎo)及修改。