楊青青，黎斐文，曾 彬，李慕軍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣西生殖醫(yī)學(xué)研究中心，廣西 南寧 530021， yangqingqing@stu.gxmu.edu.cn)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過自體卵巢組織冷凍移植、胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍等技術(shù)為惡性腫瘤女性患者進(jìn)行生育力保存在臨床上已經(jīng)得到一定程度的應(yīng)用[1]。在惡性腫瘤治療之前，對(duì)患者提供胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍以及卵巢組織冷凍等生育力保存的咨詢和保存服務(wù)，已成為該部分患者解決生育問題的一個(gè)有效方法[2]。然而生育力保存技術(shù)關(guān)乎人們的生殖生育權(quán)利，不可避免地產(chǎn)生新的、與人類傳統(tǒng)道德不一樣的倫理爭(zhēng)議。

1 惡性腫瘤患者生育力保存選擇的倫理爭(zhēng)議

1.1 惡性腫瘤患者進(jìn)行生育力保存的必要性問題

有觀點(diǎn)認(rèn)為，在當(dāng)今法治社會(huì)，人人都有生存的機(jī)會(huì)，如果每個(gè)人都將自己的基因傳承下去，或者說不適者也生存了下來，違背進(jìn)化論[3]。沒有必要對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行生育力保存。最重要的原因是惡性腫瘤患者因治療惡性腫瘤喪失生育能力，不能繁衍是一種自然規(guī)律，符合“物競(jìng)天擇、適者生存”的進(jìn)化論理念。為這些患者進(jìn)行生育力保存，讓她們能夠生育有血緣關(guān)系的后代，使得腫瘤基因得以存續(xù)，打破了物種進(jìn)化的規(guī)律，不利于社會(huì)發(fā)展，不利于人類的進(jìn)化，沒有必要對(duì)其進(jìn)行生育力保存，應(yīng)任由其自然發(fā)展，沒有后代是自然的選擇，不應(yīng)橫加干預(yù)。

對(duì)于這種以進(jìn)化論為出發(fā)點(diǎn)的爭(zhēng)議，首先我們要明白的是惡性腫瘤并不是單個(gè)基因決定的疾病，大多數(shù)癌癥在某種程度上來說只是具有一定程度的遺傳傾向，遺傳基因只是增加患病的風(fēng)險(xiǎn)和概率，并不會(huì)直接致病。而諸如吸煙、肥胖、缺乏體力鍛煉、久坐等這些因素參與了癌癥發(fā)病，基因只是其中的一部分[4-5]；其次，對(duì)于遺傳概率而言，年輕未生育的惡性腫瘤患者和年老已經(jīng)生育的惡性腫瘤患者，其基因?qū)蟠挠绊憶]有差別；再者，人類基因具有復(fù)雜性和多樣性，以現(xiàn)有我們對(duì)基因和遺傳的淺薄認(rèn)識(shí)，還不足以確定什么是所謂的“好基因”和“壞基因”[6]。沒有人會(huì)擁有一套完美無缺的基因組，每個(gè)人都有可能攜帶若干潛在的疾病相關(guān)基因。上萬個(gè)基因的組合、突變、表觀遺傳、遺傳修飾等也會(huì)發(fā)生相互影響，加上如教育、營養(yǎng)、氣候、心理狀態(tài)等后天環(huán)境也會(huì)影響基因的表達(dá)。即使是在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的今天，很多常見基因的功能我們尚不能確切的定義，即便是缺陷的基因，又怎能肯定這樣的基因毫無用處。正如《基因傳》作者桑德爾所說，“不完美不僅是我們的天堂，還是我們賴以生存的塵世[7]?！?/p>

另一個(gè)關(guān)于保存生育力必要性的爭(zhēng)議是單親家庭對(duì)社會(huì)的影響。雖然目前惡性腫瘤的生存率明顯提高，然而患者是否能夠存活至子女成年時(shí)是一個(gè)問題，若患者不幸病故則增加單親家庭的發(fā)生率，可能造成孩子人格缺失、性格缺陷，不利于社會(huì)的穩(wěn)定和諧。在單親家庭中，由于缺少來自父母一方的關(guān)愛，家庭部分角色缺失，家庭的不完整，會(huì)使孩子產(chǎn)生抑郁、焦慮的情緒，對(duì)孩子的教育帶來不良影響[8-9]；單親家長也會(huì)遭遇無人支撐、無人分擔(dān)養(yǎng)育孩子的沉重經(jīng)濟(jì)壓力和精神焦慮。然而在離婚率不斷攀升的現(xiàn)代社會(huì)，家庭結(jié)構(gòu)形式具有多樣性，單親家庭只是其中一類。以“單親家庭對(duì)子女有害”為理由認(rèn)為惡性腫瘤患者不應(yīng)該生育后代有失偏妥。即便是父母雙全的孩子，其成長過程中所可能出現(xiàn)的挫折也不見得比單親孩子少。不要對(duì)單親家庭、單親孩子污名化，而應(yīng)該正向、理性地看待單親家庭，為單親家庭提供心理、情緒、社交、信仰等方面的支持，讓孩子及其父或母在單親生活中健康生活，這才是社會(huì)刻不容緩需要做的。

還有一個(gè)是否需要生育力保存的爭(zhēng)議是以女性權(quán)利作為出發(fā)點(diǎn)。有爭(zhēng)議認(rèn)為惡性腫瘤患者已經(jīng)命在旦夕，應(yīng)當(dāng)以挽救生命的治療為主，生育力保存技術(shù)是將生育這一重?fù)?dān)強(qiáng)壓于她們，這顯然是把女性當(dāng)成生育的機(jī)器，物化女性[10]。這種觀點(diǎn)把生育擺在女性的對(duì)立面。在現(xiàn)代社會(huì)，生育是一種權(quán)利，權(quán)利即自由，受法律所保護(hù)，而不只是一種使命、責(zé)任或者義務(wù)[11]。為惡性腫瘤女性患者進(jìn)行生育力保存是一種有效的生育權(quán)利保護(hù)手段。進(jìn)行生育力保存，就是為了能夠讓惡性腫瘤幸存者能夠進(jìn)行生育選擇，讓她們?cè)诩膊【徑獾臅r(shí)候，還能夠和普通女性一樣擁有生育自由。如果沒有生育力保存，在惡性疾病已緩解，生育力卻已嚴(yán)重受損時(shí)，這部分患者不得不接受不能生育的結(jié)果。這與社會(huì)性自愿不生育是截然不同的兩個(gè)概念。生育力保存賦予罹患惡性腫瘤的女性患者再次擁有生育的能力，并不是讓生育成為女性的義務(wù)或者壓力，而是給予她們選擇的權(quán)利，從技術(shù)層面上保護(hù)了她們的生育權(quán)[12]。

1.2 所保存的生育力所有權(quán)和使用權(quán)的歸屬問題

自從人類輔助生殖技術(shù)開展以來，對(duì)于涉及生育的胚胎、精子、卵子的所有權(quán)和使用權(quán)以及處置方式的倫理道德爭(zhēng)議就一直存在。在生育力保存技術(shù)中，這些爭(zhēng)議一樣存在。冷凍胚胎是一種實(shí)體物，但其是具有“潛在人格”的特殊物，故其權(quán)是受限的，不適用于有關(guān)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定[13]，其歸屬權(quán)屬于產(chǎn)生它的遺傳父母雙方，其最佳的處置方式是被復(fù)蘇后移植進(jìn)女方子宮，以實(shí)現(xiàn)它最終的價(jià)值。但如果婚姻關(guān)系不再續(xù)存，根據(jù)我國《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》和倫理原則，該冷凍胚胎將不能再使用，夫婦雙方還是同樣擁有胚胎的所有權(quán)，但是卻不能再使用胚胎，雙方應(yīng)該共同協(xié)商達(dá)成一致的處理方案[14]。如果凍存的生育力資源是卵母細(xì)胞或卵巢組織，所有權(quán)和使用權(quán)是婦女本身，但使用這些資源生育后代，同樣需要符合相關(guān)輔助生殖技術(shù)規(guī)范。但如果進(jìn)行生育力保存的婦女不幸離世，所遺留下的生育資源有發(fā)展成為人的可能性，不同于一般物，不是一個(gè)人的財(cái)產(chǎn)，那么她的生育力資源是否可以繼承。如果可以繼承，其父母和配偶的繼承順序該怎么樣？在禁止代孕的我國，即便父母或配偶能夠繼承這些生育力資源，那么他們將如何使用這些資源？對(duì)于這些問題，可以參照精子凍存的方案，在捐精男子去世后，所冷凍儲(chǔ)存的精子，建議在倫理委員會(huì)的監(jiān)管下妥善處理，不支持其配偶及家屬將精子視為遺產(chǎn)繼承[15]。且為了避免諸多不確定因素帶來的糾紛和困境，應(yīng)該在實(shí)施冷凍技術(shù)前與患者及家屬協(xié)商未來生育資源的歸屬問題。比如卵子、胚胎和卵巢組織可以捐贈(zèng)給科學(xué)研究或者銷毀，而凍存的卵母細(xì)胞可以捐贈(zèng)給需要供卵的婦女。

1.3 生育力保存涉及的衛(wèi)生資源分配公平公正問題

目前實(shí)施生育力保存的措施如卵巢冷凍移植、胚胎冷凍、卵子冷凍等都屬于輔助生殖技術(shù)的一個(gè)屬類，在臨床實(shí)施上處于自費(fèi)的項(xiàng)目,且費(fèi)用頗高。這就涉及社會(huì)衛(wèi)生資源的公平性問題，由于費(fèi)用高，那么貧困的患者雖然有強(qiáng)烈的生育力保存需求，卻因?yàn)槿卞X而失去保存生育力的機(jī)會(huì)，這對(duì)于他們而言顯然是不公平的。

但如果把生育力保存納入醫(yī)療保障范圍內(nèi)，使得社會(huì)公共經(jīng)費(fèi)支持生育力保存，則面臨衛(wèi)生資源的公正問題。因?yàn)榛颊唠x世、對(duì)自身身體是否能承受妊娠及腫瘤復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，抑或是因?yàn)榛橐鲫P(guān)系變更，導(dǎo)致生育力保存資源的使用率偏低。在全球范圍內(nèi)，卵巢冷凍組織的使用率為5.1%～5.3%[16]。那么在許多人的基本醫(yī)療需求剛剛能夠保障或者還得不到保證時(shí)，有沒有必要在這一項(xiàng)技術(shù)上給少部分人花費(fèi)這么多的醫(yī)療資源，這樣做是否也是對(duì)其他普通人的不公平。在實(shí)施生育力保存過程如何做到有利于社會(huì)資源的合理分配，體現(xiàn)醫(yī)療資源分配的公正和公平，這是需要多方面共同探討的問題。首先明確的是醫(yī)療資源的公正分配不是指每個(gè)人獲得的醫(yī)療資源完全相同，而是每個(gè)群體的需要的醫(yī)療資源都能公平獲取,是每個(gè)人都能夠有平等的機(jī)會(huì)享受醫(yī)療資源[17]。惡性腫瘤患者應(yīng)該擁有與其他輔助生殖技術(shù)患者平等獲得醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)，各地區(qū)的腫瘤科醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，保證不同地區(qū)的年輕惡性腫瘤患者在進(jìn)行放化療前能夠得到相應(yīng)的咨詢和引導(dǎo)。

2 為惡性腫瘤患者提供生育力保存時(shí)需遵循的倫理原則

在為惡性腫瘤患者提供生育力保存時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的年齡、所患疾病的類型部位和分期，治療前的生育力情況以及后續(xù)的惡性腫瘤治療對(duì)生育力的影響進(jìn)行綜合考慮，并遵循倫理道德和法律規(guī)定提供適當(dāng)?shù)纳Ρ４娣桨浮?/p>

2.1 有利原則

有利原則也稱“有利不傷害原則”，有利是把有利于患者健康放在第一位并切實(shí)為患者謀利益的倫理原則。不傷害是指醫(yī)學(xué)工作者的醫(yī)學(xué)行為，其動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)該避免對(duì)患者傷害[18]。毋庸置疑，生育力保存有利于提高患者的生命質(zhì)量，維護(hù)患者更高層次的健康狀態(tài)，讓惡性腫瘤幸存者不僅能夠生存而且能夠享有健康人所擁有的生活。然而女性生育力保存如同一把雙刃劍，為患者帶來一定健康利益的同時(shí)，也為患者帶來一定程度的機(jī)體傷害。由于女性生理結(jié)構(gòu)的特殊性，無論是卵母細(xì)胞冷凍還是胚胎冷凍，抑或是卵巢組織冷凍，獲取卵母細(xì)胞和卵巢組織時(shí)都需要進(jìn)行有創(chuàng)的手術(shù)操作，均存在出血、感染、副損傷的可能。在凍存的卵巢組織中可能攜帶著目前無法檢測(cè)出的腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致已治愈患者再次復(fù)發(fā)腫瘤，這些不可避免地對(duì)患者造成一定程度身體傷害。

面對(duì)可能的醫(yī)療傷害與患者的利益糾纏在一起，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行生育力保存時(shí)，應(yīng)綜合患者的年齡、病情、腫瘤分期以及婚姻狀態(tài)等情況，權(quán)衡不同的生育力保存方式的傷害與收益，以最有利于患者的方式進(jìn)行。卵巢組織的移植可以恢復(fù)女性內(nèi)分泌功能和生育功能，但卵巢組織的獲取需要在開腹或腹腔鏡手術(shù)下進(jìn)行，而且卵巢組織重新移植回體內(nèi)時(shí)，可能面臨腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者，因?yàn)槁殉步M織內(nèi)有可能潛伏著目前技術(shù)手段無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞。而卵母細(xì)胞冷凍和胚胎冷凍，沒有重新利用生育力而腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但其只能孕育后代不能補(bǔ)救內(nèi)分泌功能，且自然周期內(nèi)，通常只有一個(gè)卵母細(xì)胞成熟，如果想要獲得足夠多的胚胎和卵母細(xì)胞冷凍，需要有8～15天促排卵時(shí)間，如果患者的腫瘤治療時(shí)間迫切，這類生育力保存的方法無法滿足。如果是胚胎凍存，那么其使用還受婚姻狀態(tài)的影響。所以在進(jìn)行生育力保存時(shí)應(yīng)綜合患者的情況，經(jīng)過傷害與收益的比較，選擇最佳生育力保存方案，并在實(shí)施中盡最大努力，把不可避免但可控傷害控制在最低限度內(nèi)。

2.2 知情同意原則

進(jìn)行生育力保存之前，應(yīng)秉承知情同意的原則，對(duì)患者及家屬做詳盡的解釋說明，并取得患者在充分理解的基礎(chǔ)上自由表達(dá)出來的同意。詳盡說明的情況包括患者所患的惡性腫瘤治療對(duì)生育力的影響，以及生育力保存的替代措施如激素替代補(bǔ)充女性內(nèi)分泌功能，以及供卵或者領(lǐng)養(yǎng)讓自己有后代等；生育力保存的各種方式，可能面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)和收益等。為了確保患者對(duì)傳遞信息的理解，應(yīng)根據(jù)患者受教育水平，最大程度采用患者能夠理解的語言和方式(如利用模型、影像資料、舉例說明)來提供信息，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生溝通能力的培訓(xùn)，減少患者充分知情的客觀障礙[19]。患者生育力受損后面臨的狀況，以及當(dāng)前針對(duì)生育力受損后所采取的措施，結(jié)合生育力保存措施帶來的傷害以及收益分析，對(duì)整個(gè)生育力保存過程有全面、客觀和理性的認(rèn)識(shí)后，權(quán)衡利弊，最終決定是否實(shí)施，并簽署知情同意書。在患者進(jìn)行生育力保存選擇后，要尊重患者的自主權(quán)利，尊重患者對(duì)自己的醫(yī)療問題所作出的決定，尊重女性在生育問題的自主權(quán)?；颊哂袡?quán)利自主選擇是否需要生育力保存以及進(jìn)行何種生育力保存方式。女性擁有自由的生育權(quán)[20]，這是一種權(quán)利而非一種義務(wù)。如果女性在充分的知情下，因?yàn)楦鞣N原因而不選擇生育力保存，或者因?yàn)槟壳盎橐鲫P(guān)系不夠穩(wěn)定，選擇卵母細(xì)胞冷凍或者卵巢組織冷凍而放棄技術(shù)較為成熟的胚胎冷凍，這也應(yīng)該尊重。除了尊重患者的自主選擇權(quán)利，也要尊重患者獨(dú)立的人格與尊嚴(yán)。惡性腫瘤患者因遭遇惡性疾病，往往有嚴(yán)重的心理壓力。應(yīng)當(dāng)重視心理疏導(dǎo)，關(guān)心和體貼患者，給予患者精神安慰，盡可能滿足患者的合理要求。醫(yī)生還有責(zé)任與患者的家庭、社會(huì)一起破除舊的傳統(tǒng)道德觀念，保護(hù)患者的身心健康。

知情同意的權(quán)利人原則上是患者本人，只要患者本人具備完整的意識(shí)能力和行為能力，她就是唯一合法的知情同意權(quán)利人。但因胚胎凍存涉及配偶的精子操作，在知情同意上的權(quán)利人應(yīng)該包括患者及其配偶。如果患者是未成年人，不具備完整的意識(shí)能力和對(duì)自己的行為承擔(dān)法律責(zé)任的能力，則由第一監(jiān)護(hù)人作為第一權(quán)利人代為行使知情同意權(quán)。

2.3 謹(jǐn)慎應(yīng)用原則

生育力保存的適用人群需要謹(jǐn)慎選擇。生育力保存有嚴(yán)格的適應(yīng)證，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，生育力保存主要是幫助未生育人群免于遭受生育風(fēng)險(xiǎn)，只向有生殖風(fēng)險(xiǎn)的特定人群開放，即實(shí)施的對(duì)象應(yīng)該是在即將進(jìn)行有可能生育力受損治療的患者，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況綜合考慮，科學(xué)謹(jǐn)慎地應(yīng)用。

此外，生育力保存技術(shù)依然是一項(xiàng)新技術(shù)，特別是在生育力保存過程中，為了提高生育力保存效果而進(jìn)行的科學(xué)研究，如在免疫缺陷小鼠上進(jìn)行人卵巢組織培養(yǎng)、在卵巢移植時(shí)使用增強(qiáng)血管生成藥物等，這些科技研究與實(shí)際應(yīng)用區(qū)分開來，一方面鼓勵(lì)科學(xué)研究，探索人類生育的奧秘，另一方面在實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)特別謹(jǐn)慎，不僅要在技術(shù)上做好準(zhǔn)備，還要在道德上做好準(zhǔn)備。技術(shù)在應(yīng)用前應(yīng)該進(jìn)行倫理論證，應(yīng)該遵循慎重考慮技術(shù)實(shí)施所帶來的負(fù)面影響，嚴(yán)禁違反輔助生殖技術(shù)倫理道德。

2.4 倫理監(jiān)管原則

生育力保存作為一種新興的輔助生殖醫(yī)療技術(shù)，引發(fā)諸多的生命倫理學(xué)難題，它的實(shí)施必須接受倫理委員會(huì)的審查，以保證生育力保存項(xiàng)目遵循有利、知情同意等倫理原則的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)患者及其家屬的合法權(quán)益，保證生育保存措施合乎道德。生殖倫理委員會(huì)由生殖醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院行政管理人員以及社會(huì)、心理、倫理和法律等方面的專家組成[21]，綜合各個(gè)不同群體的知識(shí)和能力，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則指導(dǎo)下，從不同的角度來分析協(xié)調(diào)生育力保存實(shí)踐中出現(xiàn)的各種倫理沖突、醫(yī)療難題，向醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬提供生育力保存?zhèn)惱矸矫娴淖稍兎?wù)并提出建議和意見，協(xié)調(diào)實(shí)踐過程中的倫理糾紛。

3 結(jié)語

女性惡性腫瘤患者生育力保存為患者保存了生育力，維護(hù)了其生育權(quán)，有利于社會(huì)和諧發(fā)展，但作為一種新技術(shù)，它的應(yīng)用帶來了諸多倫理問題和爭(zhēng)議。這些問題并非無解，我們應(yīng)該用正確的態(tài)度面對(duì)問題，解決問題，在對(duì)女性惡性腫瘤患者進(jìn)行生育力保存時(shí)，遵循有利、知情同意等倫理原則，并在倫理委員會(huì)監(jiān)管下進(jìn)行，讓該技術(shù)更好地為人類服務(wù)。