羅 昕 蔡曉波 陸倫根

近年來許多研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群改變與慢性肝病及其并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。調(diào)節(jié)腸道菌群被認(rèn)為是一種肝病治療新策略。益生菌制劑可通過調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境抑制肝病的進(jìn)展[1-3]。VSL#3 是一種復(fù)合益生菌制劑，含有嗜熱鏈球菌、短雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、植物乳桿菌、副干酪乳桿菌、德氏乳桿菌這8 種益生菌。目前VSL#3主要用于緩解炎癥性腸病、腸易激綜合征、腫瘤放射治療等導(dǎo)致的消化道癥狀及腸道菌群紊亂[4]。此外，有研究表明VSL#3 在多種慢性肝病治療中也發(fā)揮了有效作用。本文就VSL#3 用于慢性肝病治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 VSL#3 用于非酒精性脂肪性肝病的治療

脂質(zhì)在肝臟的過量沉積可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，損傷肝細(xì)胞，促進(jìn)大量非實(shí)質(zhì)細(xì)胞增殖，從單純性脂肪肝進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC）[5-6]。目前非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）尚無有效的治療手段，有研究發(fā)現(xiàn)VSL#3 可顯著緩解脂肪肝模型小鼠肝臟的脂質(zhì)沉積及炎性反應(yīng)。因此，以VSL#3 為代表的益生菌可能會(huì)成為NAFLD 的有效治療方法。

1.1 NAFLD 動(dòng)物模型研究

Ma 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，在高脂飲食（HFD）誘導(dǎo)的NAFLD 小鼠模型中，NKT 細(xì)胞的消耗是導(dǎo)致胰島素抵抗和肝脂肪變性的主要原因之一；給予VSL#3 口服8 周可明顯抑制NAFLD 小鼠肝臟內(nèi)TNF-α/IKK-β 信號(hào)通路，減少肝臟內(nèi)NKT 細(xì)胞的消耗，進(jìn)而減輕NAFLD小鼠的胰島素抵抗及脂肪變性。

Esposito 等[8]的研究以HFD 誘導(dǎo)制備NAFLD 大鼠模型，給予VSL#3 灌胃4 周后，與對(duì)照組大鼠相比，NAFLD 組大鼠肝臟中TNF-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）和環(huán)氧合酶-2（COX-2）等氧化應(yīng)激炎性因子的表達(dá)水平明顯降低，過氧化物酶體增殖物激活受體-α（PPAR-α）等抗炎因子的表達(dá)水平明顯升高，NAFLD相關(guān)組織病理學(xué)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，這表明VSL#3 可抑制NAFLD 大鼠肝臟的氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)。

Velayudham 等[9]的研究以蛋氨酸膽堿缺乏（MCD）飲食誘導(dǎo)制備NASH 小鼠模型，給予VSL#3 灌胃9 周未能抑制NASH 小鼠肝臟的脂肪變性和炎性反應(yīng)。然而，VSL#3 改善了肝纖維化，NASH 小鼠肝臟中膠原蛋白和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）的沉積減少，肝臟中PPAR 的表達(dá)升高，前膠原和MMP 的表達(dá)降低。此外，促纖維化的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）信號(hào)通路在VSL#3 治療組NASH 小鼠中亦被明顯抑制。該研究表明VSL#3可以抑制MCD 飲食誘導(dǎo)的NASH 小鼠的肝纖維化進(jìn)展，但不能抑制其肝臟的脂肪變性和炎性反應(yīng)，VSL#3 的肝纖維化保護(hù)機(jī)制可能包括膠原蛋白表達(dá)的調(diào)節(jié)和TGF-β 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受損。

法尼醇X 受體（FXR）基因是調(diào)控肝臟膽汁酸代謝的重要基因，F(xiàn)XR 基因敲除小鼠可發(fā)生嚴(yán)重的NASH，并可能進(jìn)展為HCC。Jena 等[10]的研究顯示，F(xiàn)XR 基因敲除小鼠模型經(jīng)VSL#3 干預(yù)7 個(gè)月后，小鼠失調(diào)的膽汁酸代謝和腸道菌群得以修復(fù)，肝臟中脂質(zhì)沉積和淋巴細(xì)胞浸潤減少，胰島素敏感度提高，最終延緩了小鼠NAFLD 的進(jìn)展。該研究表明VSL#3 可調(diào)節(jié)FXR 基因敲除小鼠的腸道菌群紊亂，抑制小鼠肝臟的脂質(zhì)沉積及炎性反應(yīng)。

瘦素基因敲除小鼠（ob/ob 小鼠）是經(jīng)典的肥胖癥小鼠模型，可表現(xiàn)出NAFLD 相關(guān)癥狀。Li 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ob/ob 小鼠模型應(yīng)用VSL#3 或TNF-α 抗體干預(yù)4 周可顯著改善NAFLD 相關(guān)組織病理學(xué)表現(xiàn)，ob/ob 小鼠肝臟的炎性反應(yīng)明顯減輕，氣球樣變性明顯減少，血清ALT 水平明顯降低，肝臟脂質(zhì)沉積明顯減少。該研究結(jié)果提示VSL#3可以抑制ob/ob 小鼠肝臟的脂質(zhì)沉積，改善肝臟的組織病理學(xué)表現(xiàn)。此外，VSL#3 的這種治療作用與TNF-α 水平改變密切相關(guān)，研究者推測(cè)TNF-α 水平變化可能是VSL#3 治療NAFLD 的作用機(jī)制。

1.2 NAFLD 臨床研究

Alisi 等[12]的一項(xiàng)納入44 例NAFLD 患兒的隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)應(yīng)用VSL#3 治療4 個(gè)月，結(jié)果顯示VSL#3 組的無、輕度、中度和重度脂肪肝患兒的比例分別為21%、70%、9%和0，而安慰劑組則分別為0、7%、76%和17%（P＜0.001)。VSL#3 組與安慰劑組的三酰甘油、ALT 水平及穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VSL#3 組的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較安慰劑組明顯降低（P＜0.001），胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）及活化的GLP-1（aGLP-1）水平較安慰劑組明顯升高 （P＜0.001）。GLP-1 是一種腸道激素，其可通過激活GLP-1 受體，以葡萄糖濃度依賴方式促進(jìn)胰島素的分泌并抑制胰高糖素的分泌，從而起到降低血糖及脂肪合成的作用。該研究結(jié)果表明，為期4個(gè)月的VSL#3 治療可顯著延緩兒童NAFLD 的進(jìn)展，GLP-1 水平升高可能是VSL#3 發(fā)揮作用的機(jī)制。

2 VSL#3 用于肝硬化及其并發(fā)癥的治療

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展到終末期的必經(jīng)階段，常伴發(fā)腹水、門脈高壓、肝性腦?。℉E）等多種并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的治療難度較肝硬化本身更高[13-14]。目前研究表明，VSL#3 可顯著降低肝硬化患者的門脈高壓，改善血流動(dòng)力學(xué)，其對(duì)緩解HE 也有一定的療效。鑒于VSL#3 對(duì)肝硬化相關(guān)的門脈高壓及HE 的治療效果，其可能成為今后肝硬化及其并發(fā)癥治療的研究方向。

2.1 延緩肝硬化進(jìn)展

Sánchez 等[15]的研究采用四氯化碳誘導(dǎo)制備大鼠肝硬化模型，結(jié)果顯示VSL#3 組（經(jīng)飲用水給藥）的細(xì)菌移位發(fā)生率較飲用水組明顯降低（P＝0.03）。此外，VSL#3 組大鼠的回腸緊密連接蛋白表達(dá)升高，回腸丙二醛和血清TNF-α 水平均低于飲用水組（P 均＜0.05）。緊密連接蛋白是腸道屏障功能的標(biāo)志物，而丙二醛是腸道氧化應(yīng)激的標(biāo)志物。該研究表明VSL#3 可減少肝硬化大鼠腸道細(xì)菌移位的發(fā)生，并可減輕其促炎狀態(tài)及回腸的氧化損傷，提高回腸緊密連接蛋白的表達(dá)，從而保護(hù)肝硬化大鼠的腸道功能。

Rashid 等[16]的 研 究 使 用VSL#3 干 預(yù)7 周，3周后制備膽管結(jié)扎（BDL）肝硬化小鼠模型，研究結(jié)果顯示，VSL#3 可明顯阻止肝硬化大鼠血漿中TNF-α、IL-1α 和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）等炎性因子，以及主動(dòng)脈壁中血管緊張素Ⅱ、AT1 受體和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）等血管收縮因子的表達(dá)升高。此外，VSL#3 還可明顯阻止肝硬化大鼠內(nèi)皮細(xì)胞中Cx37、Cx40、Cx43、IKCa 和SKCa 等血管舒張因子的表達(dá)下調(diào)，從而改善了內(nèi)皮細(xì)胞的舒張功能。該研究表明VSL#3 可改善肝硬化大鼠腸系膜動(dòng)脈的內(nèi)皮功能障礙。

2.2 緩解肝硬化并發(fā)癥

Dhiman 等[17]的研究報(bào)道，VSL#3 組（接受8個(gè)月VSL#3 治療的肝硬化患者）的HE 發(fā)生率較安慰劑組明顯降低（P＜0.05），且VSL#3 組的肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率及Child-Pugh 評(píng)分也較安慰劑組明顯降低（P＜0.05）。Pratap Mouli 等[18]的臨床研究納入了120 例輕度HE 患者，分別給予標(biāo)準(zhǔn)療法（乳果糖）和VSL#3 治療2 個(gè)月，結(jié)果顯示兩組的HE 緩解率分別為62.5%和69.7%，兩組的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.072）。此外，兩組患者經(jīng)治療后血氨水平均明顯降低，這表明VSL#3 治療HE 的機(jī)制可能與降低血氨有關(guān)。該研究結(jié)果表明VSL#3 對(duì)HE 有較好的療效。

Rincón 等[19]的研究報(bào)道，VSL#3 口服治療6周可以使肝硬化患者的肝靜脈壓力梯度（HVPG）、心臟指數(shù)和心率降低，全身血管阻力增大，平均動(dòng)脈壓升高。Gupta 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用普萘洛爾相比，VSL#3 與普萘洛爾聯(lián)用或抗生素與普萘洛爾聯(lián)用均可顯著增強(qiáng)其降低HVPG 的功效。普萘洛爾輔助益生菌治療或輔助抗生素治療降低肝臟門脈壓力的作用伴隨著外周血中TNF-α 水平的降低，這可能是其發(fā)揮作用的機(jī)制之一。上述研究表明VSL#3 可改善肝硬化患者的肝臟和全身血流動(dòng)力學(xué)異常。

3 VSL#3 用于其他肝臟疾病的治療

結(jié)腸炎通常會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)合成異常及肝功能受損，而蛋白質(zhì)合成減少也會(huì)促進(jìn)結(jié)腸炎的進(jìn)展。Harding 等[21]的研究顯示，與對(duì)照組相比，VSL#3 組（VSL#3 口服2 周）仔豬的肝臟及血漿蛋白池中的蛋白合成率明顯升高，腸道炎性反應(yīng)明顯減輕。該研究表明VSL#3 可促進(jìn)結(jié)腸炎仔豬模型肝臟內(nèi)的蛋白質(zhì)合成。

Ewaschuk 等[22]的研究報(bào)道，給予以脂多糖（LPS）誘導(dǎo)制備的膿毒血癥小鼠模型VSL#3 預(yù)防性使用7 d 可防止腸道屏障功能損傷，減少細(xì)菌移位，并可顯著抑制肝臟中TNF-α、干擾素（IFN）、IL-6 和IL-12 等炎性因子的表達(dá)。此外，使用轉(zhuǎn)錄因子PPAR-α 抑制劑GW9662 進(jìn)行干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)VSL#3 的治療作用。由此可見，VSL#3 可預(yù)防膿毒血癥小鼠模型的肝臟損傷，PPAR-α 可能是VSL3#3發(fā)揮作用的機(jī)制之一。

4 總結(jié)與展望

肝臟產(chǎn)生的膽汁酸與葡萄糖醛酸酶結(jié)合，分泌入腸道可以調(diào)控腸道菌群代謝。同時(shí)肝臟通過門靜脈系統(tǒng)不斷接收來自腸道血液中的菌群代謝產(chǎn)物，形成腸肝循環(huán)[23]。慢性肝病的進(jìn)展常伴有腸道菌群改變。目前已知腸道屏障功能損傷和細(xì)菌移位的增加是慢性肝病進(jìn)展的重要原因[24]。近年來，針對(duì)腸道菌群的干預(yù)成為治療慢性肝病的研究熱點(diǎn)，VSL#3 是其中的代表。既往VSL#3 主要用于治療結(jié)腸炎、腸易激綜合征等疾病所導(dǎo)致的消化道癥狀及腸道菌群紊亂，其可調(diào)控病理狀態(tài)下異常的腸道菌群豐度和種類，改善受損的腸道微環(huán)境。目前VSL#3 在肝臟疾病方面的研究主要集中于NAFLD 和肝硬化（包括門脈高壓、HE等相關(guān)并發(fā)癥）。VSL#3 在治療NALFD 和肝硬化及其并發(fā)癥等方面展現(xiàn)出一定的潛能，其可通過調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境，作用于腸肝循環(huán)以減輕肝臟損傷并延緩肝病的進(jìn)展，具有廣闊的應(yīng)用前景。