■ 趙 靜 蔣 蓉 邵 蓉

荷蘭醫(yī)療保險體系主要包括國家特別醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險。荷蘭早期的醫(yī)療保險體系以政府作為供給方，全面負責醫(yī)療保險的籌資與管理。2006年，荷蘭進行醫(yī)療保險體制改革，同年實施《荷蘭健康保險法》，此法律確立由商業(yè)醫(yī)療保險公司運營政府主辦的基本醫(yī)療保險，同時提供商業(yè)補充醫(yī)療保險[1]。此次改革正式確立了荷蘭“政府監(jiān)管與市場競爭有機結合”的醫(yī)療保險體系。

目前荷蘭醫(yī)療保險體系以基本醫(yī)療保險為基礎，經過十余年的改革，起到了較為明顯的控費作用，荷蘭衛(wèi)生費用支出與衛(wèi)生費用增長率得到了有效的控制。本文旨在對荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險運行模式進行介紹，深入剖析荷蘭引入商業(yè)醫(yī)療保險運行模式與管理模式的設計與理念，為完善我國商業(yè)健康保險相關政策與制度提出建議。

1 荷蘭醫(yī)療保險類型與內容

荷蘭醫(yī)療保險體系主要包括國家特別醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險[2]?；踞t(yī)療保險是荷蘭醫(yī)療保險體系的基礎，可以保障參保人大部分醫(yī)療需求。國家特別醫(yī)療保險主要用于保障長期護理。對于荷蘭本國居民而言，這兩種保險均為強制保險，基本醫(yī)療保險的強制參保范圍還包括在在荷蘭工作的非荷蘭居民。商業(yè)補充醫(yī)療保險對基本醫(yī)療起到補充作用，擁有基本醫(yī)療保險的參保人可以自愿選擇補充醫(yī)療保險。

1.1 基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險為強制型醫(yī)療保險，由商業(yè)醫(yī)療保險公司運營，覆蓋所有荷蘭居民及在荷蘭工作的非荷蘭本國居民（包括帶薪兼職）。根據法律要求，在荷蘭居住超過4個月的個人，必須申請荷蘭社會服務號（burgerservicenummer，BSN），并須在獲得BSN號后4個月內申請醫(yī)療保險，否則會處以罰款。

基本醫(yī)療保險覆蓋范圍非常廣泛，各保險公司提供的保障范圍基本相同，包括全科醫(yī)生的就診和治療、處方藥、由內外科醫(yī)生（如外科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，心臟病專家和腫瘤科醫(yī)生）進行的醫(yī)院護理和其他醫(yī)療手術和治療等、物理療法（僅適用于某些慢性疾病）、部分牙科護理(18歲以下者可享受)、語言障礙矯正、心理和精神健康護理、懷孕和生育護理、緊急運輸及國外緊急醫(yī)療服務（根據荷蘭標準和關稅）。

1.2 國家特別醫(yī)療保險

國家特別醫(yī)療保險由《特殊醫(yī)療費用法案》保證其實施，由荷蘭政府負責籌資與運營，覆蓋人群包括所有荷蘭居民。服務范圍由最初的只為需要接受長期醫(yī)療保健的身心疾病患者提供服務，擴展到了包括家庭保健、為精神疾病患者提供庇護和日間照顧、住院和院外康復、老年人長期護理、殘疾人護理等在內的綜合性服務。

1.3 商業(yè)補充醫(yī)療保險

盡管基本醫(yī)療保險和特別醫(yī)療保險保障范圍已經比較全面，但仍有部分醫(yī)療項目未涵蓋在內，如成人牙科保健、非慢性病理療等。因此，投保人可以通過選擇商業(yè)補充醫(yī)療保險來擴大已有醫(yī)療保險的覆蓋范圍。通常而言，商業(yè)補充醫(yī)療保險的覆蓋內容包括理療（針對非慢性?。?、針灸、順勢療法、疫苗接種、正畸和牙科保?。ǔ扇耍┑?。

在投保過程中，參保人可以自由選擇商業(yè)保險公司購買補充保險，可以與基本醫(yī)療保險為同一家商業(yè)保險公司，也可以選擇其他公司。各商業(yè)保險公司自主確定參保條件和報銷政策，政府對補充醫(yī)療保險沒有任何影響。

2 商業(yè)保險公司參與荷蘭醫(yī)療保險體系的運營機制

荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險公司的功能定位：一是提供基本醫(yī)療保險服務，二是提供商業(yè)補充醫(yī)療保險服務。荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險公司作為第三方，為參保人員從醫(yī)療機構接受的醫(yī)療服務付費，同時代表其所承保的被保險人與醫(yī)療服務提供方簽訂集體合同。

荷蘭政府通過《荷蘭健康保險法》《醫(yī)療機構認可法》和《醫(yī)療保健市場監(jiān)管法》等相關法規(guī)，構建了完整的醫(yī)療保險管理體系。通過制定基本醫(yī)療保險保障范圍、保險費率、設立風險調節(jié)機制等，對保險市場進行適當管理與合理干預，保證醫(yī)療保險市場自由競爭的同時避免市場失靈。

2.1 商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保險運營管理

2．1．1 商業(yè)保險公司準入機制。想要提供基本醫(yī)療保險的商業(yè)醫(yī)療保險公司，需要將其擬計劃提供的保險服務、保障時間、保障地區(qū)等內容資料提交給荷蘭醫(yī)療保健局。荷蘭醫(yī)療保健局收到保險公司的申請資料后，同時將資料抄送給荷蘭醫(yī)療保健研究所，二者共同測算與審核保險公司申請資料，對通過審核的商業(yè)醫(yī)療保險公司進行登記。通過審核登記后的商業(yè)醫(yī)療保險公司即可在申請的范圍內開展其提交申請的保險計劃。若商業(yè)保險公司已通過審核的保險計劃發(fā)生變動或需進行修改，要及時向荷蘭醫(yī)療保健局提交相關申請資料。

《荷蘭健康保險法》規(guī)定參與運營的商業(yè)醫(yī)療保險公司為荷蘭境內的保險公司，商業(yè)醫(yī)療保險公司允許在荷蘭一個或幾個省范圍內開展其保險計劃?！逗商m健康保險法》中明確規(guī)定了商業(yè)醫(yī)療保險公司、被保險人等相關利益者的各項權利與義務，對商業(yè)醫(yī)療保險公司在提供基本醫(yī)療保險時的各項細節(jié)都進行了明確的規(guī)定，如保險合同的條款要求、下年保險合同內容發(fā)布的時間、保險公司所必須具有的管理章程、參保人轉換醫(yī)療保險公司的操作流程等。

2．1．2 基本醫(yī)療保險籌資方式。基本醫(yī)療保險的保費由三部分組成：參保人直接交付給保險公司的保險月費、由雇主代替扣除的參保人收入所得稅以及國家補貼。（1）保險月費。參保人選擇了保險公司后，每月要向所選保險計劃對應的保險公司繳納月費。18歲以下公民無需繳納投保費用，年收入低于30．481歐元的參保人可以申請醫(yī)療保險保費福利，以確保人人都可以獲得基本醫(yī)療保險。荷蘭基本醫(yī)療保險的月費平均約為120歐元（2020年）[3](2)所得稅。雇員、自由職業(yè)者和擁有自己公司的人，其收入的一部分（2020年為6．70%）支付給稅務機關，雇員由其雇主代扣統(tǒng)一上交。所得稅最高限額約為5．5萬歐元[3]。（3）風險平衡基金。荷蘭基本醫(yī)療保險保費對于每個投保人來說，交給保險公司的保費僅是名義保費（約占 45%)[1]。荷蘭醫(yī)療保障體系的主要特征是保費與健康狀況或年齡無關，但不同參保人具有不同的健康風險，因此商業(yè)健康保險公司之間的風險就有所不同。為均衡這種差異化風險，荷蘭政府設立了風險平衡基金[4]?；饋碓从晒椭饕婪鄢?．70%的應稅收入作為保費，后與政府補貼共同進入風險平衡基金。經荷蘭醫(yī)保局依據風險調整因子（年齡、性別、收入、藥品費用組、診斷費用組等）進行風險調整后重新分配給保險公司[5]，以緩解保險公司所承擔的風險壓力。

具體而言，收入高的參保人繳納的所得稅也高，如果其健康狀況較好，政府風險平衡基金支付給保險公司的風險調整金就較少。反之，收入低的參保人繳納的所得稅較少，如果其健康狀況較差，風險平衡基金支付給保險公司的風險調整金就較多。荷蘭政府建立確保制度公平的風險補償機制，確保各個參與運營基本醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司所承擔的風險均衡，從而盡可能避免信息不對稱造成保險市場失靈。

2．1．3 基本醫(yī)療保險合同與報銷管理。（1）免賠額。荷蘭參保人在擁有基本醫(yī)療保障后，仍需要自付一定比例的醫(yī)療費用，所支付的費用達到免賠額后，醫(yī)療保險公司會對之后的醫(yī)療費用進行報銷。擁有基本醫(yī)療保險的參保人，每人每年都有385歐元（2020年）的標準強制性自付額。該金額將在參保人支付醫(yī)療費用時支付。免賠額以年度為周期計算，并在新的一年開始時歸零重置。當參保人自付醫(yī)療金額超出免賠額時，醫(yī)療保險公司開始為參保人報銷。投保人無需為全科醫(yī)生或補充保險所涵蓋的任何醫(yī)療保健支付自付金額。

參保人可以自愿選擇更高免賠額的保險計劃，醫(yī)療保險公司就該保險計劃的保險月費給予參保人折扣。醫(yī)療保險公司最多可增加500歐元免賠額，這也意味著免賠額部分最高可達到885歐元。但是，隨著保險計劃免賠額度的上升，相應的保險月費也會每月降低15～25歐元[6]。

（2）年度保險合同制。根據《荷蘭健康保險法》規(guī)定，參保人每年有機會更換一次醫(yī)療保險公司。這給予了參保人表達對當前醫(yī)療保險供應商“不滿”的機會。 在每年11月12日之前，各醫(yī)療保險公司都會在其網站上發(fā)布來年的保險計劃信息，并且參保人會收到保險公司確認是否續(xù)約的來信。若參保人不再續(xù)約，必須在1月1日之前取消當前的醫(yī)療保險，并且必須在2月1日之前購買新保險。

2.2 商業(yè)補充醫(yī)療保險項目運營

2．2．1 保險內容的設立。荷蘭政府僅對商業(yè)醫(yī)療保險公司提供的基本醫(yī)療保險進行規(guī)范與要求，對于其提供的補充醫(yī)療保險則完全不進行任何干涉，因此荷蘭商業(yè)補充醫(yī)療保險是完全自由的市場行為。

補充保險的項目為基本醫(yī)療保險未涵蓋的醫(yī)療項目，從而擴大了對參保人的保障范圍。具體保險內容的設立與定價，由保險公司經過市場調研與精算自主確定。目前荷蘭補充保險涉及范圍與種類多樣，較為普遍的包括牙科保健與理療，除此之外還涉及視力檢測與眼鏡（隱形眼鏡）服務、孕險（針對孕婦的課程、孕婦額外護理費用等）、預防性篩查等。

2．2．2 參保人準入要求。補充醫(yī)療保險并不會與基本醫(yī)保一樣不考慮參保人的健康風險全部接納，補充醫(yī)療保險可以選擇拒絕參保人的參保要求。如在購買牙科保險時，保險公司可能會要求參保人提供牙科相關的醫(yī)學意見或證明，其中包括有關牙齒或預期牙科費用的問題清單，保險公司評估收到的數(shù)據并決定是否要為參保人提供保險。保險公司可以根據風險水平收取保費，也可以拒絕參保人。

2．2．3 保險公司的選擇。對參保人而言，提供其補充保險的公司與提供其基本保險的公司并非必須為同一家公司。因為不同的保險公司提供的補充保險內容并不相同，參保人可以根據自身需求自由選擇合適的補充保險。

2.3 荷蘭商業(yè)保險公司市場概況

荷蘭有11個健康保險集團，其中包括20多個健康保險公司，它們共同提供約60種基本保單。最大的4個組織是Achmea、VGZ、CZ和Menzis。他們共同控制著約85%的市場。以2020年荷蘭各健康保險集團市場份額為例，Achmea、VGZ、CZ和Menzis集團所占市場份額分別為28．10%、22．38%、21．59%和12．78%（數(shù)據來源于荷蘭國家醫(yī)療保健研究所：Verzekerden in beeld 2020）。

根據OECD國家健康報告顯示，2017年，荷蘭醫(yī)療費用支出資金來源中，政府財政補貼與強制的醫(yī)療保險即基本醫(yī)療保險占總支出81%，居民自愿選擇的補充商業(yè)醫(yī)療保險占6%，高于OECD國家商業(yè)補充保險支出平均水平（4%）。

3 商業(yè)醫(yī)療保險參與荷蘭醫(yī)療保險體系的特點和績效

3.1 優(yōu)勢與特點

3．1．1 競爭機制下的控費優(yōu)勢。荷蘭醫(yī)療保障體系是建立在一個規(guī)范的市場體系之上。在這個體系中，荷蘭政府決定讓市場力量來促進醫(yī)療保健質量和負擔能力之間達到最佳結果[7]。與此同時，荷蘭政府還希望建立一個以團結為基礎的制度。如果市場完全得到自由支配，某些參保群體可能會被拒絕進入市場，或者他們可能無法負擔醫(yī)療保險。為了防止這種情況的發(fā)生，政府建立了一個框架，在這個框架內，醫(yī)療保險公司在競爭的同時還能高效地承擔荷蘭醫(yī)療保障體系的運行。

自2006年《荷蘭健康保險法》生效以來，荷蘭醫(yī)療市場一直以“政府監(jiān)管，市場競爭”的模式進行[8]?！逗商m健康保險法》一個關鍵目標是通過引入更具競爭力的激勵措施來提高荷蘭醫(yī)療保健體系的服務質量。荷蘭醫(yī)療保險體系的核心是醫(yī)療保險公司間競爭所起到的正向激勵作用[9]。

隨著醫(yī)療保險公司之間的競爭，醫(yī)療保險公司要主動滿足客戶的需求，這意味著他們需要提供性價比高的保險。醫(yī)療保險公司之間的競爭不僅影響醫(yī)療保險公司自身的服務效率和質量，其在醫(yī)療市場中也扮演著核心角色，除了報銷醫(yī)療費用外，醫(yī)療保險公司還代表參保人從醫(yī)療服務提供者處獲得醫(yī)療保健服務。因此醫(yī)療保險公司之間的競爭也對醫(yī)療保健提供者起到了正向激勵作用，在一定程度上起到了控制醫(yī)療衛(wèi)生費用過度上漲的作用。

3．1．2 商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接。荷蘭商業(yè)補充醫(yī)療保險的保障范圍均為基本醫(yī)療保險所未覆蓋范圍，與基本醫(yī)療保險緊密銜接，有效地擴大了基本醫(yī)療保險的保障范圍。2017年，荷蘭醫(yī)療費用支出資金來源中，政府財政補貼與強制的醫(yī)療保險即基本醫(yī)療保險占總支出81%，補充商業(yè)醫(yī)療保險占6%，荷蘭居民自付比例較低，商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險一起起到了充分保障的作用。

在擴大基本醫(yī)療保險保障范圍的同時，商業(yè)補充醫(yī)療保險也成為了商業(yè)保險公司重要的贏利點。因為保險公司在補充保險的設計與運營方面不受政府限制，公司以營利為目的，保證了商業(yè)醫(yī)療保險公司的合理利潤，從而為商業(yè)保險公司的持續(xù)發(fā)展奠定了基礎。

3.2 運營績效

改革十余年，荷蘭衛(wèi)生費用支出與衛(wèi)生費用增長率得到了有效的控制。2008-2013年，OECD國家人均衛(wèi)生費用支出增長率平均值為1%，同期荷蘭人均衛(wèi)生費用支出增長率平均值為1．4%；2013-2018年，OECD國家人均衛(wèi)生費用支出增長率平均值為2．4%，同期荷蘭人均衛(wèi)生費用支出增長率平均值僅為0．5%。2003-2018年，荷蘭衛(wèi)生支出占國內生產總值的比例變化趨勢平緩，從2014年的10．6%下降至2018年的9．9%[10]，荷蘭醫(yī)療保險模式控費成效明顯。

3.3 存在不足

所有健康保險公司都在全國范圍內運作，但仍存在某些保險集團在特定區(qū)域中占有很大的市場份額[11]。雖然荷蘭參保人可以自由選擇商業(yè)醫(yī)療保險公司，但長期以大型保險集團占據強大市場份額，易產生寡頭壟斷現(xiàn)象[12]。

4 對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的啟示

我國商業(yè)保險公司參與經辦基本醫(yī)療保險的份額較小，總體上，社保經辦占絕對主體地位。近年來商業(yè)健康保險在我國快速發(fā)展[13]。商業(yè)健康保險在衛(wèi)生總費用籌資和支付的價值也在逐年強化，賠付支出占個人衛(wèi)生支出的比重已從2009年3．3%提高至2019年的10．3%[14]。商業(yè)健康保險在人身保險中所占份額也逐步提升，由2009年的6．95%增至2018年的18．6%[15]。對比國際經驗，尤其是在經濟發(fā)達國家、成熟的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險的參與必不可少。

4.1 激發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展?jié)摿?/h3>

目前我國商業(yè)健康保險在我國醫(yī)保體系中發(fā)揮的作用較小，保險的專業(yè)化程度也有待于加強。現(xiàn)階段我國從事健康保險的公司，較少有專業(yè)的健康保險公司，大部分從壽險公司演化而來，或者健康保險僅為商業(yè)保險公司的一項業(yè)務。因此健康保險在設計時更多依賴于商業(yè)保險精算，相關醫(yī)療、醫(yī)保專家參與較少，造成商業(yè)健康保險產品起不到實質保障作用。因此，醫(yī)保相關部門應做好對商業(yè)健康保險發(fā)展的引導，采取激勵措施激發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展的潛力與動力，從而使商業(yè)健康保險為構建多層次的醫(yī)療保障體系做出貢獻。

4.2 商業(yè)健康保險應拓寬基本醫(yī)療保險保障范圍

商業(yè)健康保險的保障范圍不必與基本醫(yī)保重合，以免造成重復保障與資源浪費。商業(yè)健康保險應該保障基本醫(yī)保不能覆蓋的項目與范圍，加強與基本醫(yī)療保險的銜接?；踞t(yī)保承擔著全民基本保險的重任，資金有限，僅能執(zhí)行“?；尽钡娜蝿?。因此，我國基本醫(yī)保保障內容有限，對于非疾病治療項目、特定治療項目、藥品、診療設備醫(yī)用材料不予保障。

對于一些創(chuàng)新藥、高值藥品、器械等，則需要商業(yè)健康保險發(fā)揮其資金與專業(yè)優(yōu)勢，考慮將此類項目納入保險范圍，補充基本醫(yī)保缺口，從而拓寬基本醫(yī)療保險范圍，滿足參保人高層次的醫(yī)療保障需求。

同時，對于創(chuàng)新藥、高值藥品、器械等項目而言，進入商業(yè)健康保險報銷范圍與報銷目錄，是一條通往醫(yī)保的新道路，也將會迎來新的市場契機。

4.3 借力商業(yè)健康保險的發(fā)展倒推公立醫(yī)院改革

荷蘭的商業(yè)保險競爭模式對于推動醫(yī)療服務提供者提高醫(yī)療服務質量與效率起到了極大的促進作用。我國也可以借鑒此管理模式，借助商業(yè)健康保險的發(fā)展倒推公立醫(yī)院改革，引入第三方機構參與醫(yī)療管理，降低過度醫(yī)療等帶來的醫(yī)療資源浪費，抑制醫(yī)療費用不合理增長。

除此之外，商業(yè)健康保險作為市場化運營主體，自由度更高，協(xié)作更靈活?？衫闷鋼碛邪l(fā)行股票、債券等便利的融資手段，擁有投資大健康、大養(yǎng)老領域專業(yè)的投資團隊等優(yōu)勢，發(fā)揮商業(yè)保險在原研藥創(chuàng)新、健康管理服務創(chuàng)新、民營醫(yī)療機構建設以及健康管理信息化等方面，開展專業(yè)研究與持久投入，商業(yè)健康保險有望成為推動醫(yī)療產品服務創(chuàng)新供給方面的重要力量。