田彥超 陳 淵 謝佳佳 張 鵬 吳麗麗 張 鵬

胸膜孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor of pleura,SFTP)是一種少見的起源于表達(dá)CD34抗原的樹突狀間葉細(xì)胞腫瘤，占所有胸膜腫瘤的5%甚至更低[1]。目前關(guān)于SFTP的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征不典型,易誤診為其它腫瘤。本文通過分析2例SFTP患者的臨床診治經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)SFTP特點(diǎn)進(jìn)行較為詳細(xì)的分析，以期提高對(duì)SFTP的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者男性，49歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫物5天”于2021年6月10日入院?；颊呷朐呵?天，于體檢機(jī)構(gòu)體檢時(shí)行胸部平掃CT檢查示：右肺下葉見一類橢圓形腫物影，邊界清晰，大小約35 mm×30 mm，CT值約32 Hu，臨近胸膜有少許牽拉?；颊邿o咳嗽、咳痰、咳血，無發(fā)熱、盜汗、畏寒，無胸痛、胸悶、憋氣?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，食欲可，隨眠可，二便如常，體重未見明顯下降。既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。入院后查體：未見明顯異常。查胸部增強(qiáng)CT：右肺下葉軟組織密度腫物影，與鄰近胸膜分界不清，鄰近肋間軟組織增厚，最大截面積約28 mm×35 mm，增強(qiáng)檢查呈較均勻明顯強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變。完善術(shù)前檢查后于2021年6月22日行右側(cè)胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺下葉臟層胸膜帶蒂腫物，灰白色橢圓形，大小4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，與周圍分界清楚，無粘連，無胸腔積液，予腔鏡切割縫合器行右肺下葉及腫物楔形切除。術(shù)后病理檢查：切面灰白色、質(zhì)韌、實(shí)性，確診為孤立性纖維性腫瘤(SFT)；免疫組化染色結(jié)果：腫瘤細(xì)胞Bcl-2、CD34、CD99和STAT6陽性，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、結(jié)蛋白(Desmin)、S-100、細(xì)胞內(nèi)鈣結(jié)合蛋白(Calretinin)和細(xì)胞角蛋白(cytokeratin,CK)陰性，Ki-67指數(shù)約8%。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胸部X線，一般情況良好，無復(fù)發(fā)。

1.2 病例2

患者女性，55歲，主因“檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸膜腫物3月余”于2021年8月12日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月體檢時(shí)查胸部平掃CT示：右側(cè)胸膜下約平第3、4肋間隙水平丘狀軟組織密度影，最大截面積約25 mm×43 mm，考慮胸膜來源腫瘤性病變，惡性不除外。患者無咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶，無咯血，無發(fā)熱等不適。患者自發(fā)病以來，精神可，食欲可，睡眠欠佳，二便如常，體重未見明顯下降。既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。入院后查體：未見明顯異常。查胸部增強(qiáng)CT：右側(cè)胸膜下約平第3、4肋間隙水平丘狀軟組織密度影較前略增大，最大截面積約為27 mm×43 mm，凸向肺內(nèi)并寬基底與胸膜面相貼，其內(nèi)密度不均，增強(qiáng)掃描見病變周邊明顯強(qiáng)化，其內(nèi)仍可見相對(duì)強(qiáng)化減低區(qū)，鄰近骨質(zhì)未見確切異常。完善術(shù)前檢查后于2021年8月19日行右側(cè)胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺上葉臟層胸膜帶蒂腫物，灰白色橢圓形，大小5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，表面光滑，與周圍分界清楚，無粘連，無胸腔積液，予腔鏡切割縫合器行右肺上葉及腫物楔形切除。術(shù)后病理檢查：梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化染色示CD34、Bcl-2、STAT6和CD99陽性，結(jié)蛋白(Desmin)部分陽性，細(xì)胞內(nèi)鈣結(jié)合蛋白(Calretinin)和S-100陰性，Ki-67 指數(shù)約25%，結(jié)果符合孤立性纖維性腫瘤(SFT)，腫瘤最大徑5 cm，核分裂4/10HPF，屬中間危險(xiǎn)度，密切隨查。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胸部X線，一般情況良好，無復(fù)發(fā)。

2 討論

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一種少見的梭形細(xì)胞腫瘤，起初認(rèn)為只發(fā)生于胸膜間皮細(xì)胞，后經(jīng)病理學(xué)及免疫組織化學(xué)等證實(shí)該腫瘤起源于表達(dá)CD34抗原的樹突狀間葉細(xì)胞，其彌漫分布于人體的結(jié)締組織中，包括腦膜、眼眶、上呼吸道、肝臟、腎、膀胱、脊髓和軟組織等[1-3]。胸膜孤立性纖維性腫瘤(SFTP)通常發(fā)生在所有年齡階段，好發(fā)年齡為40～60歲[4]。自1931年Klemperer和Rabin報(bào)告了第1例SFTP以來[5]，國內(nèi)外有關(guān)SFTP個(gè)案的報(bào)道較少。Huang等[6]發(fā)現(xiàn)，在12q13號(hào)染色體上，NAB2-STAT6融合基因的倒置可能是一種發(fā)病機(jī)制。目前沒有研究表明其與接觸石棉或煙草有關(guān)。

2.1 臨床表現(xiàn)

SFTP是罕見的腫瘤，有良性和惡性之分，通常良性占比約為80%[7]。但即使是良性腫瘤也有惡性潛能。該病一般起病隱匿，生長緩慢，早期無明顯臨床癥狀，給診斷帶來困難?；颊咭话阒挥性谀[瘤迅速增大并壓迫周圍組織后才出現(xiàn)癥狀。常見的癥狀包括咳嗽、胸痛、胸悶和呼吸困難，這些癥狀通常是繼發(fā)于對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫和腫瘤擴(kuò)大后的局部侵襲[8]。如縱隔受壓可導(dǎo)致縱隔移位，上腔靜脈受壓可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，引起靜脈擴(kuò)張、顏面部及上肢水腫等癥狀。肝臟受壓可導(dǎo)致體重減輕、食欲不振、疲勞，甚至出現(xiàn)右上腹部腫塊和下肢水腫。

SFTP不常見的臨床表現(xiàn)包括肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病，引起杵狀指、男性乳房癥等，可能是因腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生并釋放過量的透明質(zhì)酸所致。部分SFTP還可分泌胰島素樣生長因子Ⅱ，引起難治性低血糖(Doege-Potter綜合征)。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤越大，出現(xiàn)副腫瘤綜合征的可能性越高，這些副腫瘤綜合征在腫瘤切除后逐漸消失，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)癥狀也隨之復(fù)發(fā)[9]。因此，副腫瘤綜合征是高度特異性的發(fā)現(xiàn)，可以為術(shù)前診斷提供參考。本研究的2例患者，均為體檢或胸部CT檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的，2例患者均無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，無副腫瘤綜合征。

2.2 輔助檢查與鑒別診斷

由于腫瘤表面血管豐富，經(jīng)皮穿刺活檢出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前獲得組織病理診斷的必要性是有爭議的，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的建議。McGuire等[10]歷時(shí)30年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，有84.6%的患者接受了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，其中72.7%的患者在術(shù)前明確SFTP病理診斷。研究人員得出結(jié)論，經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)SFTP的診斷是足夠的，但不能確定腫瘤是良性還是惡性。Tani等[11]證實(shí)了細(xì)針穿刺活檢(FNA)在診斷SFTP中的價(jià)值，但認(rèn)為FNA不足以區(qū)分良惡性特征，因此，手術(shù)切除仍然是診斷惡性潛能的唯一方法。伴隨姿勢(shì)變化或呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生位置變化是一項(xiàng)特征發(fā)現(xiàn)，但僅適用于可疑的SFTP病例[12]。胸部CT對(duì)SFTP的早期診斷有重要意義，因SFTP為一種富血供腫瘤，部分腫瘤內(nèi)見迂曲、粗細(xì)不等的血管。SFTP在增強(qiáng)CT 上表現(xiàn)為“地圖樣”強(qiáng)化,具有特征性,與腫瘤的局部出血和壞死有關(guān)。惡性SFTP內(nèi)部可能會(huì)出現(xiàn)鈣化，大部分良性SFTP一般不出現(xiàn)鈣化。Cardillo等[13-14]認(rèn)為如 SFTP 長徑 >10 cm,密度不均,邊界不清,并出現(xiàn)周圍胸膜增厚、胸腔積液往往提示惡性腫瘤可能。對(duì)于大部分SFTP患者來說,行PET/CT檢查對(duì)鑒別診斷意義不大，這可能是由于SFTP生長緩慢和缺乏轉(zhuǎn)移潛能。除惡性SFTP攝取氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)有輕度增加外,良性SFTP對(duì)18F-FDG僅少量攝取或幾乎不攝取[15-16]。

切開SFTP大體標(biāo)本，其切面外觀多表現(xiàn)為紡錘狀或漩渦狀，顏色多呈灰白色，質(zhì)地韌或偏硬，病灶內(nèi)部可能出現(xiàn)出血、囊性變或壞死，但鈣化少見。在光鏡下可見較為松散且分布不均勻的腫瘤細(xì)胞被纖維性間質(zhì)所分隔。SFTP的確診需要依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色共同決定。免疫組化在鑒別SFTP與間皮瘤、肉瘤等其它胸膜軟組織腫瘤方面有巨大價(jià)值。SFTP在免疫組化染色方面最具價(jià)值的陽性標(biāo)記物為CD34、CD99、Bcl-2、STAT6，以及陰性標(biāo)記物波形蛋白、細(xì)胞角蛋白(CK)[17]。本研究2例患者結(jié)合組織病理以及免疫組化染色結(jié)果(CD34、CD99、Bcl-2和STAT6均為陽性)，最終明確SFTP診斷。

England等[18]已經(jīng)建立了鑒別病理良性和惡性的標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛接受。它們包括：①細(xì)胞核分裂多見(每10高倍鏡視野中≥4次有絲分裂)，②有壞死，③細(xì)胞形態(tài)變異明顯，④細(xì)胞密度高。符合一個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可診斷惡性孤立性纖維性腫瘤(malignant solitary fibrous tumor,MSFT)。Diebold等[19-20]報(bào)道Ki-67與組織病理惡性程度有很強(qiáng)的相關(guān)性，是獨(dú)立的預(yù)后因素。本研究2例患者病灶局部呈漩渦狀，與文獻(xiàn)中報(bào)道的螺旋狀或者紡錘狀屬于相同形態(tài)，鏡下未見病理性核分裂，形態(tài)變異不明顯，無壞死，且免疫組織化學(xué)顯示Ki67( 病例一約為8%)為低表達(dá)，支持良性病變；Ki67(病例二約為25%)，為中表達(dá)，2例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查均無復(fù)發(fā)，需持續(xù)密切隨訪。

宏觀上，SFTP具有獨(dú)特的邊界清楚、光滑、分葉和包膜完整的外觀，表現(xiàn)為有蒂或無柄的腫塊。大多數(shù)源自臟層胸膜的SFTP有明確的界限，腫瘤以一根由許多血管組成的蒂與正常組織相連。有研究報(bào)道惡性SFTP多是有癥狀的、腫瘤直徑大的、無柄的和多病灶的。惡性腫瘤通常比良性腫瘤侵襲性更強(qiáng)、直徑更大，因此腫瘤大小是惡性的一個(gè)預(yù)測(cè)因子[21]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的大小和腫瘤復(fù)發(fā)沒有關(guān)系，而是和核分裂計(jì)數(shù)相關(guān)，核分裂計(jì)數(shù)越高，復(fù)發(fā)概率越大[22]。

2.3 治療

巨大SFTP在解剖過程中會(huì)出現(xiàn)大出血，因此術(shù)前血管造影和腫瘤血管栓塞被提出以應(yīng)對(duì)這種情況。Weiss等[23]建議在手術(shù)前對(duì)所有巨大腫瘤進(jìn)行血管造影和栓塞，特別是術(shù)中可能需要局部切除時(shí)。SFTP總體預(yù)后相對(duì)較好，其治療的主要方法是完整切除原發(fā)病灶。由于SFTP有晚期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議在完全切除后進(jìn)行長期隨訪，如果能夠完全切除，惡性SFTP是可以治愈的。然而，局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是可能的，即使復(fù)發(fā)，只要符合手術(shù)條件，仍然建議再次行手術(shù)切除治療。絕大多數(shù)接受SFTP手術(shù)切除的患者具有良好的預(yù)后，10年生存率為66.9%～97.5%[24]。在本研究中，2例患者均為帶蒂的臟層胸膜腫瘤且直徑小于或等于5 cm，腫瘤組織表面光滑，與周圍組織無粘連，經(jīng)電視胸腔鏡輔助手術(shù)(VATS)完整切除腫瘤。手術(shù)過程順利，出血量少(<10 ml)，無其他并發(fā)癥。

手術(shù)入路和切除范圍取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的位置、大小和所侵犯的結(jié)構(gòu)。許多組織已經(jīng)報(bào)告使用VATS作為一種有效的SFTP切除方法，VATS在切除不累及胸壁的直徑較小的腫瘤具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、胸管引流少、恢復(fù)快。如果采用VATS方法，應(yīng)保護(hù)穿刺口部位不受腫瘤細(xì)胞侵襲，因?yàn)橐延袌?bào)道這些部位可能局部復(fù)發(fā)[25]。如果SFTP來源于壁層胸膜，或者侵犯胸壁、氣道、心包等區(qū)域的腫物，可采用開胸入路手術(shù)，以更徹底地切除腫瘤，減少腫瘤細(xì)胞播散的可能性，此時(shí)手術(shù)治療通常包括腫物切除和部分胸膜及相鄰器官切除。

SFTP通常對(duì)化療或放療無反應(yīng)，因此，關(guān)于手術(shù)以外的治療方案的文獻(xiàn)有限[26]。Park等[27]發(fā)表了21例晚期SFT患者接受常規(guī)化療的研究，研究中的大多數(shù)腫瘤位于腹部，19%是胸膜腫瘤，最常見的化療藥物是阿霉素類和吉西他濱類，沒有患者取得完全緩解(complete response)或者部分緩解(partial response)，只有28.0%的患者在6個(gè)月時(shí)達(dá)到病情穩(wěn)定(stable disease)。標(biāo)準(zhǔn)化療是SFTP患者治療模式的一小部分，通常作為挽救性或姑息性治療[28]。放療、化療或抗血管生成藥物等輔助治療對(duì)惡性SFTP患者的生存益處甚微。

綜上所述，SFTP非常罕見，臨床癥狀不明顯。影像、病理和免疫組化染色是診斷和鑒別診斷的重要工具。無論是惡性還是良性SFTP，手術(shù)切除是一種有效的治療方法，預(yù)后一般較好。惡性潛能難以預(yù)測(cè)，一些良性腫瘤在切除數(shù)年后仍會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。因此，不管是良性還是惡性，都有復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行長期密切隨訪。