孔梅，朱付立，夏好成

(山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院磁共振室，山東 東營 257000)

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一種臨床少見的，與自身免疫有關(guān)的炎性病變，占慢性胰腺炎5%～6%[1]。多數(shù)情況下，依據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)和血清學(xué)異常能準(zhǔn)確診斷該病，但部分病變以局限性胰頭腫大為主，引起主胰管和膽管不規(guī)則狹窄、繼發(fā)性擴(kuò)張[2]，臨床上常被誤診為胰腺癌(pancreatic cancer，PC)，但兩者治療方法和預(yù)后迥然不同。影像學(xué)檢查在該病的診斷中具有至關(guān)重要的作用，其中MRI檢查擁有良好的軟組織分辨力，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能準(zhǔn)確顯示AIP微觀血流動(dòng)力學(xué)變化，MRCP成像可直觀顯示胰管和膽管受累情況，在DWI中定量測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)可客觀評(píng)價(jià)病變組織的病理和生物學(xué)特性。本研究旨在探討多模態(tài)MR技術(shù)對(duì)AIP和PC的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

AIP組：近8年收治的符合2011年國際胰腺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的26例AIP患者，其中2例誤診為胰腺癌行手術(shù)切除，8例經(jīng)手術(shù)或ERCP、超聲內(nèi)鏡活檢證實(shí)，16例經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)和/或血清學(xué)檢查加激素治療后隨訪證實(shí)。年齡43～77歲，中位年齡62.3歲；男16例，女10例；臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸20例、間歇性腹痛17例、腹脹14例、糖尿病7例，2例以淚腺炎首診。實(shí)驗(yàn)室檢查IgG升高18例，IgG 4升高2倍以上12例，CA19-9升高7例。治療前均行MRCP、DWI、動(dòng)態(tài)強(qiáng)化檢查。

PC組：44例經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為PC的患者，年齡47～79歲，中位年齡65歲；男27例，女17例；臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹部包塊、消瘦等。術(shù)前行MRCP、DWI、動(dòng)態(tài)強(qiáng)化檢查。

對(duì)照組：44例因其他原因行上腹部MRCP及DWI檢查者，無胰腺疾病病史，年齡36～63歲。

1.2 影像學(xué)檢查

AIP組和PC組均行呼吸觸發(fā)薄層MRCP平掃聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用3.0 T(SimensTIM，skyra)超導(dǎo)場(chǎng)強(qiáng) MR成像儀及八通道相控陣線圈進(jìn)行掃描。具體序列為：(1)平掃呼吸導(dǎo)航快速自旋回波 T2WI 壓脂F(xiàn)SE序列：橫軸位：TR/TE 3 000/85 ms，層厚5 mm，ETL：29，F(xiàn)A 118°，視野380 mm，矩陣 320 × 320。(2)薄層 MRCP：TR/TE 2 500/701 ms，層厚1.0 mm，ETL 256，F(xiàn)A 150°，視野380 mm，SLAB：64 mm，矩陣384 × 320。(3)T1 vibe fs序列：TR/TE：3.97/1.29 ms，F(xiàn)A 70°，層厚3.0 mm，視野380 mm，矩陣320 × 256。分別于注射對(duì)比劑后15、60、180和300 s行動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期和延遲期四期掃描。(4)DWI使用EPI序列：TR/TE 2 000/68 ms，層厚5 mm，視野400 mm，矩陣 128 × 128。b值包括50和800 s/mm2。

1.3 圖像分析及標(biāo)準(zhǔn)方法

由兩名高年資放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立測(cè)量及分析MR資料，記錄AIP組和PC組病變的形態(tài)、部位、分布范圍及周圍情況，觀察病變處胰管形態(tài)以及病變以外的胰膽管形態(tài)。對(duì)以下征象評(píng)價(jià)：①胰腺外觀改變：胰腺腫大類型(彌漫型、局灶型)、受累部位(胰頭、體、尾)、臘腸樣腫脹[4]、假包膜[5]、遠(yuǎn)端胰腺萎縮。②胰管改變：病變處胰管截?cái)?、胰管狹窄部位、數(shù)目、上游胰管擴(kuò)張(管腔>3.0 mm)。③胰周改變：血管受累(病變包繞血管周徑超過180°、血管變形或閉塞)、淋巴結(jié)增大(淋巴結(jié)短徑>1.0 cm)。④胰腺病變平掃及各期強(qiáng)化信號(hào)特點(diǎn)：平掃及增強(qiáng)各期信號(hào)強(qiáng)度(實(shí)性成分相對(duì)于正常胰腺實(shí)質(zhì)低、等、高)、質(zhì)地均勻(有無囊變)。⑤觀察各組DWI表現(xiàn)，計(jì)算表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值并進(jìn)行對(duì)照，ROI盡可能大，PC組避開壞死囊變區(qū)，重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用 Kappa 統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)兩位醫(yī)師對(duì)胰腺病變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。Kappa值參考評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0.75

2 結(jié) 果

2.1 胰腺病灶平掃及強(qiáng)化特點(diǎn)

AIP組中17例彌漫性腫大，累及整個(gè)胰腺(圖1A)；9例局限性腫大(圖2B)，7例累及胰頭部，1例累及胰尾，1例胰頭及體尾受累；大小(2.3±0.4)cm；受累胰腺軸面T2WI上呈等信號(hào)6例、略高信號(hào)17例、低信號(hào)3例，均未見壞死、囊變、出血，動(dòng)脈期表現(xiàn)為點(diǎn)片狀強(qiáng)化較正常胰腺信號(hào)略低(圖2F)，靜脈期、延遲期多呈等強(qiáng)化(圖2G)。PC組44例均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣腫塊(圖3)，病變位于胰頭頸28例、體尾部16例；大小(3.8±1.5)cm；T2WI病灶均呈較高信號(hào)，16例伴壞死、囊變，動(dòng)脈期均為低強(qiáng)化，靜脈期和延遲期多呈不均勻低強(qiáng)化。

注：A：胰腺彌漫性腫大，胰周假包膜呈稍低信號(hào)，雙腎多發(fā)楔形低信號(hào)；B：胰管多發(fā)狹窄

注：A：胰頭腫大，呈均質(zhì)稍長T2信號(hào)(箭)；B：DWI稍高信號(hào)；C：ADC圖呈低信號(hào)；D：MRCP膽總管下端均勻變細(xì)，胰頭部胰管單發(fā)狹窄，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張達(dá)5.3 mm，呈冰錐征；E：激素治療后胰管恢復(fù)；F：病灶動(dòng)脈期點(diǎn)片狀強(qiáng)化；G：病灶延遲期均勻強(qiáng)化

注：A：胰頭病灶呈不均勻稍長T2信號(hào)(箭)；B：DWI病變呈稍高信號(hào)；C：ADC圖呈稍低信號(hào)，高于AIP病灶；D：MRCP胰頭部胰管狹窄閉塞，上游胰管明顯擴(kuò)張，膽總管下段截?cái)嘈元M窄

兩組影像學(xué)征象及發(fā)生率見表1。兩組病灶均勻度、靜脈期、延遲期強(qiáng)化程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組MR征象比較結(jié)果(例，%)

表2 兩組病灶MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)比較結(jié)果(個(gè))

2.2 胰管表現(xiàn)

AIP組主胰管18例(圖2D)呈單節(jié)段性狹窄，其中6例管腔完全閉塞、4例(圖1B)多節(jié)段跳躍性狹窄；24例可見不同程度貫通；病變遠(yuǎn)端胰管10例未見擴(kuò)張，5例輕度擴(kuò)張均<3.5 mm，2例擴(kuò)張顯著達(dá)4.3、5.1 mm，1例遠(yuǎn)端胰腺似萎縮。

PC組病變段胰管截?cái)?6例(圖3D)，2例胰管不規(guī)則狹窄，38例繼發(fā)上游胰管擴(kuò)張，擴(kuò)張程度3～10 mm，平均5.9 mm，34例伴有胰腺萎縮，2例病變未累及胰管(表1)。兩組病變段胰管是否穿通、遠(yuǎn)端胰腺萎縮等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 DWI表現(xiàn)

26例AIP組病灶DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)(圖2B)，ADC圖呈低信號(hào)(圖2C)，病灶A(yù)DC值[(0.932±0.094)×10-3mm2/s)]；PC組均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)(圖3b)，ADC圖呈稍低信號(hào)(圖3C)，病灶A(yù)DC值[(1.052±0.006)×10-3mm2/s)]，高于AIP組病灶。對(duì)照組正常胰腺ADC值為[(1.244±0.037)×10-3mm2/s)]，AIP病灶和PC病灶A(yù)DC值均低于正常胰腺組織(P<0.01)，其中AIP病灶A(yù)DC值低于PC 病灶(P<0.01)，ROC曲線下AUC為0.801，將1.021×10-3)mm2/s作為ADC臨界值，診斷的敏感性為98.8%，特異性為87.4%(圖4)。

圖4 ROC曲線敏感性和特異性

2.4 合并胰周、胰外器官病變

AIP組3例出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)腫大，2例脾動(dòng)脈被包繞。PC組30例出現(xiàn)胰周、腹膜后淋巴結(jié)腫大，28例血管受累包括門靜脈11例、脾靜脈10例，脾動(dòng)脈5例、腸系膜動(dòng)脈2例。兩組病灶淋巴結(jié)腫大、血管受累比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。AIP組雙腎受累4例，腎內(nèi)病灶呈長T1等、短T2楔形灶(圖1A)，1例以淚腺炎為首發(fā)癥狀，后被確診為IgG4相關(guān)性胰腺炎。

3 討 論

3.1 臨床病理特征

AIP是一種由自身免疫機(jī)制異常導(dǎo)致的特殊類型的慢性胰腺炎，病理特點(diǎn)為胰管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤為主伴席紋樣纖維化[6]。AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)多次更新完善[3,7]也預(yù)示著對(duì)AIP認(rèn)知的不斷深入。AIP可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以50歲以上中老年男性患者居多，臨床表現(xiàn)多為無痛性梗阻性黃疸、輕度腹痛或不適，癥狀多不典型且缺乏特異性。有時(shí)血清IgG4水平正常，CA19-9水平升高，Kamisawa等[8]統(tǒng)計(jì)亞洲AIP發(fā)現(xiàn)，中國AIP常以局限性腫大為主，類似胰腺占位，極易被誤診為胰腺癌，因此影像學(xué)評(píng)價(jià)在兩者鑒別診斷中一直扮演十分關(guān)鍵的角色。

3.2 胰腺實(shí)質(zhì)病變及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)

AIP病變處大量淋巴、漿細(xì)胞浸潤及纖維組織增生導(dǎo)致胰腺腫大、外觀平直，失去正常的“羽毛狀”結(jié)構(gòu)呈臘腸樣腫脹。胰周脂肪間隙有時(shí)可見假包膜征，MR上表現(xiàn)為部分或全部包繞胰腺的暈環(huán)狀異常信號(hào)影，T2WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，其病理成分為炎性滲液、蜂窩織炎、纖維組織，在假包膜顯示上MRI檢查優(yōu)于CT檢查。兩者都是診斷AIP的1級(jí)證據(jù)，既往研究[9]發(fā)現(xiàn)其診斷特異性高達(dá)80%。

AIP胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，在平掃時(shí)與正常胰腺信號(hào)接近，無一例出現(xiàn)出血壞死、囊變，動(dòng)脈期輕度雪花樣不均勻強(qiáng)化，略低于周圍正常胰腺，靜脈期、延遲期出現(xiàn)均勻性延遲強(qiáng)化，信號(hào)接近同層面正常胰腺實(shí)質(zhì)，且比PC強(qiáng)化程度稍強(qiáng)，是由于AIP增生的纖維組織壓迫胰腺內(nèi)微血管并閉塞性靜脈炎，導(dǎo)致動(dòng)脈期對(duì)比劑先到達(dá)正常腺泡和導(dǎo)管，使其略早強(qiáng)化，后期周圍纖維間質(zhì)逐漸強(qiáng)化后，與腺泡和導(dǎo)管信號(hào)差異逐漸縮小，表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化。而PC作為乏血供惡性腫瘤，動(dòng)脈期呈低強(qiáng)化，瘤體快速生長而血供缺乏，囊變、壞死幾率明顯增多。

臘腸樣腫脹、假包膜、動(dòng)脈期點(diǎn)片狀強(qiáng)化、漸進(jìn)性均勻延遲強(qiáng)化等征像都有利于AIP與胰腺的其它占位病變進(jìn)行鑒別診斷，而出現(xiàn)遠(yuǎn)端胰腺萎縮、不均質(zhì)低強(qiáng)化則應(yīng)考慮胰腺癌的可能。

3.3 胰管改變

AIP主胰管常呈不規(guī)則狹窄、中斷，范圍與胰腺病變一致，狹窄常常大于主胰管總長1/3，不伴遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張(直徑<4 mm)且沒有遠(yuǎn)端胰腺萎縮，原因可能是病理上胰管周圍淋巴、漿細(xì)胞浸潤伴纖維化導(dǎo)致狹窄段管壁增厚、管腔光滑受壓，上游胰管擴(kuò)張較輕。而PC起源于導(dǎo)管上皮，腫瘤破壞胰管狹窄、中斷范圍較局限，多呈截?cái)鄻娱]塞，梗阻上游胰管顯著擴(kuò)張，多超過4 mm。國內(nèi)外大量研究顯示將胰管管徑4 mm作為閾值，鑒別局限性AIP與PC的敏感性為94%，特異性為79%[10-12]。相對(duì)于ERCP，由于MRCP空間分辨率較低的原因，其顯示的AIP胰管閉塞其實(shí)并非完全閉塞，而是穿過腫塊，通過激素治療原先不可見的胰管可以重新顯現(xiàn)，又稱“胰管穿通征”，是導(dǎo)管良性狹窄的一種特征，有報(bào)道其診斷AIP的特異性高達(dá)96%[13]。MRCP除可清晰顯示胰管狹窄部位、程度、范圍，還可顯示狹窄數(shù)目，多發(fā)狹窄也可作為二者鑒別點(diǎn)之一，不僅是彌漫性AIP，局限性AIP都可表現(xiàn)為胰管多發(fā)跳躍式狹窄。

3.4 DWI表現(xiàn)

AIP與PC與正常胰腺組織的ADC值之間存在差異性，兩者在DWI和ADC圖像上表現(xiàn)也有所不同，不同文獻(xiàn)ADC值存在一定的差異，可能與疾病進(jìn)程、設(shè)備類型和場(chǎng)強(qiáng)、b值大小、DWI序列類型等因素有關(guān)。與以往研究一致[14-15]，本研究中AIP組ADC值低于PC組，原因是胰腺組織被大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，病灶中富細(xì)胞成分增多，且淋巴細(xì)胞核大、染色質(zhì)多，密度明顯大于一般腫瘤細(xì)胞，加上纖維組織高度增生，使水分子擴(kuò)散更加明顯受限。盡管胰腺癌病理上表現(xiàn)為癌細(xì)胞浸潤，刺激周圍纖維間質(zhì)增生，但組織密度還是低于AIP，導(dǎo)致AIP的ADC值相對(duì)更低。ADC值還可以半定量地反映疾病的活性，有研究證明當(dāng)病灶DWI呈高信號(hào)時(shí)臨床癥狀常較顯著，提示有明確激素應(yīng)用指征并可評(píng)估AIP患者療效[13]。

3.5 合并胰外其它臟器改變

AIP作為全身系統(tǒng)性自身免疫疾病可單獨(dú)發(fā)生，還有許多胰腺外器官受累表現(xiàn)[16], 膽道最常受累，其次還有腎臟、腹膜后纖維化、涎腺炎，嚴(yán)重者可致胰周血管受累，但經(jīng)激素治療后可恢復(fù)。PC作為一種惡性腫瘤，對(duì)胰周血管神經(jīng)、胰外鄰近臟器十二指腸多為嚴(yán)重侵犯、破壞，血行轉(zhuǎn)移至肝臟。

綜上所述，臘腸樣腫脹、假包膜、主胰管狹窄不伴上游胰管擴(kuò)張(<4 mm)，無胰腺萎縮，靜脈期及延遲期均質(zhì)等強(qiáng)化，ADC值顯著降低等征象有助于鑒別AIP和胰腺癌。利用多模態(tài)MR技術(shù)正確認(rèn)識(shí)AIP征象能進(jìn)一步提高診斷水準(zhǔn)，為臨床采取正確的治療方案提供更多依據(jù)，最大程度避免過度治療或延誤。需要注意的是，本研究還存在以下不足之處：①本研究是回顧性研究，病例選擇和統(tǒng)計(jì)學(xué)存在偏倚，可能不能全面反映兩組疾病影像學(xué)征象及概率；②本研究使用了兩臺(tái)MR機(jī)器，圖像有所差別，但MR序列相似；③因AIP屬于少見病，臨床上難以有較大樣本的研究，仍需積累更多樣本量及多中心合作進(jìn)行更深入的研究。