姚本海 鄭前敏 周慶 曾尤超 詹劍

(遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

Y染色體性別決定區(qū)相關(guān)高遷移率組盒蛋白-1(SOX1)是Y染色體性別決定區(qū)高遷移率超家族(SOX)的一部分。SOX-B1是SOX家族中的亞族抗原，特別是SOX1抗原，是產(chǎn)生免疫反應(yīng)的主要抗原[1]。SOX1是副腫瘤抗體的一種。本文通過2例抗SOX1抗體腦炎患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查及治療轉(zhuǎn)歸的報(bào)道，望提升臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者1，女患，69歲，因“精神異常3 d”于2019年12月20日入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)沉默寡言，問之不語，表情淡漠，不認(rèn)識(shí)路，行走緩慢，精神、飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：10年前發(fā)現(xiàn)高血壓；1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)糖尿病。查體：T36.7℃、R20次/min、P71次/min、BP118/62 mmHg，神志清楚，查體不合作，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，問之不語，運(yùn)動(dòng)遲緩，四肢可活動(dòng)。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。血糖空腹8.8 mmol/L、餐后2 h 9 mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。HIV+TPPA陰性。常規(guī)腦電圖示中度廣泛異常。胸部CT右肺下葉少量纖維化。頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。入院后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，復(fù)查血常規(guī)正常。尿培養(yǎng)提示細(xì)菌計(jì)數(shù)<103/mL；C-反應(yīng)蛋白0.67 mg/L，PCT<0.072 ng/mL，血培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。腫瘤標(biāo)記物神經(jīng)元特異性烯醇化酶19.09 ng/mL、細(xì)胞角蛋白片段3.4 ng/mL、糖類抗原19～9 41.60 U/mL。甲狀腺彩超甲狀腺雙葉低回聲結(jié)節(jié)，T1-RADS 3級(jí)。頭顱MRI+海馬MRI左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)額葉急性腦梗死，雙側(cè)海馬2級(jí)萎縮。全腹部CT肝右葉囊腫。24 h腦電圖雙側(cè)半球見陣發(fā)性慢波活動(dòng)?；颊甙l(fā)熱，不能除外顱內(nèi)感染。腰椎穿刺術(shù)示腦脊液生化氯136.99 mmol/L、葡萄糖6.26 mmol/L，涂片未找到抗酸桿菌、隱球菌孢子，找脫落細(xì)胞：見少量退化細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞。腦脊液葡萄糖高考慮糖尿病所致。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體譜+抗核抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體示陰性。FT3 1.71 pmol/L(3.1～6.8)、FT4 11.2 pmol/L(12.3～20.2)、T3 0.53N mol/L(1.30～3.10)。免疫球蛋白A IgA 5.16 g/L。骨髓穿刺術(shù)提示血象白細(xì)胞數(shù)量偏高，分類中性粒細(xì)胞比例增高且核右移、淋巴比例相對(duì)減低；骨髓象粒系增生，NAP積分減低，未見異常淋巴細(xì)胞。骨髓培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。以上結(jié)果排除了風(fēng)濕免疫性疾病及血液系統(tǒng)惡性疾病。甲狀腺功能結(jié)果考慮顱內(nèi)疾病繼發(fā)損害。頭顱MRI示基底節(jié)區(qū)、額葉病變，患者有腦血管病危險(xiǎn)因素，考慮腦梗死，但不能解釋病情。血、腦脊液自身免疫性腦炎+副腫瘤抗體示血清抗SOX1 陽性。診斷：抗SOX1抗體腦炎，予以甲強(qiáng)龍1 000 mg/d 靜脈輸液，3 d減量1次，本以靜脈注射人免疫球蛋白(IVIG)治療，但患者家屬不同意。治療2周后復(fù)查腰椎穿刺術(shù)示腦脊液生化提示蛋白413.1 mg/L(200～400)、葡萄糖8.85 mmol/L、氯134 mmol/L。復(fù)查胸部CT提示右肺下葉少量纖維化病灶，右肺上葉增殖灶。患者一直持續(xù)發(fā)熱，體溫最高40.2℃，多次血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，炎癥指標(biāo)不高，胸部CT無炎癥表現(xiàn)，高熱考慮下丘腦體溫中樞破壞，患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏迷狀，家屬放棄治療出院，出院后追蹤患者于2020年1月17日死亡。患者2，女患，68歲，因“精神行為異常1周”于2020年7月30入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)胡言亂語，言語較多，精神亢奮，亂走，記憶力下降，不知道回家的路，幻視，幻聽，飲食、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：30年前有類似癥狀，表現(xiàn)胡言亂語、興奮躁動(dòng)，治療后緩解(具體不詳)，期間未發(fā)病。高血壓10年。查體：T36.4℃、R20次/min、P82次/min、BP136/74 mmHg，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，思維奔逸，定向力、判斷力、記憶力下降。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白95 g/L；肝腎功能血脂血糖、凝血功能、甲功示正常；HIV+梅毒螺旋體抗體示陰性；腰椎穿刺術(shù)：腦脊液生化示蛋白495.1 mg/L、腦脊液葡萄糖4.41 mmol/L。血清和腦脊液自身免疫性腦炎+副腫瘤綜合征抗體示血清抗SOX1(+)。免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體+抗核抗體譜、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體示正常；鐵蛋白+葉酸+維生素B12示正常。常規(guī)腦電圖示正常。心電圖示Ⅲ、aVF異常Q波，T波改變。胸部CT示正常。頭顱MRI示雙側(cè)大腦白質(zhì)脫髓鞘病變。診斷：抗SOX1抗體腦炎，予以靜脈注射人免疫球蛋白(0.4 g/kg)17.5 g/d 靜脈輸液×5 d，甲強(qiáng)龍1 000 mg/d 靜脈輸液 qd、5 d減量1次，奧氮平、利培酮控制精神癥狀。經(jīng)過20+d治療，患者精神癥狀逐漸控制，交流對(duì)答正常，夜間睡眠可，記憶力、判斷力、定向力稍好轉(zhuǎn)，外出能返回病房。病情好轉(zhuǎn)出院，出院后口服強(qiáng)的松1 mg/kg/d，每2周減量1片。出院后4個(gè)月隨訪，患者無精神行為異常，記憶力稍差。

2 討 論

SOX1抗體通常與抗電壓門控鈣通道、Hu、CV2/CRMP5、amphiphysin、GABAB、PCA2、Zic4、GAD、Titin抗體相關(guān)，可以一種抗體單獨(dú)出現(xiàn)或多種抗體重疊出現(xiàn)；與SOX1相關(guān)的最常見的癌是SCLC，少數(shù)與霍奇金淋巴瘤、支氣管類癌、膽管癌有關(guān)[2-4]。SOX1抗體是一種副腫瘤抗體，目前報(bào)道的臨床特點(diǎn)包括：副腫瘤小腦變性、副腫瘤腦脊髓炎、邊緣性腦炎、腦干腦炎、感覺性周圍神經(jīng)病、感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病和Lambert-Eaton肌無力綜合征(LEMS)[5]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在肺癌的LEMS中發(fā)現(xiàn)SOX1多見。據(jù)L.Sabater等[1]報(bào)道，高達(dá)60%的LEMS和SCLC患者有SOX1抗體；據(jù)L.Sabater等[6]報(bào)道，80%的LEMS患者存在SOX1抗體?？筍OX1抗體被描述為小細(xì)胞肺癌(SCLC)的免疫生物標(biāo)志物。在極少數(shù)病例中，抗SOX1抗體與副腫瘤性邊緣性腦炎有關(guān)。因此在臨床上抗SOX1腦炎是一種少見的自身免疫性腦炎。本文2例報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)腫瘤，其臨床表現(xiàn)有精神行為異常、發(fā)熱、高級(jí)神經(jīng)功能減退等，符合邊緣性腦炎表現(xiàn)。

抗SOX1抗體腦炎實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查示腦壓正?；蛏?，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1～296)×106/L，腦脊液蛋157～1990(mg/L)[3,7-8]。腦電圖示廣泛彌漫或局灶慢波、癲癇波[2,7-9]。頭顱MRI：可無病變；也可在邊緣葉系統(tǒng)、腦干、丘腦等呈T2高信號(hào)[5,7]。腦脊液、腦電圖、頭顱MRI檢查無特異性表現(xiàn)，確診需血清和或腦脊液抗SOX1抗體檢查。本文報(bào)道2例患者血清抗SOX1抗體陽性明確診斷?？筍OX1抗體腦炎治療，以免疫治療為主，對(duì)癥支持治療，有腫瘤者需手術(shù)切除。本文患者1只用激素，效果差，最后死亡。患者2經(jīng)激素、IVIG治療病情恢復(fù)可。2例患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤。