游燦青 查筑紅 李凌竹 姚堯 林丹 孟華清 羅光英

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院院感科，貴州 貴陽 550004)

肺炎克雷伯菌是一種常見的具有機會致病性的革蘭陰性桿菌，也是醫(yī)院感染常見的病原菌之一，可無癥狀定植于正常人群呼吸道和腸道，并可廣泛分布于水生環(huán)境中，常引起肺部感染、尿路感染以及血流感染等多種疾病，新生兒、老年人和免疫力低下人群有較高的感染風(fēng)險[1-2]。近年來隨著抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌的耐藥問題日益嚴重。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)的社區(qū)感染和醫(yī)院感染率也呈現(xiàn)上升趨勢，CRKP聚集和暴發(fā)性事件頻發(fā)，不但給患者治療帶來巨大困難，也增加了醫(yī)療機構(gòu)和患者的經(jīng)濟負擔(dān)[3-4]。本文主要分析一起疑似CRKP醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)特征，以期為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 2021年3月1日至3月29日共檢出的3株醫(yī)院獲得性CRKP。根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[5]，在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)了3例以上臨床癥候群相似、懷疑共同感染源的感染病例的現(xiàn)象可判定為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.2方法 院感專職人員發(fā)現(xiàn)病例后立刻報告科室主任，并即刻組織人員開展現(xiàn)場調(diào)查，包括查閱病歷、訪談醫(yī)務(wù)人員、院感防控措施落實情況調(diào)查。依據(jù)MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義—國際專家建議[6]對檢出的KP進行判斷。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[7]附錄F進行細菌耐藥性監(jiān)測，并根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[8]．醫(yī)院感染病例進行診斷。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采樣方法參照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[9]，用棉拭子涂抹法對新生兒病房環(huán)境中可疑污染物品進行目標微生物采樣，采樣部位包括物體表面和醫(yī)務(wù)人員手。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 共檢出的3株CRKP，通過病歷回顧性調(diào)查、病史詢問并結(jié)合患兒實驗室檢查、抗菌藥物使用等情況確診為醫(yī)院獲得性感染。醫(yī)院感染的3例患兒均為男性，1號病例29+5周早產(chǎn)出生1 d入院，出生體重1 380 g，2021年3月5日入院，2021年3月10日送檢(血)，入院主要診斷：極早產(chǎn)兒29+5周、新生兒感染?2021年4月6日出院；2號病例30+1周早產(chǎn)出生1 d入院，出生體重1 600 g，2021年2月28日入院，2021年3月17日送檢(痰)，入院主要診斷：新生兒重度窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥，2021年4月24日出院；3號病例39+5周出生4 d入院，出生體重3 300 g，2021年3月3日入院，2021年3月20日送檢(血)，入院主要診斷：新生兒感染、新生兒高膽紅素血癥、先天性心臟病(外院轉(zhuǎn)入)，2021年4月13日出院。

2.2流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 3月2日至8日未檢測感染病例，3月9日至15日檢出3例，3月16日至22日檢出2例，3月23日至29日檢測感染病例。2021年3月1日至3月29日共檢出3例CRKP醫(yī)院感染患兒?；純簷z出CRKP后均轉(zhuǎn)入多耐隔離間。3例CRKP醫(yī)院感染患者床位分布見圖1。

圖1 床位分布圖

2.3環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果 為盡快找到感染源3月23日調(diào)查當日即開始進行采樣，直至3月27日共進行三輪采樣，共采集80份標本，檢出3份CRKP陽性標本分別在Ⅱ區(qū)沐浴池水龍頭、Ш區(qū)沐浴池底部及下水口和Ⅱ區(qū)沐浴池底部及下水口，其中不同區(qū)域標本陽性率為3.75%，不同類型標本陽性率為14.29%。見表1。

表1 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣CRKP目標菌監(jiān)測結(jié)果

2.4病原學(xué)檢查結(jié)果 結(jié)果顯示，2、3號病例藥敏結(jié)果一致，1號病例分離的CRKP藥敏結(jié)果除多粘菌素B未做、妥布霉素耐藥以外，余與2、3號病例藥敏結(jié)果一致。見表2。

表2 3例醫(yī)院感染CRKP藥敏結(jié)果

2.5同源性分析 4月3日將環(huán)境分離的3株CRKP與2號病例痰標本分離的1株CRKP進行同源性檢測，結(jié)果顯示Ⅱ區(qū)沐浴池水龍頭、Ⅱ區(qū)沐浴池底部及下水口的CRKP與2號病例痰標本的CRKP同源性一致，與Ш區(qū)沐浴池底部及下水口同源性不一致。

2.6感染源調(diào)查分析 追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1號病例3月5日入院，入院第5天(3月10日)送檢雙份血CRKP，為第1例醫(yī)院感染患者。2號病例住院17天送檢，雙份痰標本CRKP，考慮呼吸機相關(guān)性肺炎為第2例醫(yī)院感染患者。3號病例3月3日入院，入院時存在肺部感染，入院痰培養(yǎng)雙份陰性，住院第14日痰培養(yǎng)一份腸桿菌屬，住院第17天送檢雙份血培養(yǎng)均檢出CRKP，醫(yī)生考慮為新生兒敗血癥，為第3例醫(yī)院感染。3例患者均住院一段時間后檢出CRKP，最短5 d，最長17 d。1、2號病例為A醫(yī)師組，為同一名管床醫(yī)師，為傳播提供了可能性。3號病例為B醫(yī)師組。因Ⅱ區(qū)和Ⅲ沐浴池下水道中采集到目標菌，因此對患兒沐浴情況進行了解，1號患兒3月8日在Ⅱ區(qū)水池沐??；2、3號患兒未沐浴。1號患兒沐浴時間早于CRKP檢出時間，不排除患兒沐浴時接觸到病原菌導(dǎo)致感染。

2.7干預(yù) 病房3月23日起采取了以下措施：I區(qū)暫停接收患兒、加強病區(qū)空氣和物表消毒、暫停PICC置管操作、嚴格執(zhí)行呼吸機和留置尿管防控措施、加強培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性等措施；4月1日起對下水道進行徹底消毒和封堵，暫時對患兒采取擦拭法清潔身體替代沐浴，直至4月下旬均未再出現(xiàn)新發(fā)CRKP病例，本次聚集疫情得以控制。

2.8預(yù)后 1號患兒血培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性治愈于4月6日出院，2號病例3月30日送檢雙份痰培養(yǎng)在轉(zhuǎn)陰，4月24日出院，3號病例3月28日血培養(yǎng)陰性于4月13日治愈出院。

3 討 論

從調(diào)查結(jié)果分析，3例醫(yī)院感染患兒CRKP檢出時間，最短5 d，最長17 d，均有侵入性操作，1號患兒PICC置管3 d，2、3號患兒使用呼吸機別為20 d和21 d，3號患兒留置頸內(nèi)靜脈置管9 d，為醫(yī)院感染的發(fā)生提供了傳播的途徑。據(jù)文獻[10]報道，留置尿管、腸內(nèi)營養(yǎng)、機械通氣、中心靜脈置管,可以增加新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染發(fā)生的危險性,且隨其應(yīng)用的時間不同,發(fā)生醫(yī)院感染的危險性也不同。本文中1號患者留置了PICC管但并未使用，反而給病原菌侵入提供了通道，因此在臨床使用有創(chuàng)操作前應(yīng)做好充分的評估，減少不必要的侵入性操作，如置管患者也應(yīng)及時評估盡早拔管，降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

經(jīng)過環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，Ⅱ區(qū)和Ⅲ沐浴水池下水道檢出CRKP，初步考慮本次CRKP聚集和沐浴池下水道的污染有一定的關(guān)系，而后期同源性分析結(jié)果提示，Ⅱ區(qū)沐浴水池CRKP與2號病例痰標本CRKP同源，也證明了這一判斷；另外，采取對下水道進行封堵后未再出現(xiàn)新發(fā)CRKP病例也再次印證了這一點。本文檢出CRKP的位置均為沐浴水池，而洗澡的熱水倒入水池后，假設(shè)水流緩慢極易引起反流，加之熱氣作用，病原菌可以氣溶膠形式存在于病房環(huán)境中，造成嚴重的醫(yī)院感染隱患，關(guān)于這一猜測，暫未見相關(guān)文獻報道，但水槽附近CRE檢出率高已被廣泛報道，提示沐浴池和洗手池均應(yīng)和病床保持一定距離，尤其是沐浴池，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該單獨設(shè)立沐浴間，而非沐浴區(qū)，為了避免交叉感染，建議一患一室一沐浴一消毒。

從空間分布看，發(fā)生醫(yī)院感染的3例患兒均集中在Ⅰ區(qū)，而檢出CRKP的水池分布在Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。經(jīng)調(diào)查1號患兒曾在Ⅱ區(qū)水池沐浴，懷疑該患兒通過沐浴感染病原菌，且1號病例和2號病例為同一管床醫(yī)師，病原菌可繼而通過醫(yī)務(wù)人員污染的手直接或間接接觸傳播。3號患兒未曾進行沐浴也與1號和2號患兒不同管床醫(yī)師，但3號患兒住院時間長，且因先心病行開胸手術(shù)，術(shù)后第5天插管處培養(yǎng)出腸桿菌屬，第17天血培養(yǎng)出CRKP，疑似經(jīng)呼吸道感染并入血發(fā)展為敗血癥，不排除通過氣溶膠吸入傳播或醫(yī)務(wù)人員污染的手直接或間接接觸傳播可能性。分析原因，本案例的患兒都是獨立暖箱，且患兒不會自行走動，暖箱表面采集也并未采到目標菌，可見醫(yī)務(wù)人員手接觸傳播是最大的可能，但采樣結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員手均陰性，系由于病原菌檢出時間與實際采樣時間為不同的時間段，醫(yī)務(wù)人員已手衛(wèi)生多次，已不能體現(xiàn)當時的實際情況。

本次聚集事件發(fā)生后，迅速啟動醫(yī)院感染疑似暴發(fā)報告流程，院感科的及時調(diào)查、臨床科室的全力配合和院領(lǐng)導(dǎo)的足夠重視確保了本次聚集調(diào)查、分析和控制的及時性，避免了更進一步的醫(yī)院感染事件發(fā)生，但仍存在以下不足：(1)發(fā)現(xiàn)聚集時，未對全部患兒做CRKP主動篩查，查找是否存在定植患兒，并主動進行干預(yù)；(2)對于環(huán)境標本中采集到的陽性CRKP也未做藥敏，導(dǎo)致在第一時間無法分析可疑傳染源和感染患者之間的關(guān)聯(lián)；(3)未及時留取更多的陽性標本送同源性檢測，導(dǎo)致后期流行病學(xué)分析信息充分；(4)采樣的目標和范圍方向存在偏差，第一次采樣范圍不夠廣，考慮不夠全面，只對隔離間采樣，而未考慮到轉(zhuǎn)入隔離間前的區(qū)域，另，專職人員對不同病原菌在環(huán)境中生存的特征掌握不佳，未盡早關(guān)注到水源。以上不足提示我們應(yīng)進一步完善暴發(fā)聚集調(diào)查流程。