王培睿 朱焓 徐鴻 蘇洪 趙法亮 顏曉勇 譚州科 梁國(guó)標(biāo)△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟病科，貴州 遵義 563000)

截止2022年2月26日中國(guó)已實(shí)現(xiàn)大器官捐贈(zèng)116 092枚，越來(lái)越多的終末期器官衰竭患者從中獲益。終末期腎病(ESRD)是指各種慢性腎臟疾病(CKD)的終末階段，腎移植(kidney transplantation)是終末期腎病最有效的治療方法[1]。多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的一種模式，致力于為患者提供最合適的診療方案。本文報(bào)道腎移植術(shù)前多學(xué)科協(xié)作診療腎上腺腫瘤和膽囊結(jié)石1例，探討多學(xué)科協(xié)作診治腎移植受者合并術(shù)前伴發(fā)其他疾病的療效。

1 臨床資料

患者，男，50歲。因發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年，擬行腎移植術(shù)于2020年7月15日入院。2年前患者出現(xiàn)腎功能異常，血肌酐由100 μmol/L逐漸升至700 μmol/L，診斷終末期腎病，期間一直規(guī)律透析。查體：心率 84次/min，血壓 152/86 mmHg，神志清楚，慢性病容。輔助檢查：血肌酐569 μmol/L，上腹部CT提示：膽囊充滿型結(jié)石并膽囊萎縮(圖1a)，左側(cè)腎上腺腺瘤(大小約28 mm×18 mm，圖1b)。腹部彩超提示：膽囊結(jié)石，左側(cè)腎上腺腺瘤。進(jìn)一步檢查血漿皮質(zhì)醇、醛固酮和去甲腎上腺素均正常，其余術(shù)前檢查未見(jiàn)異常。臨床診斷：終末期腎病(CKD5期)、左側(cè)腎上腺腺瘤、膽囊多發(fā)結(jié)石。

2 方 法

MDT診療：由于患者伴有腎上腺腫瘤和膽囊結(jié)石，為保證腎移植圍手術(shù)期安全，避免術(shù)中術(shù)后血壓異常波動(dòng)、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)膽囊炎等情況，我院相關(guān)學(xué)科(泌尿外科、腎臟病科、肝膽胰外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科)進(jìn)行聯(lián)合診療，綜合評(píng)估，認(rèn)為該患者為多發(fā)膽囊結(jié)石，腎移植術(shù)后突發(fā)膽囊炎的可能性較大；而該例腎上腺腫瘤雖然血漿激素水平正常，但其仍可能影響圍手術(shù)期血壓的監(jiān)測(cè)和管理，兩種伴發(fā)疾病都可能對(duì)腎移植圍手術(shù)期產(chǎn)生較大影響。因此，MDT團(tuán)隊(duì)制定了先行左側(cè)腎上腺腫瘤和膽囊切除術(shù)再行腎移植手術(shù)的治療方案，以避免圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于2020年8月13日在插管全麻下由泌尿外科和肝膽外科合作行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+后腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利。術(shù)后針對(duì)患者基礎(chǔ)疾病多并慢性腎衰竭，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，給予抗感染、透析、對(duì)癥支持等措施，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)治療并康復(fù)出院。術(shù)后血壓波動(dòng)在131～147/59～69 mmHg。術(shù)后病理檢查示：左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤(圖2a)，慢性膽囊炎(圖2b)。術(shù)后1個(gè)月患者返院擬行人體器官捐獻(xiàn)腎移植手術(shù)。復(fù)查腹部CT示：氣腹征，左側(cè)腎上腺(圖3a)和膽囊切除術(shù)后改變(圖3b)。患者為首次腎移植，供受者血型相同，術(shù)前配型示PRA陰性，CDC<10%。檢查血肌酐674 μmol/L，血腎上腺激素水平正常，胸部CT、心電圖、凝血功能等均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前予以兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白(r-ATG)50 mg行免疫誘導(dǎo)治療，入院后第3天順利行同種異體腎移植術(shù)。圍手術(shù)期免疫抑制方案為：術(shù)中甲潑尼龍600 mg和術(shù)后第1、2天甲潑尼龍500 mg沖擊治療。術(shù)后第2天開(kāi)始口服他克莫司+嗎替麥考分酯分散片抗排斥治療，第3天開(kāi)始口服潑尼松片，根據(jù)藥物濃度調(diào)整他克莫司劑量。術(shù)后除常規(guī)抗感染治療外，另予米卡芬凈鈉100 mg連續(xù)使用14 d預(yù)防真菌感染。術(shù)后第1天血肌酐521 μmol/L，之后逐漸下降，術(shù)后第14天降至153 μmol/L。術(shù)后10 h尿量499 mL，之后逐漸增加，術(shù)后第14天增加至3 020 mL。術(shù)后患者恢復(fù)滿意，順利出院。出院后，患者按時(shí)門診復(fù)診，多次查移植腎彩超未見(jiàn)明顯異常、目前血壓穩(wěn)定在130/70 mmHg左右，最近1次復(fù)查血肌酐165 μmol/L。

注：a.膽囊結(jié)石；b.左側(cè)腎上腺腫瘤。圖1 膽囊切除及左腎上腺腫瘤切除術(shù)前CT

注：a.左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤；b.慢性膽囊炎。圖2 病理學(xué)檢查

注：a.左側(cè)腎上腺切除術(shù)后；b.膽囊切除術(shù)后。圖3 左腎上腺腫瘤和膽囊切除術(shù)后CT

3 討 論

腎移植受者術(shù)前通常有長(zhǎng)期透析治療病史，全身情況較差。若術(shù)前接受免疫誘導(dǎo)治療，加上術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后免疫抑制劑維持治療等因素，術(shù)后患者機(jī)體抗感染能力會(huì)更差，極易罹患各種感染[2]。腎移植術(shù)后最關(guān)鍵的問(wèn)題就是避免并發(fā)癥的發(fā)生及維護(hù)移植腎的功能，術(shù)后由于代謝改變和免疫力低下的影響，不僅增加了圍手術(shù)期治療的難度，而且移植后膽囊炎往往感染重、病情急，易造成延誤病情，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡或移植腎丟失[3]。有報(bào)道[4]稱，腎移植術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率較普通人群高，盡管機(jī)制尚不清楚，但可能與免疫抑制劑的使用有關(guān)。盡管有學(xué)者認(rèn)為對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，腎移植受者術(shù)前或術(shù)后均不建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，但我們認(rèn)為這要根據(jù)具體情況決定，如為多發(fā)膽囊結(jié)石、術(shù)前評(píng)估移植術(shù)后突發(fā)膽囊炎的可能性較大或之前已發(fā)生過(guò)膽囊炎等情況，則移植術(shù)前應(yīng)先行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，避免移植術(shù)后膽囊炎加重。

腎移植受者術(shù)后通常需在?？撇》勘O(jiān)護(hù)7～10 d，血壓是最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。移植腎功能的恢復(fù)需要平穩(wěn)的血壓及有效的灌注[5]。慢性腎臟疾病與高血壓常常并存，而腎上腺腫瘤易導(dǎo)致頑固性高血壓，受者血壓若超過(guò)180/120 mmHg，則易罹患各種并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響受者術(shù)后腎功能恢復(fù)，甚至?xí){其生命。腎移植術(shù)后由于存在多尿期或腎功能延遲恢復(fù)等情況，并常常反復(fù)使用利尿劑，故易出現(xiàn)各類電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。而腎上腺腫瘤的患者可出現(xiàn)高血鈉、低血鉀、堿中毒等電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，若二者同時(shí)存在，則會(huì)嚴(yán)重影響移植患者的預(yù)后。故筆者建議，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)移植受者合并腎上腺腫瘤，應(yīng)積極手術(shù)處理，避免移植術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)因血壓的反復(fù)波動(dòng)、即使腫瘤沒(méi)有內(nèi)分泌功能也難以糾正的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等問(wèn)題導(dǎo)致移植物丟失等情況的發(fā)生。有研究[6]表明，單側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)后1周血漿皮質(zhì)醇、ACTH和醛固酮水平可恢復(fù)至術(shù)前水平。故對(duì)腎上腺腫瘤切除術(shù)后，需定期監(jiān)測(cè)患者腎上腺激素水平，待激素水平正常后可行腎移植手術(shù)。

腎移植術(shù)前的評(píng)估是一個(gè)全面綜合的過(guò)程，手術(shù)的成功與否固然重要，但更重要的是患者術(shù)后的管理及并發(fā)癥的防治。腎移植受者往往并不是只有單一疾病，針對(duì)可能的伴發(fā)疾病，若術(shù)前能正確干預(yù)，則可避免移植術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本報(bào)告中我院多學(xué)科協(xié)作，順利完成膽囊和左側(cè)腎上腺腫瘤的切除手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，有力保障了后續(xù)腎移植手術(shù)的成功實(shí)施?？梢?jiàn)，對(duì)伴有多發(fā)疾病的腎移植受者，MDT診療模式對(duì)腎移植手術(shù)的順利實(shí)施及術(shù)后患者的康復(fù)都發(fā)揮了積極的作用。