聶 亮，陳康偉，彭小及，江 潔，左金梅，廖永玲，鄒志勝

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入室；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

隨著我國老齡化的加劇，因退行性主動脈瓣硬化導(dǎo)致主動脈瓣狹窄（Aortic valvular stenosis，AS）在老年人群中發(fā)病率越來越高[1]。主動脈瓣狹窄容易導(dǎo)致患者心力衰竭和猝死[2]。傳統(tǒng)治療AS的主要方法是通過外科開胸、體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是經(jīng)股動脈穿刺植入支架瓣膜，優(yōu)點有損傷小、易耐受、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等。我院于2019年開展TAVR，運用TAVR共治療16例主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全患者，獲得較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 一般資料

我院2019年12月至2021年1月共完成TAVR手術(shù)患者16例，年齡65～82歲，80歲以上4例，71～80歲10例，70歲以下2例；其中男性12例，女性4例。主動脈瓣狹窄10例，主動脈瓣關(guān)閉不全6例，其中主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全2例，合并高血壓病15例。16例患者均伴有心力衰竭，其中心功能Ⅳ級1例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅱ級2例。16例患者中，1例患者因術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭而死亡，其余15例患者術(shù)后在早期心功能即得到明顯改善，生活質(zhì)量明顯提升。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估護(hù)士給患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前評估，如過敏史、睡眠、飲食、生活自理能力等，并配合醫(yī)師進(jìn)行Allen試驗，以判斷是否能持續(xù)進(jìn)行橈動脈血壓監(jiān)測；通過完善各項輔助檢查詳細(xì)評估患者心肺功能、腎功能、凝血功能，以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

2.1.2 術(shù)前心臟康復(fù)護(hù)理AS患者瓣膜長時間處于高負(fù)荷狀態(tài)，心肌細(xì)胞受損嚴(yán)重，且伴有不同程度的不可逆癥狀[3]。鑒于患者心肺功能低下，為了提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，降低術(shù)后死亡率，術(shù)前需重點關(guān)注并改善患者心肺功能。由經(jīng)管醫(yī)師、心臟康復(fù)?？谱o(hù)士根據(jù)患者情況，制定個性化心臟康復(fù)訓(xùn)練計劃。首先，在患者入院后進(jìn)行6 min步行實驗（6MWT），根據(jù)實驗結(jié)果評估患者心功能。Ⅰ、Ⅱ級患者用MOTO Med（輔助訓(xùn)練器械）輔助治療，Ⅲ、Ⅳ級的患者進(jìn)行有氧運動和肌肉訓(xùn)練，并制定適度的活動量，訓(xùn)練時長以患者能耐受為宜[4]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后每日監(jiān)測體重，觀察患者水腫、夜間呼吸困難的發(fā)作情況。手術(shù)前禁食 12 h，禁飲 4 h[5]。術(shù)前清潔皮膚，針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如：患者害怕手術(shù)會疼痛，告知患者會進(jìn)行全麻；患者擔(dān)心手術(shù)失敗，告知患者成功案例、應(yīng)急處置措施等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 儀器、耗材準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、臨時起搏器、微量注射泵、除顫儀（帶有體外除顫功能，處于隨時體外除顫狀態(tài)）、電動吸引器、食管超聲儀等。備齊預(yù)估范圍內(nèi)各型號的人工主動脈瓣膜及相匹配的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，準(zhǔn)備為防止出現(xiàn)并發(fā)癥需要處理的用物如瓣膜脫落所需要的圈套器、心包填塞需要心包穿刺等，為防止手術(shù)失敗改開胸手術(shù)準(zhǔn)備體外循環(huán)等儀器及耗材。

2.2.2 藥品準(zhǔn)備介入室護(hù)士根據(jù)術(shù)前訪視內(nèi)容中的體重計算好相關(guān)的藥品劑量，如多巴胺、腎上腺素、間羥胺、阿托品等，根據(jù)腎功能準(zhǔn)備好合適的造影劑，準(zhǔn)備好清洗瓣膜的冰鹽水。

2.2.3 術(shù)中觀察與配合16例患者均行全麻插管，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率、心律、血氧飽和度、血壓等，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心包填塞等致命并發(fā)癥，及時配合醫(yī)師處理。每半小時監(jiān)測1次活化凝血酶時間（ACT）。16例患者術(shù)中過程順利，有1例出現(xiàn)較多的瓣周漏，給與放置瓣中瓣以后，瓣周漏減少，其余患者未出現(xiàn)支架瓣膜脫落、瓣周漏、冠狀動脈口堵塞、房室傳導(dǎo)阻滯、腦卒中等術(shù)中并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切監(jiān)護(hù)密切觀察心律、心率、ABP、CVP、SPO2、尿量等各項生命體征和血流動力學(xué)指標(biāo)，早期根據(jù)CVP、尿量及出入量進(jìn)行快速補液以糾正低心排綜合征[6]。TAVR術(shù)后補液原則為先輸膠體再輸晶體維持[7]。密切監(jiān)測動脈血氣分析及電解質(zhì)，聽診肺部，防止電解質(zhì)紊亂，及時了解心肺功能。

2.3.2 穿刺口護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后股動脈穿刺口彈力繃帶加壓包扎并沙袋壓迫2 h，絕對臥床12 h，肢體制動24 h。密切觀察穿刺口有無出血、血腫，術(shù)后第1 h內(nèi)每15 min觀察記錄雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動，2 h后改為每30 min觀察記錄，4 h后每1 h觀察記錄直至解除制動。16例患者均未出現(xiàn)血腫，足背動脈搏動正常。

2.3.3 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理患者術(shù)后呼吸機輔助呼吸應(yīng)保持呼吸道通暢，盡早拔管，防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。16例患者中，有1例撤機困難，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎?；颊呓^對臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動，給患者進(jìn)行被動運動，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生，16例患者均未出現(xiàn)VTE。

2.3.4 術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理目的是盡快改善并恢復(fù)患者心功能。由心臟康復(fù)?？谱o(hù)士給患者進(jìn)行全面的生物-心理-社會因素評估，制訂個性化方案，遵循運動處方頻度（frequency）、強度（intensity）、時間（time）和類型（type）即 FITT 原則[8]。護(hù)士全面評估患者術(shù)后病情、身心狀態(tài)等，然后根據(jù)患者身體狀況和需要，制定康復(fù)計劃，控制康復(fù)鍛煉活動量，防止生命體征明顯變化，實施針對性康復(fù)鍛煉，確保康復(fù)計劃可行性和安全性。術(shù)后1～2天各項生命體征正常后，開始協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動訓(xùn)練，如上下肢關(guān)節(jié)運動、有效咳嗽、踝關(guān)節(jié)泵訓(xùn)練等[9]。第3天開始指導(dǎo)患者原地踏步訓(xùn)練與下肢訓(xùn)練。直至患者出院前，護(hù)士依據(jù)病情指導(dǎo)患者康復(fù)運動。

2.3.5 生活護(hù)理根據(jù)患者病情制定個性化營養(yǎng)食譜，給予低脂、低膽固醇、清淡易消化的飲食，少食多餐。因術(shù)后需長期服用華法林，避免合用拮抗作用的藥物，不食用維生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、土豆、番茄等。每日觀察記錄患者大便情況。

2.3.6 藥物護(hù)理術(shù)后抗凝是TAVR的重要治療，根據(jù)醫(yī)囑正確使用抗凝藥物，密切觀察藥物不良反應(yīng)。每日監(jiān)測PT、APTT、INR，指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整，直至PT為正常值的1.5～2倍、INR 1.5～2.0；穩(wěn)定后每周監(jiān)測1次。

2.3.7 出院指導(dǎo)教會患者自我監(jiān)測脈搏和血壓，詳細(xì)講解藥物的劑量、服用方法、用藥注意事項，指導(dǎo)飲食、休息、睡眠和運動，告知隨訪時間等。

2.4 延伸護(hù)理為了促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在患者出院后進(jìn)行延伸護(hù)理，以提高治療效果[10]。首先，由心臟康復(fù)?？谱o(hù)士組成延續(xù)護(hù)理小組，在患者出院前進(jìn)行仔細(xì)、全面評估，制定個性化延續(xù)護(hù)理方案。①將患者每日的飲食、藥物、運動、隨訪等情況仔細(xì)填寫在出院注意事項中，在患者出院前發(fā)放給患者，并詳細(xì)講解，讓患者及家屬充分理解。②建立微信群，定期以文字、視頻等形式推送TAVR術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識。③留下患者或家屬的聯(lián)系方式，每周通過電話、短信、微信等方式進(jìn)行跟蹤隨訪至少1次，了解患者近期身體恢復(fù)情況，并根據(jù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運動等康復(fù)訓(xùn)練。告知患者隨診復(fù)查PT、INR的時間。告知患者飲食應(yīng)避免高鹽、高脂、高膽固醇飲食，多食新鮮蔬菜瓜果；所服藥物的名稱、劑量、服藥方法、藥物作用及注意事項，囑其嚴(yán)格遵循醫(yī)囑服用藥物，密切監(jiān)測心率、血壓變化，鼓勵家屬加強用藥監(jiān)管。指導(dǎo)患者作息規(guī)律，改變不良習(xí)慣，戒煙、戒酒，避免情緒激動、過度勞累、感冒等。

3 討論

隨著人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化，主動脈瓣膜退行性病變形成狹窄已成為老年人常見的心臟瓣膜病。通過TAVR治療AS，能有效解除主動脈瓣狹窄，改善心功能[11]。本研究16例患者中，術(shù)前、術(shù)后心臟康復(fù)專科護(hù)士針對患者特點進(jìn)行心臟康復(fù)，15例患者治療效果滿意，患者心功能改善明顯，生活質(zhì)量明顯提升。目前，TAVR雖然為無法耐受開胸手術(shù)的高齡患者提供了新的可靠的治療AS的途徑，但是圍手術(shù)期仍面臨諸多問題。因此，需要通過準(zhǔn)確、合理、有效的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備，控制好液體平衡，做好心理護(hù)理，幫助患者緩解緊張、焦慮等各類不良情緒以提高手術(shù)耐受性[12]。術(shù)中護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)師，做好并發(fā)癥的預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)并處置突發(fā)的各種并發(fā)癥。術(shù)后繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)，細(xì)致護(hù)理。TAVR術(shù)后患者可能會出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、腦卒中等[13]，因此出院后做好延伸護(hù)理，以便動態(tài)了解患者病情及康復(fù)情況，并進(jìn)行隨診和生活指導(dǎo)。對于促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量和滿意度，具有重要的意義。