馬福元, 潘俊博, 王 鵬

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷中心，江蘇 揚州，225000)

隨著工業(yè)的發(fā)展，手外傷尤其是拇指外傷患者越來越多，常見的致傷因素有電鋸、砂輪機、刀具切割以及沖床、重物的擠壓等，可造成拇指皮膚、肌腱、指骨不同程度損害。拇指軟組織缺損以皮瓣修復(fù)效果為佳，目前臨床可供選擇的皮瓣較多，包括V-Y推進皮瓣、腹壁皮瓣、指動脈皮瓣、背側(cè)筋膜皮瓣、示指背側(cè)島狀皮瓣、鄰指皮瓣、游離足趾側(cè)方皮瓣等，其適應(yīng)證有所不同[1-2]。

2014年1月—2019年10月本科室對36例拇指指端、側(cè)方、指背皮膚或(和)甲床小面積缺損患者采用拇指背側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)，術(shù)后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入36例患者，其中男31例，女5例; 年齡37～62歲，平均53歲。受傷原因: 擠壓傷11例，切割傷25例; 36例均有指骨或肌腱外露，其中指背、側(cè)方皮膚或(和)甲床組織缺損10例，指端缺損26例; 缺損面積0.8 cm×1.0 cm～1.5 cm×2.0 cm; 受傷至手術(shù)時間3 h～3 d; 采用尺背側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)25例，橈背側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)11例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng): 拇指指根及橈神經(jīng)淺支行神經(jīng)阻滯麻醉，患肢扎止血帶，清除創(chuàng)面明顯挫傷壞死組織; 指骨有動脈殘端予以可吸收縫線(快薇喬)縫扎或結(jié)扎; 指骨銳利殘端則用咬骨鉗、骨銼修平; 甲床部分缺損指骨外露者，則徹底剔除相應(yīng)軸線甲根組織。

1.2.2 皮瓣設(shè)計: 根據(jù)拇指創(chuàng)面缺損位置、大小、形狀選取拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)近心端的皮膚，邊界較缺損區(qū)略大1～3 mm, 皮瓣遠(yuǎn)心端外加一處約2 mm×3 mm皮蒂，為“淚滴”形。以拇指背側(cè)動脈或神經(jīng)體表投影線為皮瓣縱軸，皮瓣受、供區(qū)之間皮膚設(shè)計成鋸齒形切口，以拇指近節(jié)指骨頸處為旋轉(zhuǎn)點。

1.2.3 皮瓣切取與縫合: 沿鋸齒線切開皮膚和皮下組織，達伸肌腱膜的淺層，顯露拇指背側(cè)動脈走行線，動脈缺如或變異可顯露背側(cè)神經(jīng)及營養(yǎng)血管的走行線。皮瓣邊緣除蒂部外，全層切斷至肌膜或腱膜表面，結(jié)扎指背靜脈，并將其包納在皮瓣中。將皮瓣近心端皮膚及皮下組織臨時縫合，避免皮膚及皮下組織分離。皮瓣深層在伸肌腱膜淺層及肌膜淺面掀起，將蒂部旁兩側(cè)各0.3～0.5 cm寬的軟組織一并游離。沿血管或神經(jīng)走行線掀起皮瓣及蒂部，皮瓣旋轉(zhuǎn)點不超過拇指近節(jié)指骨頸水平處，注意不要剝離過多，以免損傷該處與來自拇指掌側(cè)固有動脈背側(cè)穿支的血管交通吻合。皮瓣解剖完成后，松止血帶，觀察皮瓣血運，若無異常，將皮瓣無張力下疏松間斷縫合于創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)一期直接縫合，若張力過大，則局部麻醉下取同側(cè)前臂尺側(cè)游離全厚皮片移植覆蓋。見皮瓣蒂部松弛，無壓迫、牽拉，血運良好，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)采用防治感染、止痛、改善微循環(huán)等對癥治療; 如果皮瓣表面出現(xiàn)水泡，則予以細(xì)針穿刺抽吸引流; 注意皮瓣的保暖，定時觀察皮瓣血運情況。3 d后囑患者行拇指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，皮瓣供區(qū)行全厚皮片移植者10 d拆除加壓包，2～3周酌情拆線。術(shù)后通過門診復(fù)查、微信和電話等多種方式定期隨訪，隨訪3～6個月，觀察手術(shù)效果。

2 結(jié) 果

本組患者中，橈背側(cè)筋膜皮瓣供區(qū)均直接縫合, 4例尺背側(cè)筋膜皮瓣供區(qū)因縫合張力過大，取游離全厚皮片移植。術(shù)后出現(xiàn)皮瓣表面水泡11例，其中3例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分黑紫，均經(jīng)遠(yuǎn)端拆線、換藥處理后愈合。術(shù)后1、3、5 d疼痛評分分別為4.56、2.01、1.25分。隨訪3～6個月，平均5個月，其中門診復(fù)查隨訪23例，微信隨訪8例，電話結(jié)合微信隨訪5例。皮瓣全部成活，顏色及質(zhì)地與周圍皮膚相似，外觀飽滿，未見明顯色素沉著及攣縮，外形及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，按照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[3], 手指功能優(yōu)29例，良5例，可2例，優(yōu)良率94.4%?；颊吣軌蛴媚粗高M行日常工作與生活，皮瓣供區(qū)無明顯疼痛及功能障礙。3例橈背側(cè)筋膜皮瓣移植患者出現(xiàn)早期皮瓣供區(qū)輕度瘢痕疼痛，可耐受, 3個月后癥狀逐漸消失。

典型病例1∶患者男性, 57歲，因電鋸損傷致右手拇指疼痛，出血3 h入院。入院查體: 右手拇指末節(jié)指背部分缺損，累及甲床，面積約12 mm×15 mm, 指骨外露，急診清創(chuàng)，并在拇指橈背側(cè)設(shè)計皮瓣，大小約為15 mm×18 mm, 皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后4個月隨訪，患指皮瓣外觀及功能恢復(fù)良好。

典型病例2∶患者女性, 53歲，因刀具切割傷致左手拇指疼痛，出血4 h入院。入院查體: 左手拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)部皮膚缺損，肌腱及部分指骨外露，面積約13 mm×16 mm, 急診清創(chuàng)，并在拇指尺背側(cè)設(shè)計皮瓣，大小約為16 mm×19 mm, 皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后6個月隨訪，患指皮瓣外觀及功能恢復(fù)良好。

3 討 論

臨床上拇指皮膚或(和)甲床小面積缺損發(fā)生率較高，而拇指功能占手功能的40%, 是行使手部精細(xì)工作的重要組成部分[4]。因此，此類缺損的修復(fù)要求盡量保持手指長度及厚度，有良好的外形，需要早期進行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)攣縮，最大程度恢復(fù)拇指功能，并盡量減小皮瓣供區(qū)的損傷。

拇指軟組織缺損修復(fù)方法有很多，應(yīng)根據(jù)損傷程度、位置、大小以及患者意愿進行綜合評價后采用個體化手術(shù)治療理念，達到滿意的修復(fù)效果。指端小面積缺損者可直接予以V-Y推進皮瓣修復(fù)，簡單易行[5]。指腹缺損者因指腹皮膚角質(zhì)層厚、耐磨，可選擇指掌側(cè)固有動脈皮瓣或游離足趾側(cè)方皮瓣移植[6], 最大限度恢復(fù)指腹原有組織特性，以滿足外觀及功能需要。腹壁皮瓣可修復(fù)拇指不同部位、形狀的缺損，手術(shù)簡單，風(fēng)險小，但需固定患肢于腹部，易發(fā)生指關(guān)節(jié)僵硬，功能及外觀恢復(fù)較差，且需3周后行二期斷蒂手術(shù)，患者痛苦大，適用于拇指大面積缺損者。對于拇指指端、側(cè)方、指背皮膚或(和)甲床小面積缺損，拇指背側(cè)筋膜皮瓣均可覆蓋，且可修復(fù)10 mm×8 mm～30 mm×20 mm的缺損面積。皮瓣供區(qū)、受區(qū)同為手部，皮膚紋理、顏色、厚度相似，供區(qū)皮膚松弛，大多可直接縫合創(chuàng)面。

拇指背側(cè)筋膜皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)是指背兩側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢和(或)指背動脈。拇指背兩側(cè)皮神經(jīng)周圍均有豐富的營養(yǎng)血管叢，并在不同平面存在多個神經(jīng)營養(yǎng)交通吻合血管。拇指背側(cè)動脈則存在一定變異, BRUNELLI F等[7]對25例尸體標(biāo)本拇指指背兩側(cè)指動脈進行了解剖，發(fā)現(xiàn)指背側(cè)動脈近節(jié)指骨頸處與指掌側(cè)固有動脈有一大的交通支，但部分指背動脈缺如，尺背側(cè)動脈出現(xiàn)的概率及血管管徑均大于橈背側(cè)。因此，尺側(cè)筋膜皮瓣的血供穩(wěn)定性優(yōu)于橈側(cè)。由于尺背側(cè)皮瓣供區(qū)靠近虎口區(qū)，張力較大狀態(tài)下強行縫合會影響拇指外展功能，故本組4例患者因供區(qū)創(chuàng)面較大，取同側(cè)前臂尺側(cè)游離全厚皮片移植。橈背側(cè)皮瓣供區(qū)均直接縫合，但是該供區(qū)累及大魚際區(qū)，相對于尺側(cè)更易受到外力摩擦等刺激而引起瘢痕疼痛，本組3例患者出現(xiàn)早期皮瓣供區(qū)輕度瘢痕疼痛，之后逐漸恢復(fù)。

手術(shù)時，因蒂部具有一定厚度，術(shù)者可將皮瓣設(shè)計成“淚滴”形，旋轉(zhuǎn)后將皮瓣尾部皮膚縫合于隧道兩側(cè)皮膚，以防止因筋膜蒂部過度受壓而影響血供[8]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣蒂部翻轉(zhuǎn)后血運改變，可拆除蒂部部分縫線，甚至蒂部局部可不縫合，血運恢復(fù)后蒂部可緩慢自行愈合[9]。皮瓣切取時盡可能將拇指背靜脈納入皮瓣，以改善皮瓣靜脈回流。甲床部分缺損指骨外露者，術(shù)中需要徹底剔除相應(yīng)軸線甲根組織，以免殘甲生長損傷皮瓣。

拇指背側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損多有報道，拇指背側(cè)筋膜皮瓣因指背側(cè)動脈和(或)皮神經(jīng)解剖較恒定，無需游離血管，不犧牲主干血管，血管筋膜蒂血液供應(yīng)及回流可靠，修復(fù)拇指指端、側(cè)方、指背皮膚或(和)甲床小面積缺損創(chuàng)面術(shù)后皮瓣外形飽滿，不臃腫，皮膚質(zhì)地、皮紋質(zhì)量與正常皮膚相似，外形及功能恢復(fù)良好，且操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)快速，易于臨床推廣。