張梓宸 李 雙 陳 艷 劉 慧 張 哲 付 雯 雷 梟

失眠，中醫(yī)學(xué)又稱之為“不寐”，失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得眠”“不得臥”。以經(jīng)常不能得到正常性睡眠為特征的一種病癥。指無法維持正常穩(wěn)定的睡眠狀態(tài)或根本無法入睡，導(dǎo)致睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難或寐而不酣，時(shí)睡時(shí)醒，或醒后不能再次入睡；重則徹夜不眠的一種疾病。常見的失眠表現(xiàn)形式有：①入睡困難：輾轉(zhuǎn)難眠，入睡時(shí)間一般超過30 min；②維持睡眠困難：入睡后保持深睡眠狀態(tài)的時(shí)間短，夜間覺醒次數(shù)多；③睡眠質(zhì)量下降：睡醒后仍未緩解疲勞，睡眠淺；④總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6.5 h；⑤日間功能障礙：頭昏、乏力、注意力不集中、精神不振、嗜睡、記憶力下降等[1]。

在當(dāng)代社會(huì)中，失眠儼然已成為臨床上的常見病、多發(fā)病。王寶凱等[2]指出：在國外已發(fā)表的研究中，失眠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在成年人中，失眠的發(fā)病率達(dá)20%；在中國，失眠的發(fā)生率高達(dá)到31%。短期失眠使人精神不振、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍，長期失眠導(dǎo)致并加重焦慮癥、高血壓病、糖尿病、冠心病等?？梢娛邍?yán)重影響身心健康及日常生活工作，治療失眠尤為重要。西醫(yī)對(duì)失眠有明顯的短期療效，但不良反應(yīng)不可避免。中醫(yī)治療失眠歷史悠久，方法多樣，療效好、不良作用少、無戒斷反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究，本文將從失眠的病因病機(jī)、辨證分型、中藥治療、針刺治療、灸法治療、推拿治療、耳針治療等方面進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)失眠病因病機(jī)的見解有很多種，周衡認(rèn)為失眠是因膽胃不和、痰熱內(nèi)擾，心腎不交、陰虛火旺，肝失疏泄、肝郁化火，心脾兩虛、氣血不足等引起臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致陰陽失和所致，而總的病機(jī)是陰陽失調(diào)[3]。葉發(fā)等[4]結(jié)合文獻(xiàn)記載與臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為因先天稟賦不足、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等引起陰陽不和而致失眠，認(rèn)為痰、氣、火是失眠的核心病機(jī)。李方潔認(rèn)為因肝氣不升、胃氣不降，心火不降、腎水不升，衛(wèi)不入營、陽不入陰等致氣機(jī)升降失司、氣機(jī)出入失常從而導(dǎo)致頑固性失眠[5]。張玉蓮等[6]認(rèn)為因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸過度、稟賦不足、久病失養(yǎng)、外邪侵襲等引起陰陽失交和臟腑不和而致失眠。許曉伍等[7]認(rèn)為失眠的基本病因有外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、氣血虧虛4個(gè)方面，病機(jī)有陰陽不交、營衛(wèi)不和、氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)、痰瘀交阻5個(gè)方面。

2 辨證分型

關(guān)之凡[8]將失眠分為7個(gè)證型：肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛、痰瘀互結(jié)、宗氣下陷。馮曉紅[9]把失眠歸為心脾兩虛、陰虛火旺、心膽氣虛、肝血不足、痰熱內(nèi)擾、氣血瘀阻、肝郁化火、胃氣失和8個(gè)證型。徐波等[10]認(rèn)為失眠常見于陰虛火旺、氣血虧虛、心脾兩虛、痰瘀蘊(yùn)結(jié)、肝氣郁滯、心肝火旺6個(gè)證型。中醫(yī)辨證不外乎實(shí)證、虛證以及虛實(shí)夾雜3個(gè)方面。治療方法上按照實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，若虛實(shí)夾雜以虛為主則以補(bǔ)虛為主，若以實(shí)為主則以瀉實(shí)為主的原則。

3 中藥治療

杜捷等[11]采用隨機(jī)數(shù)字法將陰虛火旺型失眠患者分成對(duì)照組(38例)和治療組(40例)2組。對(duì)照組使用朱砂安神丸每次9 g，治療組使用當(dāng)歸六黃湯加減每次200 ml，2組治療頻率均為每天2次。連續(xù)服用3個(gè)月共3個(gè)療程。對(duì)比2組經(jīng)過治療后的舌象、脈象以及臨床療效。結(jié)果顯示2組對(duì)治療陰虛火旺型失眠均有一定的療效，治療總有效率分別為：對(duì)照組為55.0%，治療組為80.0%。說明在治療陰虛火旺型失眠時(shí)，當(dāng)歸六黃湯加減較朱砂安神丸的療效更佳。

張華等[12]將心脾兩虛型失眠患者140例按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組各70例。觀察組予以勞拉西泮結(jié)合歸脾湯加減進(jìn)行治療，對(duì)照組單純予以勞拉西泮進(jìn)行治療，2組治療療程均為1個(gè)月。對(duì)比2組治療前后臨床療效、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)等各因子評(píng)分以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。治療總有效率分別為：觀察組為97%，對(duì)照組為78%；2組經(jīng)過治療后PSQI各因子評(píng)分明顯低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率都較低。由此可見，歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療心脾兩虛型失眠的效果顯著，安全性高。

榮潤國等[13]治療和評(píng)估原發(fā)性失眠162例，139例患者完成全部治療和評(píng)估。隨機(jī)將139例患者分為2組，一組采用改良酸棗仁湯治療(每包5 g，2包/d)，另一組使用安慰劑治療，2組療程均為1個(gè)月。結(jié)果采用主觀與客觀睡眠質(zhì)量來評(píng)價(jià)睡眠階段各指標(biāo)的變化。1個(gè)月后，結(jié)果顯示治療組VAS測(cè)試明顯優(yōu)于安慰劑組，2組在客觀指標(biāo)、失眠嚴(yán)重程度評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為酸棗仁加減湯對(duì)改善失眠患者的癥狀有一定的作用，且具有良好的安全性和耐受性。

洪天一等[14]將49例辨證為肝火擾心型失眠患者納入研究，采用龍膽瀉肝湯加減(龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、甘草、當(dāng)歸等)再聯(lián)合腦功能治療儀治療。結(jié)果顯示經(jīng)過治療后，臨床治愈25例，有效20例，未愈4例，最終顯示治療的總有效率為91%。說明臨床使用龍膽瀉肝湯加減配合腦功能治療儀治療肝火擾心型失眠患者，通過中醫(yī)辨證論治，可有效緩解患者失眠的痛苦癥狀，以此提高睡眠質(zhì)量。

王同付等[15]將符合病例標(biāo)準(zhǔn)的門診患者30例，采用安神定志丸加減方治療，對(duì)比前后的療效，同時(shí)觀察治療過程中患者是否有不良反應(yīng)。使用安神定志丸加減方治療后，30例患者治療總有效率為83%，未見明顯的不良反應(yīng)。其認(rèn)為安神定志丸加減方治療頑固性失眠療效確切，可廣泛應(yīng)用于臨床。

張麗娜[16]將60例腦梗死后屬痰熱內(nèi)擾型失眠患者隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。對(duì)照組使用常規(guī)西藥安定制劑治療，觀察組采用加味溫膽湯配合耳穴貼敷治療，治療結(jié)束后評(píng)估2組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙等臨床療效指標(biāo)。經(jīng)治療后觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組。說明加味溫膽湯聯(lián)合耳穴貼敷治療腦梗死后痰熱內(nèi)擾型失眠具有顯著的臨床療效，總有效率優(yōu)于西藥安定組，且方藥安全性高，可長期反復(fù)使用并不會(huì)產(chǎn)生依賴性，值得在臨床推廣。

4 針刺治療

季文玲[17]隨機(jī)將120例患者分成治療組(60例)和對(duì)照組(60例)2組，治療組單純予以針刺治療，對(duì)照組單一給予西藥常規(guī)治療。治療組選取以手少陰、八脈交會(huì)穴、足太陰以及督脈穴上的穴位為主，具體則以百會(huì)、印堂、神門、安眠、三陰交、內(nèi)關(guān)、郗門、四神聰?shù)葹橹餮?。若心脾虧虛加心俞、脾俞、足三里；陰虛火旺、心腎不交加心俞、腎俞、太溪、勞宮；肝膽火盛加太沖、行間、足臨泣；痰熱內(nèi)擾加豐隆、內(nèi)庭；胃腑不和加厲兌、足三里、隱白，根據(jù)患者的實(shí)際自身情況選取補(bǔ)瀉手法。2組除治療手段不同以外，其余條件無不同。結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無不良反應(yīng)。由此說明了針刺治療失眠的方法簡(jiǎn)便且療效更佳。

王為風(fēng)等[18]將64例失眠患者隨機(jī)分為治療組(32例)和對(duì)照組(32例)。對(duì)照組使用西藥艾司唑侖進(jìn)行治療，治療組只予以針刺治療，選取督任二脈上的穴位為主，具體操作則以百會(huì)、神庭、大椎、神道、關(guān)元、中脘、膻中、神門、三陰交、安眠為主穴。肝陽上擾加行間、風(fēng)池；肝氣郁結(jié)加太沖、合谷；心膽氣虛加心俞、膽俞、期門、丘墟、陽陵泉；心脾虧虛加心俞、脾俞、足三里；陰虛火旺加大陵、太溪；心腎不交加心俞、腎俞。結(jié)果治療組總有效率、治愈率均高于對(duì)照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其認(rèn)為針刺治療失眠的效果優(yōu)于西藥，操作方便且無任何不良作用，可在臨床廣泛應(yīng)用。

5 灸法治療

鄢福鑄[19]將入院以來的102例心脾兩虛型失眠患者按照時(shí)間先后順序分為2組，對(duì)照組使用歸脾湯進(jìn)行治療，試驗(yàn)組采用艾灸推拿與歸脾湯聯(lián)合應(yīng)用治療，選取神門、足三里、心俞、脾俞、三陰交等穴位進(jìn)行艾灸推拿。如若患者夜晚噩夢(mèng)較多，則加腎俞進(jìn)行灸法治療。比較2組結(jié)果，試驗(yàn)組療效、睡眠效率、睡眠質(zhì)量等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明了艾灸推拿法結(jié)合歸脾湯治療失眠效果優(yōu)于單一方劑治療，提高了臨床治療的效果。

劉曉等[20]采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例失眠患者分為對(duì)照組(30例)和治療組(30例)2組。對(duì)照組單純使用針刺治療，治療組則采用艾灸結(jié)合針刺治療。2組針刺選穴均選取以百會(huì)、四神聰、雙側(cè)安眠、神門等為主穴，心脾兩虛加心俞、脾俞、足三里；心腎不交加心俞、腎俞、太溪;肝陽上亢加肝俞、太沖；脾胃不和加脾俞、胃俞。不同的是治療組艾灸選穴則還要選取以三陰交、雙側(cè)足三里等進(jìn)行艾灸熏蒸治療。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組。其認(rèn)為艾灸配合針刺治療失眠的效果遠(yuǎn)優(yōu)于單純針刺的效果，說明了艾灸熏蒸治療能明顯提高臨床療效。

6 推拿治療

張紅石等[21]將心脾兩虛型原發(fā)性失眠的60例患者納入臨床治療，接受治療的失眠患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，每組30例。治療組采用腹部推拿按摩治療，對(duì)照組使用人參歸脾丸加減治療。比較治療前后PSQI、AIS評(píng)分等指標(biāo)及臨床癥狀的改善情況。結(jié)果顯示治療組前后PSQI、AIS評(píng)分等指標(biāo)差異較大。治療組治療總有效率為90%，對(duì)照組為83%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明運(yùn)用腹部推拿按摩手法治療心脾兩虛型失眠在緩解癥狀上效果明確，且易于操作、與人參歸脾丸加減方功效相仿。

龐軍等[22]隨機(jī)將160例失眠患者分為對(duì)照組(80例)和治療組(80例)。對(duì)照組睡前給予艾司唑侖片1 mg治療，試驗(yàn)組則采用推拿手法對(duì)足少陽膽經(jīng)進(jìn)行按摩治療。2組療程相同，中途不間斷，每日1次。治療完成后對(duì)患者PSQI評(píng)分進(jìn)行分析。有10例患者未完成試驗(yàn)，2組治療后PSQI評(píng)分較治療前均有所改善(P<0.05)。治療組在評(píng)價(jià)睡眠各個(gè)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，但在入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間2項(xiàng)指標(biāo)上，2組改善程度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明了對(duì)失眠患者足少陽膽經(jīng)進(jìn)行推拿按摩治療的效果較口服西藥的療效更佳，并且可操作性強(qiáng)、無任何不良作用。

7 耳針治療

張賽等[23]將女性更年期屬心腎不交型失眠患者納入臨床試驗(yàn)，隨機(jī)分成治療組(55例)和對(duì)照組(56例)。對(duì)照組以針刺安眠、申脈、照海、四神聰、神門、心俞、腎俞等穴位為主；治療組在對(duì)照組針刺治療的基礎(chǔ)上增加耳針治療，耳穴則取神門、交感、腎、內(nèi)分泌等為主要穴位。2組療程相同，7 d為一個(gè)療程，每周3次，共21 d。將PSQI評(píng)分作為治療前后睡眠質(zhì)量及效率的指標(biāo)。結(jié)果經(jīng)過治療后與治療前比較，2組PSQI評(píng)分均降低，且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。對(duì)照組治療總有效率均低于治療組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明了針刺聯(lián)合耳針治療女性更年期心腎不交型失眠的療效比單用針刺治療效果更佳。

林燕華等[24]隨機(jī)將符合原發(fā)性失眠診斷的患者100例分為2組，對(duì)照組(單純使用西藥右佐匹克隆片治療)和觀察組(采用電針、耳針聯(lián)合右佐匹克隆片進(jìn)行治療)。觀察組耳針選取以神門、皮質(zhì)下、枕、腦干、心等為主穴，體針選取以印堂、四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交、照海等為主穴，根據(jù)臨床特征再加減配穴，輔以電針治療，頻率50 Hz。結(jié)果觀察組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針、耳針治療失眠的效果顯著，建議臨床推廣使用。

8 結(jié)語

綜上所述，失眠的病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端，實(shí)則因痰熱、飲食、氣郁、肝火、瘀血等擾動(dòng)心神，虛則因心臟氣血陰陽不足、膽氣不足、脾氣虧虛、肝腎陰虛等導(dǎo)致心神失養(yǎng)而導(dǎo)致失眠，主要涉及臟腑包括心、肝、膽、脾、胃、腎，與心肝脾三臟最為密切。臨床上失眠虛實(shí)夾雜多見，很少單獨(dú)實(shí)證和虛證，故辨證施治尤為重要。中醫(yī)治療失眠方法多種多樣，包括中藥口服、針刺治療、灸法治療、推拿治療、耳針治療，研究顯示上述療法優(yōu)于單純西醫(yī)治療，對(duì)于重癥失眠，可選用中藥口服加針刺治療、中藥口服加灸法治療、中藥口服加推拿治療、中藥口服加耳針治療，療效更加顯著持久，且不良作用少。治療失眠的中醫(yī)臨床研究質(zhì)量普遍不高，納入病例太少，對(duì)照組設(shè)置不合理，對(duì)中醫(yī)藥治療失眠的同時(shí)改善生存質(zhì)量方面的研究不多。同時(shí)，因失眠多病程長、反復(fù)發(fā)作且病機(jī)復(fù)雜，而大部分臨床研究是針對(duì)單一病機(jī)，以湯藥為主，缺少能兼顧虛實(shí)、燮理陰陽、調(diào)理多臟的復(fù)方和方便服用的丸劑、合劑、顆粒劑的研究?？傊?，中醫(yī)藥治療失眠有巨大的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步挖掘和發(fā)揚(yáng)。