石浩珂 胡穗發(fā)

糖尿病性腦梗死是最常見的糖尿病性腦血管病變，在糖尿病的眾多慢性并發(fā)癥中致死率、致殘率最高[1]，且糖尿病性腦梗死患者較單純腦梗死患者臨床癥狀更加嚴(yán)重，預(yù)后更差[2]。中醫(yī)藥在治療此病時(shí)發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，諸多文獻(xiàn)表明中醫(yī)藥聯(lián)合西藥在治療此病時(shí)療效顯著優(yōu)于單純西藥組[3]。

糖尿病性腦梗死不等同于單純性腦梗死，在治療時(shí)應(yīng)溯本追源，探析糖尿病性腦梗死的病因病機(jī)，從而確定治療原則。筆者認(rèn)為此病的發(fā)生基于消渴，消渴日久產(chǎn)生毒邪，毒邪上損腦絡(luò)則發(fā)為中風(fēng)，故治療上應(yīng)采用益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)的治療原則。

1 病機(jī)識(shí)要

腦梗死屬缺血性中風(fēng)的范疇，中風(fēng)多由情志不遂、勞逸失度、飲食不節(jié)等引起人體臟腑陰陽(yáng)失衡，風(fēng)火內(nèi)生，氣血逆亂，上沖于腦或風(fēng)火夾痰夾瘀，上犯于腦而發(fā)。中風(fēng)病“毒損腦絡(luò)”學(xué)說[4]最早由王永炎教授提出，其認(rèn)為毒邪上損腦絡(luò)可發(fā)為中風(fēng)，毒邪則主要源于風(fēng)、火、痰、瘀、虛。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬“消渴”范疇。糖尿病病因較為復(fù)雜，先天稟賦不足、后天飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、勞欲過度等因素均可引發(fā)消渴，其病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴?？刹l(fā)多種病癥，如雀目、耳聾、瘡癤癰疽等，中風(fēng)亦為其中之一，如戴元禮所言“三消久之……手足偏廢，如風(fēng)疾，非風(fēng)”。消渴日久，臟腑虛損，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，則產(chǎn)生毒邪，毒邪上損腦絡(luò)可發(fā)為糖尿病性腦梗死。

1.1 毒邪為糖尿病性腦梗死主要致病因素

1.1.1 毒邪淺議《說文解字》謂“毒”為“害人之草”。漢代之前，人們認(rèn)為毒僅指對(duì)人體有害的物質(zhì)或藥物的偏性，后來(lái)，隨著人們對(duì)毒的深入認(rèn)識(shí)，認(rèn)為毒可泛指致病因素、較重的病證、治則治法等。毒邪可分為內(nèi)毒和外毒[5]，其中內(nèi)毒是指人體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能紊亂、氣血津液運(yùn)行不暢而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如痰毒、瘀毒、濁毒等；外毒指能夠損害人體的正常生理機(jī)能，加速疾病發(fā)生、發(fā)展，來(lái)自人體之外的物質(zhì)，如自然界的六淫邪氣、蟲獸毒等。毒邪致病，往往起病急驟，病情兇險(xiǎn)，易結(jié)滯絡(luò)脈，阻滯氣機(jī)，致病廣泛，纏綿難愈[6]。若毒邪上損腦絡(luò)可致神識(shí)不清、多疑健忘、半身不遂；若痹阻心脈可致胸痹心痛、心悸氣短；若損傷肺絡(luò)可致咳嗽、呼吸困難；若損傷腸絡(luò)可致腹痛、便血等[7]。

1.1.2 消渴之毒此病之毒，即為消渴之毒。消渴之毒既包括消渴所產(chǎn)生的糖毒、脂毒，亦包括消渴日久產(chǎn)生的痰濁、瘀血等有害物質(zhì)。其中，糖毒、脂毒多源于飲食失節(jié)，而痰毒、瘀毒多由氣陰兩虧所產(chǎn)生，在此病的發(fā)生中亦起著更加重要的作用。

《素問·奇病論》言：“此肥美之所發(fā)也”，指出飲食失節(jié)是消渴病發(fā)病的重要原因。消渴患者長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味，易損傷脾胃，使脾胃運(yùn)化失職，中焦積熱內(nèi)蘊(yùn)，消谷耗液，則口渴多飲，多食易饑。消渴患者因食多飲多，則使人體內(nèi)產(chǎn)生的過多的糖、脂等代謝產(chǎn)物，日久則化為糖毒、脂毒。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病患者有全身微血管的病變，表現(xiàn)為血流速度緩慢、血液黏稠度升高、微血栓形成等。糖尿病微血管病變?cè)谥嗅t(yī)學(xué)中歸屬于“瘀血”的范疇，在消渴病發(fā)生發(fā)展的全過程中，瘀血貫穿始終[8]。消渴致瘀的原因有二，一為陰虛致瘀?！杜R證指南醫(yī)案》言消渴病:“……不越陰虧陽(yáng)亢、津涸熱淫而已”，指出消渴病病機(jī)主要為陰津虧損，燥熱偏盛。津虧血燥，血液黏稠滯澀，結(jié)于脈中，則瘀血內(nèi)生；陰津虧損，脈道滯澀，則血行不暢，血滯脈道，則成瘀血。二為氣虛致瘀?！蹲C治要訣·大小府門》謂消渴?。骸熬镁貌恢?，氣盡虛”，此指出消渴日久可轉(zhuǎn)化為氣虛。消渴病雖以陰虛為本，但陰陽(yáng)互根，日久陰損及陽(yáng)，“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)虛則氣無(wú)以生化，故氣虛。氣虛則血瘀，清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到“元?dú)饧忍摗赝６觥?，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則無(wú)力助血運(yùn)行，停于脈內(nèi)，則為瘀血。瘀血為病理產(chǎn)物，同時(shí)又為致病因素。瘀血久積，可化生火熱，耗氣傷津，致氣陰虧虛更甚；瘀血阻絡(luò)，影響津液運(yùn)行，可聚濕成痰；痰阻脈絡(luò)，又可影響血液運(yùn)行，促成瘀血。痰、瘀、虛三者互為因果，循環(huán)往復(fù)，使疾病纏綿難愈。

1.2 毒損腦絡(luò)糖尿病性腦梗死的病機(jī)關(guān)鍵

1.2.1 絡(luò)脈淺議絡(luò)脈為人體經(jīng)脈的重要組成部分，其內(nèi)絡(luò)臟腑，外而肢節(jié)，縱橫交錯(cuò)，網(wǎng)絡(luò)周身，參與人體內(nèi)氣血津液互換、調(diào)節(jié)控制、溫煦充養(yǎng)等工作，因此絡(luò)脈暢通無(wú)阻、氣血循行正常是絡(luò)脈系統(tǒng)維持人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。絡(luò)脈分支支橫別出、逐級(jí)細(xì)分，由此決定了絡(luò)脈易滯易瘀、易積成形的生理特點(diǎn)[9]。腦絡(luò)為人體絡(luò)脈的一部分，為氣血最充盈之所，亦有絡(luò)脈的基本的生理特點(diǎn)，故而當(dāng)人體氣血不能正常循行時(shí)，腦絡(luò)最易受損。

1.2.2 腦神與腦絡(luò)腦為“元神之府”，腦神為魂、神、意、魄、志五神之統(tǒng)帥，主人體的精神意志、思維活動(dòng)，亦主臟腑功能、四肢運(yùn)動(dòng)。腦神的生成，源于氣血，即《素問》所言：“血?dú)庹撸酥瘛?；腦神的正常功能活動(dòng)，依賴于腦絡(luò)的滲灌作用。腦絡(luò)縱橫交錯(cuò)于頭竅，氣血通過腦絡(luò)的滲灌作用溫煦、濡養(yǎng)腦神，若體內(nèi)氣血運(yùn)行失常，則最易損傷腦絡(luò)。若腦絡(luò)受損，功能失常，無(wú)以充養(yǎng)腦神，則致神機(jī)失調(diào)，在思維情志，表現(xiàn)為言辭顛倒，迷惑善忘；在肢體運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為四肢失用；在臟腑功能，表現(xiàn)各臟腑的功能失調(diào)。

1.2.3 毒損腦絡(luò)病理機(jī)制糖尿病性腦梗死的發(fā)生基于消渴，以氣陰虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，毒損腦絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵，病位在腦，與糖、脂、痰、瘀、虛密切相關(guān)。此病患者多為消渴日久，臟腑虛損之人。消渴日久，腎水漸虧，不能濡養(yǎng)肝木，肝失調(diào)達(dá)，易致肝風(fēng)內(nèi)起，氣血逆亂，攜消渴之毒，壅塞腦絡(luò)；消渴所產(chǎn)生的糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒等，直接結(jié)聚于腦絡(luò)，阻礙腦絡(luò)的津血互換、氣血循行、營(yíng)養(yǎng)代謝等，致腦神失養(yǎng)，表現(xiàn)為半身不遂，言語(yǔ)障礙等。

2 治療原則

2.1 益氣養(yǎng)陰固其本氣陰虧虛為糖尿病性腦梗死的發(fā)病基礎(chǔ)，是痰毒、瘀毒產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)，故益氣養(yǎng)陰為治本之法。此病的發(fā)生根于消渴，消渴的病機(jī)關(guān)鍵在于陰虛，因此此病的始動(dòng)因素則為陰虛，在治療時(shí)應(yīng)著重滋陰以固本。氣是人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，血、津液的生成、運(yùn)行、輸布均離不開氣的推動(dòng)作用，氣虛則津液不能輸布于周身，聚濕成痰，痰停脈中，阻礙血液運(yùn)行，可生瘀血；氣虛血停脈內(nèi)亦成瘀血。因此，補(bǔ)氣亦不可偏廢。益氣養(yǎng)陰，可促血行，使血行暢通不留瘀，可除虛熱，使津液輸布正常不生痰。臨床上常用的益氣養(yǎng)陰藥物有黃芪、葛根、麥冬、知母、山藥等。

2.2 解毒通絡(luò)治其標(biāo)毒損腦絡(luò)為此病的病機(jī)關(guān)鍵，故解毒通絡(luò)為治療的關(guān)鍵。此病之毒，即為消渴之毒。糖毒、脂毒可通過益氣養(yǎng)陰類中藥來(lái)控制其生成，有現(xiàn)代研究表明，益氣養(yǎng)陰類中藥可修復(fù)胰島β細(xì)胞、促進(jìn)胰島素分泌、改善胰島素抵抗、抗氧化應(yīng)激、抑制炎癥反應(yīng)等，在治療此病時(shí)發(fā)揮著重要作用[10]。此外，控制飲食物的攝入亦能減少糖毒、脂毒的產(chǎn)生。痰瘀之毒在中風(fēng)的發(fā)生過程中扮演著更加重要的角色?！兜は姆ā吩疲肷聿凰欤骸霸谧髮偎姥?，在右屬痰有熱”，此言明了中風(fēng)的發(fā)生多有痰濁、瘀血作祟，痰瘀貫穿了中風(fēng)發(fā)病的全過程，在急性期痰和瘀的癥狀更為突出，因此在治療時(shí)應(yīng)重視化痰祛瘀法的應(yīng)用。有研究表明，急性期腦梗死患者，無(wú)論何種證型，使用化痰祛瘀法均可取得不錯(cuò)的療效[11]。痰為水液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，脾為生痰之源，治痰當(dāng)以絕生痰之源為先，故治痰之法首選健脾祛痰，常用藥物有半夏、白術(shù)、茯苓等。血行滯澀或血停脈內(nèi)則為瘀血，氣為血之帥，氣行則血行，故化瘀藥物多選用行氣活血的藥物，如川芎、當(dāng)歸、雞血藤等藥物?！端貑枴け哉摗分^：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，絡(luò)病多為久病所得，絡(luò)以通為用，因此在腦梗死的治療中應(yīng)重視通絡(luò)之法的應(yīng)用。蟲類藥物為血肉有情之品，性善走竄，搜經(jīng)通絡(luò)，善除絡(luò)脈之中的痰濁瘀血，故蟲類通絡(luò)藥物在腦梗死的治療最為常用，其中以活血通絡(luò)類為首選，如地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣等。

3 醫(yī)案舉隅

龔某，女，57歲。2021年1月21日因左下肢乏力9 h來(lái)診?；颊咦允? h前無(wú)明顯誘因突發(fā)左下肢乏力，站立不穩(wěn)，不能行走，左手感覺功能減退，左側(cè)上下肢感麻木，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐、口角流涎，夜寐可，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。既往有2型糖尿病史、高血壓病史數(shù)十年。神志清楚，精神欠佳，心、肺、腹查體未見明顯異常?；颊唠p側(cè)鼻唇溝對(duì)稱居中，伸舌稍左偏，左下肢肌力4級(jí)，指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。入院后完善相關(guān)檢查，急查頭顱CT排除腦出血，頭顱MR平掃+MRI示胼胝體體部及右側(cè)膝部急性梗塞灶、雙側(cè)側(cè)腦室旁及大腦皮層下多發(fā)缺血灶。隨機(jī)血糖：23.3 mmol/L。中醫(yī)診斷：中風(fēng)(氣陰兩虛、痰瘀閉阻)。西醫(yī)診斷：①急性腦梗死；②2型糖尿?。虎鄹哐獕翰?級(jí)(極高危)。西醫(yī)給予常規(guī)降壓、降糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、護(hù)胃抑酸、改善腦缺血等對(duì)癥治療。中醫(yī)予以益氣養(yǎng)陰，解毒通絡(luò)治療。處方：解毒降糖復(fù)癱湯(黃芪60 g，黃連6 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，膽南星6 g，水蛭10 g，鬼箭羽10 g，天花粉15 g，葛根18 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，丹參15 g)。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。2021年2月3日二診?；颊咦笙轮αp輕，可自行站立，左手感覺功能稍有恢復(fù)，左側(cè)上下肢麻木感減輕。血壓、血糖控制良好，大小便可。囑患者加強(qiáng)功能鍛煉，原方再服14劑。2月15日三診?；颊咦笙轮αγ黠@好轉(zhuǎn)，可自行行走，左手感覺功能恢復(fù)，上下肢麻木感明顯減輕。患者納寐可，大小便正常，無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：患者中老年女性，久患消渴，氣陰兩虧，變生痰瘀，痰濁瘀血聚于脈絡(luò)，化而成毒，上損腦絡(luò)，“腦為元神之府”，調(diào)節(jié)人體臟腑、氣血、陰陽(yáng)平衡，司軀體四肢運(yùn)動(dòng)功能，因此損傷腦絡(luò)，可見四肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能減退。本案患者氣陰虧虛為本，痰瘀生毒、毒損腦絡(luò)為標(biāo)，故治以益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)，方擬解毒降糖復(fù)癱湯。本方以大劑量黃芪為君，可大補(bǔ)元?dú)?、益氣活血、托毒外出，現(xiàn)代研究表明，黃芪可調(diào)節(jié)血糖水平，擴(kuò)張血管，縮小腦梗死體積[12]；臣以石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星以醒神益智、豁痰開竅，水蛭、鬼箭羽搜經(jīng)通絡(luò)、破血逐瘀。以少量黃連清瘀熱之毒；佐以天花粉、葛根養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸、赤芍、川芎等涼血活血。全方大補(bǔ)元?dú)猓瑲庑袆t血行，養(yǎng)陰生津，熄無(wú)形之虛火，逐瘀通經(jīng)、豁痰開竅以除邪毒，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，共奏良效。

4 總結(jié)

綜上所述，糖尿病性腦梗死的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以氣陰虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，毒損腦絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵。消渴之毒為此病的主要致病因素，其中在此病的發(fā)病過程中占據(jù)主導(dǎo)地位的痰毒、瘀毒由氣陰兩虧所產(chǎn)生。痰、瘀、虛緊密聯(lián)系、互為因果，氣陰兩虧可生痰生瘀，痰瘀膠結(jié)阻于脈中，日久耗氣傷津，則加劇氣陰虧虛，故在治療時(shí)應(yīng)益氣養(yǎng)陰固其本，解毒通絡(luò)治其標(biāo)。