劉寧博，孫慧霞，袁 媛，韓 捷*

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，鄭州 450000）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是以大腸黏膜和黏膜下層炎癥為特征的未明確病因的常見疾病，在臨床上常表現(xiàn)為膿血便、腹痛腹瀉和里急后重等癥狀，該病特點為反復(fù)發(fā)作、病程延綿。西醫(yī)往往采用氨基水楊酸類藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等藥物，雖能暫時緩解，但患者長期大量應(yīng)用上述藥物不良反應(yīng)較大，減少藥物用量?？蓪?dǎo)致病情反復(fù)[1]。根據(jù)中醫(yī)理論，潰瘍性結(jié)腸炎歸屬于“泄瀉”“久痢”“久瀉”等證候[2]，其常見病因有先天不足、飲食不節(jié)、情志不暢、感受外邪、內(nèi)傷勞倦等。治療上多采用單一湯藥內(nèi)服或者灌腸，效果緩慢不佳，且遷延不愈，時而復(fù)發(fā)。導(dǎo)師韓捷教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，旅德博士，長期從事中醫(yī)藥防治潰瘍性結(jié)腸炎的研究，經(jīng)驗豐富。目前，韓捷基于腸玄府理論辨治UC 取得了顯著療效，現(xiàn)分述如下。

1 腸玄府理論核心內(nèi)涵與潰瘍性結(jié)腸炎密切相關(guān)

腸玄府為人體機能正常運行的通道，主要參與腸道物質(zhì)、能量與信息交換活動。其核心內(nèi)涵從生理病理上歸納起來如下：1）腸玄府具有以宣通為順，以壅閉為逆的特征。玄府主氣機升降，管腔狹窄，卻貴在通暢。若外邪入里，必致玄府郁滯，引發(fā)疾病[3]。腸玄府的通暢是維持人體腸道氣血流通的重要條件，也是腸道氣血津液散布全身的重要載體。腸道玄府壅閉，則血瘀濁毒凝于大腸，血敗肉腐成膿，促使?jié)冃越Y(jié)腸炎的發(fā)生。2）腸玄府以有度為順，以過度為逆。玄府與三焦分別是精氣血津液和神機運行的微觀和宏觀通道，玄府不僅參與全身氣機的運行，更是五臟維持自身發(fā)揮各自機能的重要保障。亢則為害，承則為制。若玄府開闔功能太過，則氣血津液或心神運行有余，五臟六腑過亢為??；若玄府開闔不及，則致氣血津液或心神運行不利，玄府空虛為病[4]。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作時免疫亢進，則為腸玄府開闔太過，則濁毒內(nèi)浸腸道，過度傳輸，發(fā)為下利不止；緩解期免疫下降，則為腸玄府開闔不及，大腸傳導(dǎo)無力，濕熱濁毒之邪內(nèi)停，則腸澼下血。3）腸玄府之為病，易感外邪，易挾七情，易傷五臟。腸玄府作為人體最微觀的組織通道，病因復(fù)雜，發(fā)病外易受風(fēng)寒暑濕燥火，內(nèi)易受飲食、情志、勞倦等七情五邪的影響。此外腸玄府之病多累五臟，使臟腑閉塞壅滯，變證多端。潰瘍性結(jié)腸炎雖病位在腸道，但亦累及五臟，因此從腸玄府理論探討是一種新興的思路。

2 立足五臟，開通玄府，復(fù)腸之性

2.1 清心通玄，順腸止痢 張景岳曰：“心乃一身之君主……臟腑百骸，惟命是從。”其意言明心為臟腑之大主，主管臟腑器官、形體官竅、肌肉筋骨之間的所有活動，如肝之疏泄、胃之受納、脾之運化、腎之二便、腸之化物傳導(dǎo)等[5]。心失滋養(yǎng)，神失統(tǒng)攝，則氣血不利，母病及子，脾失溫煦，致腸失傳導(dǎo)，可見膿血便和腹痛腹瀉出現(xiàn)。韓捷認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生在于腸玄府不通，上擾心神，使心玄閉塞，心失所養(yǎng)，或因氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，久病耗損，勞心疲倦，神氣渙散，而令玄府自閉。此類患者除了腹痛、黏液膿血便、大便次數(shù)增多之外，多伴有心煩急躁、失眠心悸、小便短赤等，韓捷多以清心通玄、順腸止痢為基本治則，辨證使用丹百湯加減治療。丹參、百合重用為君，清心養(yǎng)神化瘀，使玄府重開；車前子、淡竹葉、木通為臣，以利水清心，實腸止痢；梔子、豆豉、郁金發(fā)散郁火為佐，以蓮子、芡實、生甘草解毒止痢為使。全方配伍有度，清心養(yǎng)神通玄，開通玄府，使腸順君命，氣血調(diào)和，腸腑通利，而痢自止。對于虛證引起的玄府自閉之證多合方使用歸脾湯加減治療，亦有殊功。

2.2 解郁開玄，理腸止瀉 肝為風(fēng)木之臟，主疏泄和藏血功能，可調(diào)暢氣血，疏達腸腑。正如《血證論》中所言：“木之性主于疏泄……肝木以疏泄之。”[6]肝氣調(diào)達，玄府開闔通利適度，則腸腑自安。若肝氣忿郁或肝失疏泄，則壅滯腸腑，均可使肝玄閉塞過度，而使腹痛腹脹、腸鳴里急，甚者便血不止、黏液無節(jié)。若玄府壅閉，則可致肝郁日久化熱化火[7]?！杜R證指南醫(yī)案》云：“情懷不適，陽氣郁勃于中……肝為起病之源，胃為傳病之所，飲酒中虛，便易溏滑?！盵8]《醫(yī)學(xué)入門·臟腑篇》曰：“肝與大腸互通。”[9]韓捷在臨床實踐中提出腸玄府閉塞，則使肝失疏泄之功，氣機紊亂，玄府郁結(jié)是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的主要病因。相關(guān)研究表明患者緊張、抑郁等精神因素均可導(dǎo)致肝疏泄失司，氣機乖戾，或下克于脾則運化乏力，發(fā)為泄瀉、腹痛、腸風(fēng)下血[10]。在此基礎(chǔ)上，韓捷提出以解郁通玄、理腸止瀉為根本治療大法，辨證使用小劑量的風(fēng)藥，寓“風(fēng)藥開玄”之理，多獲良效。組方以解肝煎加減，藥用白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、荊芥、芍藥、九香蟲、紫蘇葉等。對于肝經(jīng)熱者使用化肝煎加羌活、葛根、防風(fēng)、薄荷、全蝎、僵蠶等。蟲類藥長于剔透于里，搜剔經(jīng)絡(luò)玄府竅道，使血無凝著，且祛風(fēng)藥與蟲類藥二者配合，協(xié)同增效[11]。正如汪昂在《醫(yī)方集解》中所言：“肝郁解則目之玄府通利而明矣”[12]。

2.3 健脾清熱，開玄止痢 脾為孤臟，主運化，為氣血生化之源。脾氣健運，生化和運輸功能正常，則可得養(yǎng)形體官竅。腸道玄府閉塞，則脾胃失運，升降無序，納化不得，蘊濕助熱，發(fā)為泄瀉。如《景岳全書·泄瀉》云：“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯?！盵13]《素問·太陰陽明論》曰：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五藏……入五藏則 滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！逼⑽柑搫t運化乏力，而致濕邪內(nèi)滯，內(nèi)聚中焦，氣機升降受阻，玄府自塞，累及腸腑而成腸澼之證。正如《諸病源候論》中云：“凡痢皆由腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛客于腸間……冷氣入腸，則津液凝滯則白也。”[14]故對于脾胃虛弱，玄府壅塞不通，肌腠密閉引起者，韓捷多采用“以補為通，佐以升散”，方藥以參苓白術(shù)散加減為主佐小量柴胡、升麻、羌活、藁本等健脾開玄，通腸止痢。

腸之玄府，溝通表里，隧道狹窄，易受濕熱。濕熱浸淫，精微不輸，升降無序，納化不得，瘀滯為患。正如《類證治裁》云：“癥由胃腸濕蒸，致氣血凝結(jié)，挾糟粕積滯。”濕熱之邪分為外感與內(nèi)傷，外感濕熱困脾，則脾胃呆滯，氣血瘀滯，肉腐成膿而發(fā)病，如《東垣十書·腸澼下血論》中闡述：“腸澼者，為水谷與血另作一派……時值長夏，濕熱大盛……主氣弱，故腸澼之病甚?！盵15]內(nèi)傷濕熱，多因飲食炙煿厚味，郁而化濕，可成濕熱之患?！栋Y因脈治·內(nèi)傷泄瀉》云：“膏粱濃味，酒濕辛辣香燥之物，時積于中，積濕成熱，熱蒸于胃。”古人認(rèn)為過食肥甘膏粱厚味，使得人體陽氣內(nèi)郁而生熱，中氣停滯而脹滿，久而濕熱內(nèi)蘊相結(jié)，傳導(dǎo)功能失司，氣血不行而赤白下痢。治療上應(yīng)開通腸胃玄府，清利腸間濕熱，勿使玄府閉塞而氣機壅滿。方以葛根芩連湯加減為主，重用葛根發(fā)散玄邪，開通玄府，黃芩、黃連清利濕熱，馬齒莧、地錦草、秦皮、紫草涼血止痢，生甘草解毒和中，使?jié)駸崛?，玄府通而痢自止?/p>

2.4 宣肺開玄，通腸散邪 肺者，臟腑之蓋也。主于氣，與大腸相為表里?！夺t(yī)學(xué)精義·臟腑之官》提出：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。”肺腸相合，則氣血津液調(diào)和，肺腸失合，則濕熱內(nèi)生，促使?jié)冃越Y(jié)腸炎的發(fā)生[16]。腸道玄府閉塞不通，則使?jié)岫旧戏?，閉塞肺之清竅。林佩琴亦有“積濕成痰，留于肺中，故大腸不固”之說[17]。肺之玄府閉塞，則氣血津液不得敷布，外邪易中而相兼為患。肺之玄府孔竅疏散不及，則氣虛不能下達，腸腑不利，釀生濕熱血瘀，血敗肉腐而生癰瘍，發(fā)為腸澼?！蹲C治百問》中亦言：“肺氣虛，大腸亦虛，而不能禁錮?！表n捷采用“逆流挽舟”之法，疏散表邪，宣通玄府[18]。通利玄府，使痢自止，方用葛根湯加減治療。葛根本為風(fēng)藥，其性升散，能外散風(fēng)邪，可直接開通玄府。全方既能向內(nèi)入陽明升陽止瀉，又能向外入太陽解散表邪，共同宣通腸肺玄府，使玄府通暢，調(diào)節(jié)氣血，表邪去，而痢自除。

2.5 溫腎固玄，澀腸止痢 腎者，五臟陰陽之本，主臟腑氣化。腎以閉藏為職，司二便，二便的排泄本屬大腸，但與腎陽的關(guān)系緊密。若損傷腎陽，則溫煦功能減弱，可見泄瀉不止。正如《醫(yī)貫》中所言：“腎主大小便，司開闔……大便之能開而后復(fù)能閉者，乃腎操權(quán)也?！币嗳纭毒霸廊珪ば篂a》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主?！盵19]韓捷認(rèn)為UC 的發(fā)生在于腸玄府不固，強于開泄，以致腎之玄府空虛。腎之玄府連通腎之絡(luò)脈，為 “氣液運行之通道”，腎通過開闔腎玄府，調(diào)節(jié)氣血運行轉(zhuǎn)化，調(diào)暢二便排泄[20]。治則當(dāng)溫腎固玄，澀腸止痢，方以山前四神丸加減為主，藥用煨肉豆蔻、丁香、木香、木瓜、車前子、蜜罌粟殼、山藥等。其中煨肉豆蔻為君藥，具有溫養(yǎng)脾腎、澀腸止瀉之效；丁香，溫陽散寒；木香，理氣和胃，調(diào)中止痛；木瓜，疏肝化濕和胃；山藥，健脾補腎止瀉；車前子，滲水利濕，止瀉止??；蜜罌粟殼，澀腸止痢。全方治療上既能起到溫腎固澀作用，又防滋膩礙胃、閉門留寇之患，使腸之玄府得固，孔隧充養(yǎng)，瀉痢乃罷。

3 病案舉例

李某，男，65 歲，2020 年8 月25 日初診。主訴：間斷性膿血便4 年余，加重1 周?；颊哂? 年前因飲食勞累因素出現(xiàn)腹瀉、便后帶血，大便次數(shù)每天6～7次，呈暗紅色，伴有黏液，無發(fā)熱，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，經(jīng)灌腸、中藥及美沙拉嗪口服治療后病情好轉(zhuǎn)出院。半年前因受涼致大便次數(shù)增多，日7～8 次，腹痛，以左下腹部疼痛為主，伴黏液膿血便等癥狀，故就診于我院，門診診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，中醫(yī)診斷為“腸澼，脾腎虧虛證”，治以健脾補腎、固玄止痢為主，方用山前四神丸加減治療：麩炒山藥20 g，山藥20 g，炒山楂10 g，山楂10 g，鹽車前子10 g，煨肉豆蔻20 g，丁香3 g，煨木香10 g，木瓜10 g，蜜罌粟殼10 g，新疆紫草6 g，太子參15 g，魚腥草6 g，地錦草10 g，炙黃芪20 g，水煎服，共7 劑，每日1 劑，每日2 次。

2 診：患者自訴大便次數(shù)明顯減少，每日2～3 次，仍有少量血，無黏液，舌質(zhì)暗、苔白厚，脈沉緩。仍以前方加白及10 g，地榆15 g，7 劑。

3 診：患者自訴大便次數(shù)每日1～3 次，無黏液和膿血，仍有輕微腹痛，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

按：本患者之病在中醫(yī)屬于“腸澼”范疇，中醫(yī)證型為脾腎虧虛證，治以健脾補腎、固玄止痢為主?；颊咭蝻嬍呈軟龊笫鼓c道玄府閉塞，氣血濁毒凝滯于腸，血敗肉腐成膿，發(fā)為下血痢疾不止。加之患者年老體衰，腎陽耗殆，腎竅空虛，難以溫煦，加重腸玄壅塞。治療上當(dāng)開通玄府，復(fù)腸之性。山前四神丸以山藥、肉豆蔻健脾溫腎固玄，以丁香、木香溫中行氣開玄，生、炒山楂活血散瘀止痢，車前子滲水利濕止瀉，黃芪、太子參補氣通玄，少佐魚腥草、地錦草清腸開玄止痢，全方共起溫腎固玄、澀腸止痢之效，使腸之玄府重開，腎之孔竅得養(yǎng)，腸澼乃罷。

4 結(jié)語與展望

潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“泄瀉” “痢疾”的范疇，由于本病的病因病機尚不十分明確，西醫(yī)治療主要以維持治療為主，主要治療策略為藥物治療，且因高復(fù)發(fā)率給患者帶來身心上的巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。韓捷在玄府理論的基礎(chǔ)上，從五臟辨證診治，并由此創(chuàng)新提出了腸玄府理論，認(rèn)為腸玄府空虛壅閉易使?jié)駸?、痰瘀膠著凝結(jié)，迫于腸道，必致禍端。治療上當(dāng)從五臟著手，通其玄，補其本，斷其源，拓展了潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)診療思路。今后研究中要充分發(fā)掘腸玄府理論新的作用，提高總有效率，縮短治療時間，為臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎提供新的治療途徑。