韓朵朵，王新苗，李 杰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，陜西 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100007；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053）

大腸癌（colorectal cancer，CRC）又稱結(jié)直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤之一。《2020 年全球癌癥最新數(shù)據(jù)》顯示，2020 年全球大腸癌的新發(fā)病例數(shù)已達188 萬，占全球新發(fā)癌癥（不包括非黑素瘤皮膚癌）的9.8%，全球1000 萬例癌癥死亡病例中，大腸癌死亡病例達92 萬，占全球癌癥死亡病例的9.29%[1]。由于飲食習(xí)慣的改變，我國大腸癌的發(fā)病率一直處于上升態(tài)勢[2]。中醫(yī)古籍記載“腸覃”“腸風(fēng)”“腸積”“鎖肛痔”等皆屬大腸癌范疇。目前治療大腸癌的方法以手術(shù)、放化療、靶向藥為主，但治療過程中亦會產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、脫發(fā)、腹瀉、肝毒性、各種神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等。中醫(yī)藥能夠明顯減少由于手術(shù)和放化療所致的不良反應(yīng)，顯著提高患者的生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，延長生存期。本文基于“承宣布化”理論探討大腸癌的中醫(yī)診治。

1 “承宣布化”的理論內(nèi)涵

“承宣布化”出自清代程履新《易簡方論》“五藏者，藏精而不泄者也，六腑者，承宣而布化者也。病入于腑者為輕，然臟病久有移邪主腑者，腑病久有逆邪犯臟者，不可不察其由也”，是中醫(yī)對六腑生理功能的概括?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，水谷入于口，經(jīng)過六腑相互作用，將食之水谷化為精微，布于全身，糟粕由魄門排出于外，此過程的順利進行與大腸之“承宣布化”功能密不可分?！俺小奔闯薪樱艹兄?，大腸承接經(jīng)過胃消化腐熟的飲食水谷，受承胃之營氣，對飲食物進一步消化和傳導(dǎo)；“宣”為助肺宣發(fā)水谷精微之氣、助魄門宣瀉糟粕之意；“布”即“大腸主津”，布散吸收津液之意；“化”為大腸傳化水谷、固化糞便之意?！俺行蓟笔菍Υ竽c生理功能的總述，大腸為消化道末端，其“承宣布化”功能的正常進行對飲食物最后階段的消化吸收和傳導(dǎo)發(fā)揮了重要作用。

“承”：承接，受承之意?！鹅`樞·本臟》曰：“六腑者，所以傳化水谷行津液也?！绷詾榭涨慌K器，基本功能是傳化水谷津液。飲食水谷經(jīng)口入于胃，胃受納腐熟后傳于大腸；其受承胃之營氣除滋養(yǎng)本腑外上行于上焦，通過肺臟輸布于皮毛，以充腠理?！巴橛?、降為和”為大腸的生理特點，《類證治裁·內(nèi)景綜要》云“六腑傳化而不藏，實而不能滿，故以通為補焉”，故大腸發(fā)揮作用須以“通”為前提。另外，大腸之通離不開氣的推動，氣機順暢，飲食物方能進行轉(zhuǎn)輸及運化，使水谷精微被充分吸收，成為人體生命活動的基本能源。

“宣”：有宣發(fā)之意。《靈樞·本輸》載：“肺合大腸?！憋嬍乘冉?jīng)胃腐熟后傳于大腸，大腸在傳導(dǎo)的同時吸收其中的精微及津液，上輸于肺，結(jié)合肺之宣發(fā)功能，共同將清輕之氣、水谷精微宣發(fā)于全身。現(xiàn)代臨床研究亦發(fā)現(xiàn)大腸癌患者中發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，可見大腸功能的正常與肺有密切聯(lián)系[3]?！靶币嘤小靶麨a”之意：將糟粕與濁氣通過魄門瀉于外，《類經(jīng)》曰：“大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門。不獨是也，諸腑糟粕故由其泄，而臟氣升降依賴以調(diào)?！逼情T與大腸解剖位置相連，魄門承接來自大腸之濁氣、糟粕，將其排泄于外[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷三》載“邪客大腸及手陽明脈，大腸中熱，大便難，肺氣喘爭，時有飧泄也”，足見大腸受邪對肺之宣發(fā)、魄門之宣泄的影響。

“布”：布散津液。大腸主津，重吸收由小腸下移的飲食殘渣和部分水液?！端仂`微蘊》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！庇纱竽c重吸收的津液既可自身利用增強腸胃之潤滑蠕動，使大便更易排出，亦可在肺之通調(diào)水道和腎氣之溫煦鼓動氣化作用下使其布于膀胱，散于腎臟[5]，保證了大腸主津之功能正常。若大腸受盛津液不足，則熱結(jié)大腸，而致腸津枯耗，繼生變證。

“化”：其一，變化之意?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！薄皞鞯馈蓖皞鲗?dǎo)”，即傳導(dǎo)糟粕?！白兓保磳⑺仍闫勺兓癁橛行沃S便，《體仁匯編·大腸藥性》中：“傳不潔之道，變化物之形”是也。其二，運化、固化之意，《醫(yī)學(xué)入門》中云：“并闌門、魄門，合之為七沖門，皆水谷變化出入相沖之要路也。但水谷清芳甘美，運布則為精微，腐熟則為滓穢，乃陰陽自然之妙用也。”可見，飲食水谷經(jīng)脾由小腸下注大腸，剩余精微物質(zhì)及腸道內(nèi)津液還需在大腸繼續(xù)進行回返轉(zhuǎn)輸，從而對飲食物殘渣進一步重吸收，固化成形，進而通過魄門排出體外。若大腸固化失司，則飲食物殘渣及糟粕無以成形，而生泄瀉。

2 “承宣布化”理論與大腸癌的關(guān)系

大腸癌的發(fā)生發(fā)展是各種內(nèi)因或外因?qū)е缕洹俺小薄靶薄安肌薄盎惫δ苁荆禎?、血瘀、熱毒等病理因素隨之產(chǎn)生，久之相互搏結(jié)，而成癌毒[6]。臨床上，受大腸癌的一系列治療措施（如手術(shù)、放化療）及原發(fā)病的影響，大腸承、宣、布、化功能失常，使患者出現(xiàn)了以腹瀉、便秘或腹瀉便秘相交替為主的癥狀：1）“承”失調(diào)：若氣機失調(diào)，腸道運行不暢，致大腸受承功能受阻，糟粕堆積腸道，久之燥屎內(nèi)結(jié)，耗傷津液，血運不暢，瘀血內(nèi)生，則生腹脹、便秘等。2）“宣”失司：肺主氣，司呼吸，與大腸相表里，大腸重吸收的精微及津液可上輸于肺，將精微及清氣宣于全身?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹，此陰陽反作，病之逆從也?！比舸竽c助肺宣發(fā)功能失司，則全身清濁之氣混沌，陰陽失調(diào)，癌毒邪氣亦趁亂而入，久之積聚體內(nèi)，成癌腫毒邪。大腸癌術(shù)后多虛多瘀，致大腸助肺宣發(fā)功能失常，肺氣郁阻，大腸肅降不及，腸腑通降不暢，易致便秘；若肺氣虛弱，中氣下陷，固攝無力，則生腹瀉[7]。3）“布”失常：大腸主津，若其布散功能失常，津液堆積，則內(nèi)停為水濕、痰飲，壅塞腸道，而致大腸主津、傳導(dǎo)功能失常，進一步致大便功能異常，稀便不調(diào)。濕邪、痰飲日久化熱生瘀[8]，客于腸道，與氣血相搏，致腸膜受損，內(nèi)潰成瘍，血敗肉腐而成膿，即成黏液膿血便、腹瀉等癥。4）“化”失節(jié)：人體糟粕之成形與大腸變化傳導(dǎo)、固化功能密不可分，若其功能失司，則糟粕無以固化，而下利不止，邪氣乘虛而入，日久生瘀生虛，堆積腸內(nèi)，正虛與邪實搏結(jié)，癌毒內(nèi)生。綜上，大腸癌的發(fā)生發(fā)展與大腸承、宣、布、化功能密切相關(guān)，臨床診治時應(yīng)結(jié)合其生理功能，從整體出發(fā)，審因論證。

3 基于“承宣布化”分階段論治大腸癌思路

基于“承宣布化”理論，結(jié)合西醫(yī)治療的不同階段（如腸癌術(shù)后，放化療階段、晚期）提出對大腸癌進行分期論治。大腸癌術(shù)后，雖然局部腫物消除，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷亦會導(dǎo)致正氣虛耗，氣機受阻，且手術(shù)繼發(fā)的腸黏連現(xiàn)象使腸動力減弱，大腸之承、宣功能受損，治療當(dāng)順應(yīng)大腸“以通為用”之特性，以調(diào)氣為先，行氣調(diào)血，宣肺順腸。放化療階段，其不良反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)氣血虧虛，耗傷胃陰，津液損耗，而致大腸“布”之功能損傷，出現(xiàn)腹瀉、痞滿、便秘等癥，治療當(dāng)養(yǎng)胃陰，調(diào)津液，增強胃腸動力。同時，本病經(jīng)過手術(shù)、放化療后體內(nèi)余毒未盡，治療當(dāng)以扶正解毒為主。晚期正氣不足，癌邪滯留腸內(nèi)，脾腎兩虛，大腸“化”水谷之功受損，固化糞便功能失司[9]，治療當(dāng)以溫腎健脾利濕、固化大腸為主。

基于“承”之理論，大腸癌術(shù)后應(yīng)以調(diào)氣為先，注重“以通為用”。而通之之法各有不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“結(jié)者散之，留者攻之，逸者行之，客者除之”“開鬼門，潔凈腑”“去菀陳莝”等通之治法，亦提出通因通用、以補為通之法。所以，臨床應(yīng)用時不可拘泥于“通”之表意，應(yīng)靈活運用，可酌情加入補氣升提之品。臨證治療大腸癌時可選用補中益氣湯或升陷湯加減，益氣升清，調(diào)暢氣機，常用藥物有生黃芪、升麻、木香、炒枳殼、莪術(shù)等。

基于“宣”之理論，結(jié)合大腸與肺和魄門之聯(lián)系，大腸癌治療應(yīng)以“宣肺肅腸”為主。陳玉超[10]認為，大腸功能的維系有賴于肺氣的宣發(fā)。臨床辨證施治應(yīng)著眼于肺，提倡運用“提壺揭蓋”之法[11]，以化痰止咳平喘之藥宣肅肺氣，使大腸腑氣通暢。臨證治療可選用紫菀、杏仁、桔梗、枇杷葉等宣肺理氣之品。

基于“布”之理論，大腸癌治療應(yīng)以調(diào)節(jié)津液代謝為主。李小燕[12]基于“津液理論”提出大腸癌泄瀉以“利小便以通大便”“通大便以利小便”為治法，認為津液的運行輸布離不開大腸主津之功能?，F(xiàn)代生理研究表明[13]：大腸黏膜表面分泌的五羥色胺、P物質(zhì)、腱多肽等可以刺激胃腸道蠕動，為津液代謝提供動力，降低腸壁通透性，促進血液循環(huán)。對于放化療后氣血虧虛，熱毒傷陰，津液損耗出現(xiàn)腹瀉、便秘等癥治以滋養(yǎng)胃陰，增強胃腸動力，調(diào)節(jié)津液代謝，可用炒萊菔子、雞內(nèi)金等滋陰消食化積之品及潤腸通便之柏子仁、肉蓯蓉等[14]。

基于“化”之理論，大腸癌治療當(dāng)注重恢復(fù)其運化、固化功能。李東垣言：“中焦元氣不足，溲便之變。”可見大腸癌伴腹瀉多由中焦陽氣虧虛而致氣機失調(diào)，大腸助胃之運化失司，傳導(dǎo)功能失常，不能固化飲食物殘渣所致，故治療當(dāng)溫腎健脾利濕，固化大腸，常用藥物補骨脂、蓮子肉、炒白術(shù)、茯苓溫中健脾止瀉，赤石脂、禹余糧澀腸止瀉。

4 常用藥對

4.1 枳殼配桔梗 枳殼味苦、酸，微辛，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，具有理氣寬中、行滯消脹之功?！度杖A子》曰：“健脾開胃，調(diào)五臟，下氣，止嘔逆，消痰?！苯酃Ｎ犊唷⑿?，性平、微寒，歸肺經(jīng)，具有開宣肺氣、引藥上行之功。枳殼治下而主氣，桔梗引藥上達至胸中，二藥皆可入肺，以助肺主氣。對于大腸癌術(shù)后承、宣功能受損而導(dǎo)致的腸黏連、腸動力減弱等癥當(dāng)調(diào)氣宣肺順腸，使“大氣一轉(zhuǎn)，其氣得散”[15]。

4.2 生黃芪配知母 生黃芪可補氣升陽、生津養(yǎng)血、托毒排膿，增強胃腸動力，知母可清熱瀉火、生津潤燥，二藥相伍，一溫一潤，補氣升陽而不助火，滋陰而不戀邪，共奏補氣養(yǎng)陰調(diào)津液之功，適宜放化療后氣陰兩傷，津液損耗，大腸“布”之功能失司，出現(xiàn)疲乏、口干及腸功能紊亂等癥。

4.3 芡實配蓮子肉 芡實味甘澀，甘能補，澀能收，具益腎補脾止瀉之功，為收斂補益藥，蓮子肉補脾、益腎，滋補元氣，兩者相須為用，可補五臟不足，益腎健脾利濕，促大腸助脾之運化，固化大腸，使大腸之主“化”功能趨于正常，適宜腸癌晚期正氣不足，運化失司，大腸傳導(dǎo)功能失常，不能固化飲食殘渣，脾腎兩虛之腹瀉、五更瀉者。

5 病案舉例

患者，男，43 歲，2019 年10 月8 日來診。直腸腺癌術(shù)后2 年余，放化療后，還納術(shù)后11 月，放射性腸炎。2019 年9 月23 日腫瘤標(biāo)志物示：CA199，CEA正常?，F(xiàn)癥見：大便1 日7～8 次，質(zhì)稀、黏，腸鳴音活躍，無便血、腹脹、腹痛，平素食涼易腹瀉，納寐可，無口干口苦，無肛門墜脹感，小便可，舌淡苔白，脈弦。證屬脾腎兩虛，主方參苓白術(shù)散加減：生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，生薏苡仁30 g，山藥30 g，醋莪術(shù)9 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，炒枳殼10 g，葛根15 g，兒茶10 g，訶子肉15 g，補骨脂9 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，菝葜15 g，赤芍15 g，防風(fēng)15 g，煅瓦楞子15 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚溫服。2019 年12 月15 日復(fù)診。患者自述大便次數(shù)較前減少，每日5～6 次，腸鳴較前減輕。后患者繼續(xù)門診湯藥辨證加減，規(guī)律復(fù)查，病情平穩(wěn)，隨訪至今，術(shù)后已生存4 年余。

按：患者直腸癌術(shù)后損傷元氣，久之脾腎兩虛，運化功能失常，痰濕濁瘀之邪滯留，難化水谷，以致大便質(zhì)稀而黏，次數(shù)增多。此病位在腸，核心病機為脾腎兩虛，腸道承、化功能失司。治法當(dāng)以健脾益腎、肅腸固化為主。方中白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁健脾化濕，以化腸中濕濁之邪，莪術(shù)、枳殼行氣通腸，黃芪、葛根、防風(fēng)升陽振脾。生麥芽疏肝和胃，為升脾之要藥，雞內(nèi)金健脾疏肝、消積散結(jié)，為降胃要藥，與生麥芽合用，一升一降，調(diào)暢氣機，宣通腸腑。訶子肉澀腸止瀉，補骨脂溫腎健脾，白花蛇舌草消腫抗瘤。全方共奏益氣健脾、扶正抑癌之功。

6 結(jié)語

大腸之“承宣布化”功能是大腸生理活動的最基本方式，“承宣布化”理論是中醫(yī)診治大腸疾病的重要基礎(chǔ)，對大腸癌的診療具有一定的指導(dǎo)意義。臨證治療時當(dāng)從承、宣、布、化4 個角度出發(fā)，根據(jù)大腸癌不同的病程階段，局部與全身相結(jié)合，綜合治療，從而為大腸癌的中醫(yī)診治提供更扎實的理論依據(jù)與臨床指導(dǎo)。