伍小珠，劉少?gòu)?qiáng)，陳 班，李振華

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 贛州 341000）

近年來(lái)，伴隨建筑、交通業(yè)等基礎(chǔ)設(shè)施的快速發(fā)展和機(jī)動(dòng)車等交通工具的普及［1］，由高處墜落、交通事故等導(dǎo)致的胸部外傷發(fā)生率明顯增加［2］，研究表明，胸部外傷最容易引起肋骨骨折，常伴隨胸部疼痛、呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)受限等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，甚至繼發(fā)多器官功能衰竭危及患者生命等嚴(yán)重后果［3］。相關(guān)研究表明，肋骨骨折的住院率及病死率較高［4］。所以，準(zhǔn)確診斷肋骨骨折是臨床治療時(shí)機(jī)把握和治療方案選擇的重要依據(jù)［5］，關(guān)系到患者健康和愈后。外傷性肋骨骨折的診斷更是司法鑒定的可靠依據(jù)，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》及最新的《人體損傷致殘程度分級(jí)》［6］，肋骨骨折與否及骨折的數(shù)量是人體損傷程度和傷殘等級(jí)判定的重要依據(jù)［7］，每一個(gè)肋骨骨折的誤診漏診，既直接與事故鑒定傷殘等級(jí)及賠償程度相關(guān)，又與暴力案件性質(zhì)鑒定相關(guān)，這些都要求能在最短時(shí)間內(nèi)明確肋骨骨折與否及具體數(shù)量［8］，并能鑒定新舊骨折。因此，在司法鑒定中，需要一種更加及時(shí)、高效的檢查方式明確診斷每一處肋骨骨折，避免誤診和漏診。

肋骨骨折常見(jiàn)的影像檢查有DR、CT，多數(shù)學(xué)者通過(guò)對(duì)比兩者在肋骨骨折診斷中應(yīng)用研究，認(rèn)為MSCT 適合作為肋骨骨折主要檢查進(jìn)行推廣［9-11］；也有部分研究報(bào)道了超聲［12-13］及MRI［14］對(duì)肋骨骨折的診斷，但超聲和MRI 因自身成像特點(diǎn)而主要應(yīng)用于軟組織病變，目前在肋骨骨折的實(shí)際應(yīng)用很少，更多可能體現(xiàn)在科學(xué)研究階段。而MSCT 廣泛應(yīng)用于肋骨骨折臨床診斷工作，是臨床診斷肋骨骨折主要的影像檢查［15］。

1 肋骨的解剖特點(diǎn)、骨折特征、骨折愈合病理學(xué)基礎(chǔ)

1.1 肋骨的解剖特點(diǎn)肋骨是骨性胸廓的重要部分，通常由12 對(duì)構(gòu)成，后肋圓鈍、骨皮質(zhì)較厚，前肋薄扁、骨皮質(zhì)菲薄，與胸骨、胸椎構(gòu)成胸廓的主要骨性結(jié)構(gòu)。12對(duì)肋骨中第1～3肋骨短小，且受到肩胛骨、上臂以及鎖骨保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第10～12肋骨又稱浮肋，活動(dòng)度大、彈性好，骨折發(fā)生也較少；第4～9肋骨較長(zhǎng)、活動(dòng)度小，容易發(fā)生骨折。

1.2 肋骨骨折的特征肋骨解剖學(xué)特點(diǎn)決定了肋骨骨折發(fā)生率高，形態(tài)呈多樣性，影像診斷肋骨骨折不確定性。肋骨骨折可分成完全性骨折和不完全性骨折。①完全性骨折：骨折線貫穿肋骨皮質(zhì)，斷端有或無(wú)錯(cuò)位、嵌插、成角；②不全性骨折：臨床有明確的外傷史和可疑的損傷部位，在CT上表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)局限性斷裂、凹陷或隆起，與肋骨滋養(yǎng)孔難以區(qū)分［16］，有或無(wú)局限性胸膜反應(yīng)、鄰近氣胸、肺挫傷或軟組織腫脹。肋骨骨折主要以第4～9 肋骨骨折最為常見(jiàn)，占所有肋骨骨折的61%～90%［17］。

1.3 肋骨骨折愈合病理學(xué)基礎(chǔ)根據(jù)骨折愈合的生理病理基礎(chǔ)，太早或太晚復(fù)查都不易觀察骨痂［18］。骨折后20天內(nèi)為血腫期和肉芽期，這兩期因肉眼無(wú)法識(shí)別骨痂或無(wú)骨性骨痂形成，主要通過(guò)釋放多種炎性因子促使血腫形成并機(jī)化，斷端主要由成纖維結(jié)締組織連接，其骨鹽含量低，骨痂形成X線不能顯示，達(dá)不到肉眼所能分辨范圍。骨折后20～40 天內(nèi)為骨化期，特別是20～30 天內(nèi)骨折情況顯示更好，因?yàn)榇似诠钦蹟喽瞬粩嘈纬蓛?nèi)骨痂、環(huán)狀骨痂以及髓腔內(nèi)骨痂，骨折斷端隨鈣化加強(qiáng)、密度增高以至于肉眼清晰可辨別。骨折50 天后進(jìn)入塑形期，骨痂不再增多，而是逐漸被破骨細(xì)胞吸收，骨折塑形愈合，骨痂減少、密度減低直至消失，以致骨折顯示不清。

2 CT檢查在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用

2.1 常規(guī)CT 檢查常規(guī)CT 檢查為橫斷面成像，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)X 線檢查密度分辨率較低、對(duì)微小骨折敏感性不高［19］的缺點(diǎn)，避免了X 線檢查時(shí)因體位重疊等因素影響重疊部位的骨折［20］及隱匿性骨折［21］的診斷，比X 線對(duì)肋骨骨折低至54%［22］的診斷符合率有進(jìn)一步提高。然而，雖然常規(guī)CT較X線檢查的圖像清晰度和診斷準(zhǔn)確性有所提高，但隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和對(duì)輻射損傷的重視［23］，CT的輻射損傷也引起了廣泛的關(guān)注。且常規(guī)CT 未達(dá)薄層掃描的條件且無(wú)法進(jìn)行后處理重建，對(duì)一些細(xì)微或隱匿性骨折的觀察敏感度約為66.1%，漏診率也較高［24］，無(wú)法滿足肋骨骨折臨床診療，尤其是司法鑒定的需求。

2.2 低劑量CT 檢查因人們對(duì)常規(guī)CT 輻射損傷關(guān)心和擔(dān)憂，部分學(xué)者對(duì)常規(guī)劑量與低劑量CT檢查診斷肋骨骨折進(jìn)行了對(duì)比研究［25］。早期的研究如葛虓俊等［26］通過(guò)設(shè)定噪聲指數(shù)（Noiseindex，NI）值對(duì)肋骨骨折患者進(jìn)行超低劑量CT 掃描，分別將NI=21的低劑量、NI=26的極低劑量所獲得的圖像質(zhì)量、診斷結(jié)果與NI=11 的常規(guī)劑量的結(jié)果進(jìn)行比較，并得到輻射劑量降低雖影響了圖像質(zhì)量，但同樣能滿足診斷要求的結(jié)論。近年來(lái)也陸續(xù)有低劑量CT 研究的相關(guān)報(bào)道，如陶一帆等［27］通過(guò)降低管電壓和管電流獲得低于常規(guī)輻射劑量的低劑量圖像及診斷結(jié)果，與常規(guī)劑量結(jié)果對(duì)比，低劑量CT 掃描不僅可降低輻射劑量，同時(shí)仍可保證圖像質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性。然而，單純低劑量CT的研究常通過(guò)控制檢查條件達(dá)到對(duì)比要求，多見(jiàn)于科研工作，臨床應(yīng)用中很少對(duì)每一個(gè)患者的檢查條件進(jìn)行人工調(diào)制，既影響工作效率，又容易導(dǎo)致條件設(shè)置影響成像質(zhì)量。

2.3 多排螺旋CT（MSCT）檢查

2.3.1 MSCT 檢查及后處理技術(shù)的特點(diǎn)因常規(guī)CT檢查只能獲得橫斷面的圖像，而肋骨具有自后上向前下走行的解剖特點(diǎn)，使獲得的CT橫斷面肋骨影像缺乏連續(xù)性、整體性，導(dǎo)致掃描層面間的骨折無(wú)法顯示而漏診。隨著科技的發(fā)展和CT技術(shù)的進(jìn)步，MSCT 的出現(xiàn)既彌補(bǔ)了常規(guī)CT 單一方向成像的不足，又從設(shè)備性能上降低了輻射劑量，從輻射損傷角度解決患者的后顧之憂，是目前較為先進(jìn)的肋骨骨折診斷技術(shù)［27］。

MSCT 具有掃描成像快、層厚薄、容積掃描特點(diǎn)，可進(jìn)行多角度、多方位及任意斜面平面重建以獲得整體胸廓及單根肋骨的完整、連續(xù)性后處理圖像。MSCT 診斷肋骨骨折主要運(yùn)用了容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）與曲面重組（CPR）等后處理技術(shù)。后處理技術(shù)具有以下成像特點(diǎn)：VR 圖像能夠得到骨性輪廓的整體圖像，可通過(guò)任意角度觀察，清晰顯示肋骨骨折的部位、數(shù)量和移位情況，但在顯示細(xì)微骨折方面也存在不足；MIP 圖像在顯示相鄰組織間密度差別小的骨折時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯［28］，且有研究表明，MIP是顯示陳舊性肋骨骨折和肋軟骨損傷的最佳技術(shù)［29］；MPR 圖像可多層面任意角度成像，對(duì)于顯示肋骨是否骨折及骨折類型準(zhǔn)確性較高，缺點(diǎn)是定位不準(zhǔn)；CPR 是多平面重組的特殊形式，可在矢狀位、冠狀位、軸位上按肋骨走行方向?qū)⑶嫫鞴僦亟M在同一平面上，將單根肋骨影像全程完整顯示，對(duì)肋軟骨也可同等質(zhì)量地顯示，并能清晰顯示隱匿性骨折，避免發(fā)生漏診。因此，VR、MIP、MPR 與CPR 等多種重建方法的合理綜合應(yīng)用，是一種從整體到局部、從二維到三維全面細(xì)致展現(xiàn)肋骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的診斷方式，可明顯提高肋骨骨折的診斷符合率［30］。研究表明，應(yīng)用VR 及MPR 后處理技術(shù)診斷肋骨骨折的檢出率達(dá)90%以上［31］，綜合應(yīng)用上述4種后處理技術(shù)，有利于提高骨折的檢出率和診斷符合率，發(fā)現(xiàn)合并癥，是胸部外傷中可疑肋骨骨折排查的首選方法［32］，而且伴隨CT 的更新?lián)Q代、社會(huì)的進(jìn)步、患者維權(quán)和法律意識(shí)的增強(qiáng)，MSCT 已成為肋骨骨折臨床診斷及司法鑒定首選檢查［33］。

2.3.2 肋骨骨折司法鑒定MSCT 最佳復(fù)查時(shí)間

肋骨骨折是胸部外傷中最常見(jiàn)的疾病，是司法鑒定中最常見(jiàn)的外傷之一，而肋骨骨折的數(shù)量是法醫(yī)鑒定傷殘等級(jí)和損傷程度的標(biāo)準(zhǔn)之一［34］。對(duì)肋骨骨折的診斷要求是既不能漏診一根，也不能誤診一處，因?yàn)楣钦鄣母鶖?shù)和一根肋骨的骨折處數(shù)直接決定加害人是否能夠構(gòu)成犯罪、徒刑的時(shí)間長(zhǎng)短以及受害人的傷殘等級(jí)判定［35］。在司法鑒定中，MSCT及后處理技術(shù)是外傷肋骨骨折最主要的檢查方式和診斷措施［36］。典型的完全性肋骨骨折，首次MSCT 后處理成像可明確診斷，而細(xì)微骨折、隱匿性肋骨骨折在首次檢查中容易漏診或誤診，因此，司法鑒定肋骨骨折時(shí)需復(fù)查MSCT并與首次MSCT對(duì)比，運(yùn)用后處理技術(shù)觀察是否有骨痂形成以進(jìn)一步確診此類骨折并排除誤診、漏診。然而，過(guò)早、過(guò)晚復(fù)查或多次CT復(fù)查勢(shì)必造成無(wú)效檢查或過(guò)度檢查的發(fā)生，從輻射損傷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至導(dǎo)致二次損傷［37］方面對(duì)患者、診療和司法鑒定都造成了不同程度的影響。研究表明，選擇準(zhǔn)確的CT復(fù)查時(shí)間可提高細(xì)微骨折的檢出率，并鑒定新舊骨折［38］。因此，確定肋骨骨折最佳CT復(fù)查時(shí)間，對(duì)司法鑒定中肋骨骨折的確診至關(guān)重要，是減少或避免肋骨骨折誤診、漏診的關(guān)鍵所在。

目前，司法鑒定中肋骨骨折的最佳CT復(fù)查時(shí)間仍未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［39］。洪宗啟等［40］對(duì)226 例患者1～20天復(fù)查組與21～40天復(fù)查組的骨折數(shù)量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李立等［41］通過(guò)88例隱匿性骨折傷后20～50 天內(nèi)（10 天間隔為一組）4 個(gè)復(fù)查組均與首次檢查骨折數(shù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)僅21～30 天及31～40天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。向成燕等［31］研究95例隱匿性骨折傷后20～60 天內(nèi)（10 天間隔為一組）5 個(gè)復(fù)查組均與首次檢查骨折檢出率對(duì)比，也發(fā)現(xiàn)僅21～30 天及31～40 天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究均表明，最佳CT 復(fù)查時(shí)間均為傷后21～40 天。余捷等［38］、王芳等［8］、林園園等［18］均將第1 周首次檢查與傷后第2～8周及8周后多次復(fù)查的骨折數(shù)進(jìn)行對(duì)比，前兩位學(xué)者的研究結(jié)果一致，都認(rèn)為3～8 周為最佳CT 復(fù)查時(shí)間，林園園等認(rèn)為4～6 周為最佳CT 復(fù)查。任慶國(guó)等［42］研究認(rèn)為，隱匿性骨折最佳復(fù)查期為外傷后（25±9）天。而呂銘等［43］對(duì)125例1個(gè)月～2年以上復(fù)查患者與首次檢查檢出率比較，認(rèn)為30～90天復(fù)查有較高的診斷率。

總之，大部分學(xué)者研究所得到的肋骨骨折最佳CT復(fù)查時(shí)間，與上述肋骨骨折愈合病理學(xué)基礎(chǔ)中外傷后20～40 天為骨化期結(jié)果非常吻合或接近，但仍未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。而且最佳復(fù)查時(shí)間跨度較長(zhǎng)，有20 天甚至40 天的時(shí)間跨度，可能使11～20 天內(nèi)再發(fā)的骨折在31～40 天內(nèi)（即20 天后）復(fù)查同樣有骨痂形成，導(dǎo)致將外傷后二次骨折當(dāng)做首次檢查漏診骨折的情況，未來(lái)的研究需進(jìn)一步探討更為精確、時(shí)間跨度更短的最佳復(fù)查時(shí)間。MSCT 圖像后處理需要花費(fèi)一定時(shí)間進(jìn)行重建，重建所得圖像較多，而人工閱片受高負(fù)荷工作量、疲勞以及醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)等客觀因素的影響，肋骨骨折的CT診斷仍然存在漏診、誤診的可能［44］。

3 人工智能輔助診斷

隨著數(shù)字時(shí)代的來(lái)臨，陸續(xù)有學(xué)者研究人工智能輔助對(duì)肋骨骨折診斷的影響，譚輝等［45］通過(guò)比較實(shí)習(xí)醫(yī)生與主治醫(yī)師在人工智能輔助下的診斷效能和閱片時(shí)間，得出人工智能輔助可節(jié)約影像醫(yī)師閱片時(shí)間，增強(qiáng)診斷信心（尤其對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師），提高診斷效能和不同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的診斷結(jié)果一致性。劉想等［46］研究AI軟件在診斷肋骨骨折例數(shù)、根數(shù)及處數(shù)的診斷效能，認(rèn)為AI軟件檢測(cè)肋骨骨折敏感度較高，診斷效能好，未來(lái)可作為肋骨外傷初篩工具。張武平等［47］研究認(rèn)為，人工智能輔助能顯著提高CT對(duì)肋骨骨折的檢出率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但人工智能輔助骨折診斷的研究大多關(guān)注算法和模型，缺乏肋骨骨折影像診斷實(shí)際應(yīng)用方面的研究［48］，且目前人工智能在醫(yī)學(xué)影像學(xué)方面主要應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)檢出情況及敏感性研究［49］，還未應(yīng)用于肋骨骨折司法鑒定的實(shí)際工作中。

4 小結(jié)與展望

MSCT 及后處理技術(shù)是司法鑒定中診斷肋骨骨折首選且最為重要的影像檢查，而外傷后首次MSCT 后處理技術(shù)診斷肋骨骨折，存在一定的誤診、漏診，需要通過(guò)CT復(fù)查形成骨痂以進(jìn)一步確診。而準(zhǔn)確的復(fù)查時(shí)間對(duì)骨痂顯示至關(guān)重要，通過(guò)最佳復(fù)查期骨痂形成與首次檢查形成對(duì)比，證實(shí)肋骨骨折的存在并鑒定新舊骨折，以指導(dǎo)和應(yīng)用于司法鑒定。然而，目前司法鑒定最佳CT復(fù)查期的研究仍未獲得統(tǒng)一結(jié)果，且最佳復(fù)查期時(shí)間跨度較長(zhǎng)，期間完全有可能發(fā)生二次骨折，在較長(zhǎng)的復(fù)查期后被誤診為首次檢查漏診所致，同樣影響了司法鑒定的公正性。因此，一方面，可通過(guò)增加樣本量來(lái)探索更為精確、跨度更短的肋骨骨折CT 最佳復(fù)查時(shí)間，避免誤診、漏診；另一方面，人工智能輔助未來(lái)將廣泛應(yīng)用于CT診斷肋骨骨折，在替代人工進(jìn)行復(fù)查與首次檢查的眾多影像資料對(duì)比中，可明顯提高診斷效率，為司法鑒定肋骨骨折的診斷帶來(lái)了新的突破和改變。如果兩者有機(jī)結(jié)合，將更為高效、準(zhǔn)確地診斷肋骨骨折，提高CT檢查在肋骨骨折司法鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。