王 消 王忠香 季鳳剛

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis 以下簡(jiǎn)稱支擴(kuò))是一種臨床常見(jiàn)的慢性結(jié)構(gòu)破壞性肺疾病，由多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，繼之支氣管樹(shù)病理性、永久性擴(kuò)張、變形而致的慢性感染性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)咳嗽、咳痰和(或)咯血[1]，我國(guó)支擴(kuò)的研究相對(duì)滯后，至今尚缺乏普通人群患病率的流行病學(xué)資料，周玉民等[2]通過(guò)對(duì)7省市地區(qū)調(diào)查得出我國(guó)40歲以上居民支擴(kuò)癥發(fā)病率可能高達(dá)1.2%，此病反復(fù)發(fā)作，難以治愈，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，帶來(lái)較重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。支擴(kuò)臨床分為急性加重期和遷延緩解期，急性加重期西醫(yī)治療以抗感染為主，輔助化痰、止咳、止血等對(duì)癥治療，內(nèi)科治療失敗者可考慮手術(shù)治療，中醫(yī)學(xué)在治療支擴(kuò)方面積累了大量行之有效的經(jīng)驗(yàn)方法，但在辨證分型方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏臨床規(guī)范，本文旨在通過(guò)對(duì)支擴(kuò)證型的臨床探討研究總結(jié)規(guī)律經(jīng)驗(yàn)以更好地服務(wù)于臨床。

1 中醫(yī)對(duì)支擴(kuò)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)支氣管擴(kuò)張癥的病名，多根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇[4]，東漢張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》有云：“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”，清代李用粹《證治匯補(bǔ)·胸膈門》曰：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥”，與支擴(kuò)急性加重期的臨床表現(xiàn)十分相符。支擴(kuò)病位在肺，尚涉及脾胃、肝臟、腎臟等臟腑，病因主要包括內(nèi)因和外因2大方面[5]，外因多指外感風(fēng)、濕、燥、火(熱)之淫邪，內(nèi)因多指肺體虧損，飲食不當(dāng)及七情內(nèi)傷等，內(nèi)外因互為因果而致病情惡性循環(huán)，正氣不足容易感受外邪，飲食不當(dāng)，痰濕內(nèi)生，久之化熱，外邪入侵，入里化熱，使痰熱更盛，在正邪相爭(zhēng)中正氣消耗，使正氣更虛，衛(wèi)外功能不足，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥遷延難愈。支擴(kuò)病機(jī)主要強(qiáng)調(diào)痰、熱、虛、瘀4大環(huán)節(jié)，以肺虛為本，本病初期多屬實(shí)證，中后期以虛實(shí)夾雜為主,同時(shí)會(huì)出現(xiàn)脾、腎等臟腑不足之候。姜良鐸認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，整體虧虛與局部實(shí)邪共存[6]，國(guó)醫(yī)大師洪廣祥同樣認(rèn)為本病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，氣陽(yáng)虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)[7]，武蕾認(rèn)為痰熱壅肺是支擴(kuò)病之源，外邪侵襲為支擴(kuò)病之標(biāo)，氣陰兩虛為支擴(kuò)病之果，支擴(kuò)纏綿不愈，反復(fù)發(fā)病導(dǎo)致氣陰兩傷[8]，國(guó)醫(yī)大師朱良春指出支擴(kuò)癥基本病機(jī)為肺脾腎不足為本，痰、熱、風(fēng)、火、瘀等實(shí)邪為標(biāo)[9]。

2 支擴(kuò)中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)狀研究

對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥的臨床辨證分型，存在分歧，各地頗不一致，楊爽等[10]通過(guò)對(duì)多家大型數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索整理得出支擴(kuò)最常見(jiàn)類型為痰熱阻肺證、肺脾氣虛證、肝火犯肺證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證；何德平等[11]通過(guò)檢索1989年—2010年文獻(xiàn)得出支擴(kuò)中醫(yī)證型前5位的為痰熱壅肺(36.93%)、肝火犯肺(26.80%)、陰虛火旺(23.03%)、肺脾兩虛(3.56%)、氣虛血瘀(3.39%)；張惠勇等[12]通過(guò)對(duì)563例支擴(kuò)患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示其多見(jiàn)4種證型：痰熱壅肺證(45.65%)、肝火犯肺證(24.51%)、肺脾氣虛證(22.38%)、氣陰兩虛證(7.46%)；萬(wàn)毅剛[13]檢索近10年中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的文獻(xiàn)將支擴(kuò)分為外邪犯肺證、痰熱蘊(yùn)肺證、肝火犯肺證、陰虛火旺證、肺胃實(shí)熱證、氣虛失攝證等6型論治；李國(guó)勤教授將支擴(kuò)急性加重期分為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、熱傷肺絡(luò)證，將遷延緩解期分為肺氣陰兩虛證、肺脾兩虛證[14]；李建生教授[15]將支擴(kuò)分為三類六證候，即實(shí)證類(痰熱壅肺、痰濁阻肺)、正虛類(肺氣虛、氣陰兩虛、肺脾氣虛證)、兼證類(血瘀證)；有研究[16]運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)分析支擴(kuò)證治規(guī)律，結(jié)果提示以痰熱壅肺、肺脾氣虛、肝火犯肺最為常見(jiàn)；由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等制定的《支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2019版)》[17]中確立支氣管擴(kuò)張癥常見(jiàn)5種證型，實(shí)證類為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證，虛證類為肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證，兼證類為絡(luò)傷咯血證。查閱諸多文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合臨床，支氣管擴(kuò)張癥分型主要包括：痰熱壅肺證、肝火犯肺證、熱傷肺絡(luò)證、邪熱犯肺證、燥熱犯肺證、肺胃熱盛證、熱傷肺絡(luò)證、痰濕阻肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、氣不攝血證、氣虛血瘀證、肺陰虛證、陰虛火旺證、肝腎陰虛證、陽(yáng)虛脈絡(luò)不固證等，上述證型雖然范圍較廣但主要涉及“痰、熱、虛、瘀”4大方面的證型，涉及肺臟、肝腎、脾胃等諸臟腑，與氣、血、痰(濕)、熱等密切相關(guān)。從中可見(jiàn)最常見(jiàn)的多為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證，痰熱壅肺在各年齡段急性發(fā)作期患者均可見(jiàn)到，肝火犯肺多見(jiàn)于咯血的中青年患者，氣陰兩虛、血瘀多見(jiàn)于支擴(kuò)病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的老年患者，同時(shí)應(yīng)注意支擴(kuò)虛實(shí)夾雜的病理基礎(chǔ)，虛中有實(shí)，實(shí)中兼虛，急性加重期以實(shí)證為主兼見(jiàn)氣虛、陰虛等虛證，緩解期以虛證為主兼見(jiàn)痰熱、痰濕等實(shí)證。

目前對(duì)于支擴(kuò)中醫(yī)辨證分型的方法主要有：①根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐總結(jié)得出，是目前最主要、最常用的方法；②通過(guò)其不同的誘發(fā)因素及病理階段,表現(xiàn)出不同的癥狀來(lái)辨證分型；③通過(guò)將支擴(kuò)癥分為急性期和緩解期2個(gè)階段，進(jìn)行分期辨證分型；④通過(guò)將支擴(kuò)分為實(shí)證、虛證、兼證等分型；⑤通過(guò)文獻(xiàn)資料回顧性分析歸納出證型；⑥通過(guò)大樣本流行病學(xué)前瞻性研究，但目前對(duì)于支擴(kuò)這方面研究很少，這也是今后需要進(jìn)一步深入研究的重要方法。但是無(wú)論哪種方法都必須是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行的，以八綱辨證、病性辨證以及臟腑辨證等為基礎(chǔ)的臨床上辨證思維過(guò)程，同時(shí)應(yīng)緊密聯(lián)系臨床，結(jié)合臨床患者來(lái)辨證分型，只有這樣才能更好地服務(wù)廣大支擴(kuò)患者，提高臨床療效。

3 結(jié)語(yǔ)

在中醫(yī)疾病辨證分型方面，衛(wèi)生行政部門以及中醫(yī)藥學(xué)術(shù)界開(kāi)展了一系列的研究，制定了一些標(biāo)準(zhǔn)如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]，《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[19]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 證候部分》[20]，《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[21]，高等院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》[22]教材等，2020年8月份發(fā)布了《支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2019版)》[17]，都為中醫(yī)證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化起到了很好的推動(dòng)及指導(dǎo)作用，因此我們?cè)谥嗅t(yī)辨證分型前均應(yīng)多加參考學(xué)習(xí)。

支氣管擴(kuò)張癥在病因病機(jī)認(rèn)識(shí)方面多趨于一致性，但目前對(duì)支氣管擴(kuò)張癥辨證分型上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏公認(rèn)客觀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)結(jié)合“痰、熱、虛、瘀”病理特點(diǎn)以及臨床癥狀進(jìn)行辨證分型，常見(jiàn)的有痰熱壅肺型、肝火犯肺型、氣陰兩虛型、氣虛血瘀型等，其中又以痰熱類占主導(dǎo)，提示“痰熱”在支擴(kuò)發(fā)病中的重要性，“痰熱”既是支擴(kuò)的致病因素也是其病理產(chǎn)物，“痰熱”貫穿疾病始終[8，23]，此外支擴(kuò)中“瘀”的現(xiàn)象突出，與痰阻氣道、氣滯血瘀，久病咯血、血不歸經(jīng)、久病入絡(luò)等有關(guān)，支擴(kuò)經(jīng)久不愈、久則及腎導(dǎo)致肺虛腎虛，同時(shí)應(yīng)重視久病“虛”的存在。

由于支氣管擴(kuò)張癥為慢性呼吸道疾病，具有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為在臨床辨證中應(yīng)以分期辨證為關(guān)鍵，按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則分期論治，首先區(qū)分支擴(kuò)急性加重期與遷延緩解期，然后參照衛(wèi)生行政部門以及各肺病學(xué)會(huì)等制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及專家共識(shí)等，參考既往醫(yī)家辨證經(jīng)驗(yàn)以及文獻(xiàn)研究、流行病學(xué)等資料，緊密結(jié)合支擴(kuò)的病因病機(jī)，進(jìn)行分期辨證、分期論治，同時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化的辨證。目前證候規(guī)范化研究是中醫(yī)研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域[24]，由于中醫(yī)學(xué)的辨證帶有主觀性和不確定性，從而導(dǎo)致臨床診療的可操作性和準(zhǔn)確性差，有待以后進(jìn)一步深入研究，尋求更好的研究方法如中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)[25]等，形成證候分型體系與臨床標(biāo)準(zhǔn)，以期更好地服務(wù)于臨床，最終達(dá)到提高臨床治療效果目的。