曾 琴 蘇紹玉 王 琪 黃紅玉 黃 希 馮先瓊

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西第二醫(yī)院小兒消化科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川省成都市 610041)

發(fā)熱是疾病的一種表現(xiàn)，無論是感染性還是非感染性因素均可能導(dǎo)致兒童發(fā)熱，目前發(fā)熱是門急診就診患兒的主要癥狀之一[1]。發(fā)熱會給兒童帶來不舒適的體驗，影響其機(jī)體的物質(zhì)代謝、生理功能及防御功能，導(dǎo)致機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)和各種維生素的消耗增加，從而引起體質(zhì)量下降、消瘦甚至營養(yǎng)不良等狀況[2]。高熱還會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺、抽搐等，持續(xù)高熱甚至可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂、細(xì)胞變性壞死，甚至發(fā)熱相關(guān)的細(xì)胞因子風(fēng)暴，危及生命[3-4]。有研究顯示，無論是家長還是醫(yī)務(wù)人員，對兒童發(fā)熱管理的認(rèn)知均存在誤區(qū)，這直接或間接地影響了兒童發(fā)熱的科學(xué)管理[5-6]。護(hù)士是評估患兒病情、對其進(jìn)行治療護(hù)理與健康教育的直接參與者，在兒童發(fā)熱管理中起至關(guān)重要的作用。護(hù)士對兒童發(fā)熱知識的知曉情況、對兒童發(fā)熱的處理態(tài)度和行為直接影響到發(fā)熱兒童的干預(yù)質(zhì)量[7]。本研究以知信行模型為基礎(chǔ)，調(diào)查四川省成都市某三甲醫(yī)院兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為護(hù)理管理者開展相關(guān)培訓(xùn)，以及提高兒科護(hù)士對發(fā)熱兒童的綜合管理能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年3月采用便利抽樣的方法抽取四川省成都市某三甲醫(yī)院458名兒科護(hù)士作為研究對象，入組的兒科護(hù)士涉及該院兒科11個臨床護(hù)理單元。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲得執(zhí)業(yè)資格且已注冊的兒科護(hù)士；對本研究內(nèi)容知情并自愿參加本研究的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：休產(chǎn)假的護(hù)士；病假超過4周的護(hù)士；進(jìn)修護(hù)士或?qū)？婆嘤?xùn)護(hù)士；未獨(dú)立值班的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：采用一般資料調(diào)查表收集兒科護(hù)士的一般資料，包括性別、年齡、工作年限、文化程度、技術(shù)職稱、是否參加過兒童發(fā)熱相關(guān)知識的培訓(xùn)、有無育兒經(jīng)歷及所在科室。

1.2.1.2 兒童發(fā)熱管理知信行調(diào)查問卷：查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南[8-10]后，參考文獻(xiàn)[11]中的護(hù)士對兒童發(fā)熱認(rèn)知量表，并結(jié)合該院臨床實際情況及本研究目的，自行設(shè)計兒童發(fā)熱管理知信行認(rèn)知調(diào)查問卷。初版問卷經(jīng)過兩輪專家函詢以確定問卷各條目及語言表達(dá)，最終形成包含3個子維度(兒童發(fā)熱管理知識維度、兒童發(fā)熱管理態(tài)度維度、兒童發(fā)熱管理行為維度)共56個條目的問卷。兒童發(fā)熱管理知識維度(20個條目)細(xì)分為3個方面，其中發(fā)熱生理知識與發(fā)熱評估基本知識各6個條目，發(fā)熱處理基本知識8個條目，題型為單項選擇題或判斷題，每個條目答對計5分，答錯計0分，該維度得分范圍為0～100分。兒童發(fā)熱管理態(tài)度維度(20個條目)細(xì)分為對發(fā)熱知識的態(tài)度、對發(fā)熱評估的態(tài)度及對發(fā)熱處理的態(tài)度3個方面。兒童發(fā)熱管理行為維度(16個條目)細(xì)分為對發(fā)熱評估的行為及對發(fā)熱處理的行為2個方面。態(tài)度及行為兩個維度均采用Likert 5級評分法，每個條目從“非常不同意”至“非常同意”，分別計1～5分，其中態(tài)度維度的條目A15(對于需要積極降溫的發(fā)熱兒童推薦聯(lián)合使用兩種退熱藥物)及條目A17(兒童高熱降溫推薦首選非藥物降溫如酒精擦浴或冰水灌腸)、行為維度的P10(指導(dǎo)家屬使用非藥物降溫如酒精擦浴及冰水擦浴)共3個條目采用反向計分，將行為維度各條目得分換算成百分制(即各條目得分乘以1.25)后計算維度的總得分，態(tài)度及行為維度的得分范圍均為20～100分。兒童發(fā)熱管理知信行調(diào)查問卷總分40～300分，問卷總得分越高，表明兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平越高。根據(jù)各條目回答的正確率評價知信行的水平：問卷各條目回答的正確率=(該條目答題正確人數(shù)/該條目答題總?cè)藬?shù))×100%。正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)過信度檢驗得問卷的Cronbach α系數(shù)為0.907,知識、態(tài)度、行為維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.903、0.803、0.895，問卷信度良好。

1.2.2 調(diào)查方法：本研究經(jīng)研究者所在機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，符合倫理規(guī)范。在征得研究對象所在科室的管理者同意后，研究者在現(xiàn)場向研究對象解釋本研究的目的和填寫問卷的注意事項，征得其同意,基于尊重、平等、匿名、保密和知情的原則，借助問卷星，使用微信掃碼填寫問卷，當(dāng)天內(nèi)回收。本研究共回收問卷460份，有效問卷458份，有效回收率99.56%。雙人核查后，將問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。采用多元逐步回歸模型分析兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兒科護(hù)士的一般資料 本研究中，458名兒科護(hù)士以女性為主，占96.3%(441/458)；大多數(shù)護(hù)士(61.6%,282/458)年齡≤29歲；77.3%(354/458)的護(hù)士工作年限<10年；文化程度以本科及以上為主，占81.4%(373/458)；76.4%(350/458)的護(hù)士技術(shù)職稱為護(hù)師或護(hù)士。此外，有育兒經(jīng)歷者占42.8%(196/458)，無相關(guān)經(jīng)歷的占57.2%(262/458)。

2.2 兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平 458名兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知識維度、兒童發(fā)熱管理態(tài)度維度、兒童發(fā)熱管理行為維度得分和兒童發(fā)熱知信行調(diào)查問卷總分分別為(60.30±9.51)分、(79.30±6.96)分、(78.16±7.89)分和(202.13±18.46)分，見表1。各維度回答的正確率最低的3個條目見表2。

表1 458名兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行調(diào)查問卷得分情況(分)

表2 兒童發(fā)熱管理知信行調(diào)查問卷各維度回答正確率最低的3個條目

2.3 不同特征兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平比較 不同工作年限、技術(shù)職稱、育兒經(jīng)歷及所在科室的兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行調(diào)查問卷總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。不同工作年限、技術(shù)職稱及所在科室的兒科護(hù)士知識維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，不同工作年限、文化程度、技術(shù)職稱、育兒經(jīng)歷及所在科室的兒科護(hù)士態(tài)度維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，不同性別的護(hù)士行為維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 不同特征兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行調(diào)查問卷得分比較(n=458，分)

續(xù)表3

2.4 兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平影響因素的多因素分析 以兒童發(fā)熱管理知信行調(diào)查問卷總分為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析(α入=0.05、α出=0.10)。將工作年限(設(shè)置啞變量，以≤1年為對照)、技術(shù)職稱(設(shè)置啞變量，以護(hù)士為對照)、育兒經(jīng)歷(無=0，有=1)及所在科室(設(shè)置啞變量，以新生兒科為對照)納入多元逐步回歸模型。結(jié)果顯示，工作年限及所在科室是兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表4 多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知識維度得分為(60.30±9.51)分，最低分低至35分，整體得分較低，與Gaffney等[12]的研究結(jié)果相似，需進(jìn)一步提升。其中得分最低的條目(兒童口服退熱藥物后，復(fù)測體溫最適宜的時段)回答正確率僅為2.6%，這可能與指南更新后該院未及時組織護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)、未及時修訂相關(guān)規(guī)范有關(guān)。相關(guān)專家共識[13]推薦用于兒童退熱的口服藥物為乙酰氨基酚與布洛芬，此兩種藥物的說明書均提示口服退熱藥后起效時間為30～60 min，且藥物起效后體溫下降還需要一個過程，通常會比起效時間延后，因此專家共識推薦復(fù)測體溫的最佳時間為口服退熱藥物后的1～2 h。然而，有研究顯示兒童發(fā)熱時大部分家屬會出現(xiàn)不同程度的焦慮甚至恐懼，同時會不自主地催促護(hù)士復(fù)測體溫，導(dǎo)致護(hù)士未到復(fù)測體溫的最佳時機(jī)便開始給患兒測量體溫，這在一定程度上影響了護(hù)士對復(fù)測體溫時機(jī)的認(rèn)識[14-15]。條目K2(兒童發(fā)熱時退熱的首要目的)正確答案為減輕患兒不適，該條目回答正確率僅為28.4%，這可能與相關(guān)指南更新后兒科護(hù)士還未及時更新相關(guān)知識有關(guān)。本研究還顯示兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱相關(guān)基礎(chǔ)知識欠牢固，如K1條目(按照最新觀點,發(fā)熱是指腋下溫度測量值大于多少)正確答案為37.5 ℃，該條目回答正確率僅為64.0%，這可能與教科書及指南沒有進(jìn)行完全統(tǒng)一有關(guān)。教科書將發(fā)熱定義為腋下溫度≥37.0 ℃[16]，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相關(guān)知識已經(jīng)更新，國外相關(guān)指南[8]及國內(nèi)專家共識[13]已將腋下溫度≥37.5 ℃定義為發(fā)熱。知信行理論認(rèn)為知識是產(chǎn)生積極態(tài)度和正確行為的基礎(chǔ)，因此兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理水平取決于相關(guān)知識的積累。

兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理態(tài)度維度得分為(79.30±6.96)分，行為維度得分為(78.16±7.89)分。態(tài)度維度及行為維度得分最低的兩個條目分別為“對于體溫為38.5 ℃或更高的熟睡中兒童，應(yīng)當(dāng)喚醒并給予退熱處理”“指導(dǎo)家屬使用非藥物降溫如酒精擦浴及冰水擦浴”，由此可見兒科護(hù)士盡管對兒童發(fā)熱持有積極態(tài)度，但對兒童發(fā)熱的處理態(tài)度及行為存在不同程度的誤區(qū)，能正確處理兒童發(fā)熱的兒科護(hù)士仍然較少，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)處理措施知識較為欠缺。分析其原因可能有三個方面：首先，兒童發(fā)熱相關(guān)指南更新快，培訓(xùn)者未及時開展培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士知識落后[17]。其次，兒童發(fā)熱期間家屬出現(xiàn)不同程度的焦慮甚至恐懼，部分家屬甚至?xí)笞o(hù)士喚醒熟睡中的兒童，并給予退熱處理，因此護(hù)士在處理發(fā)熱的過程中會受到不同程度的影響[12]。第三，兒科護(hù)士對兒童發(fā)熱處理知識不熟悉甚至不知曉，導(dǎo)致未能意識到正確的降溫措施對患兒帶來的益處及錯誤措施給患兒帶來的危害。

護(hù)士作為評估兒童發(fā)熱情況、實施治療護(hù)理及健康教育的直接參與者，是否掌握兒童發(fā)熱管理相關(guān)知識是全面評估病情的前提[18]。兒科護(hù)士對兒童發(fā)熱管理相關(guān)知識亟待更新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)以提高兒科護(hù)士對兒童發(fā)熱管理的水平。

3.2 兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平受多種因素的影響 多因素分析結(jié)果顯示，兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平受不同工作年限及所在科室的影響。工作年限是兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平的影響因素之一(P<0.05)，工作年限為5～<10年的兒科護(hù)士問卷總分最高，這可能與其工作經(jīng)驗較豐富有關(guān)，而工作年限<1年的兒科護(hù)士問卷總分最低，可能與新入職的護(hù)士未能將在學(xué)校所學(xué)到的知識很好地應(yīng)用于臨床，且護(hù)士到臨床工作后未及時更新知識，指南相關(guān)知識學(xué)習(xí)較少有關(guān)。

此外，所在的科室也是兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平的影響因素之一(P<0.05)，小兒外科護(hù)士問卷總分最高，兒童保健科護(hù)士問卷總分最低，這可能與不同科室的工作性質(zhì)、住院患兒發(fā)熱頻率和程度、醫(yī)護(hù)人員處理配合情況及兒童發(fā)熱管理培訓(xùn)情況不同有關(guān)。該院小兒外科收治的手術(shù)患兒較多，術(shù)后發(fā)熱較常見，加之科室管理層重視相關(guān)知識培訓(xùn)，而兒童保健科重點關(guān)注兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)及保健等，發(fā)熱兒童相對較少，因此護(hù)士對發(fā)熱相關(guān)知識了解較少，這導(dǎo)致其對兒童發(fā)熱管理知信行水平較低。有研究顯示，培訓(xùn)可以提高醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)態(tài)度和實踐水平[19]，參加過培訓(xùn)的兒科護(hù)士的知信行水平較高。因此，護(hù)理部及各科室均應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對兒童發(fā)熱相關(guān)知識的培訓(xùn)。

綜上所述，兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知識水平較低，兒童發(fā)熱管理態(tài)度及行為水平處于中等水平，均有待進(jìn)一步提高。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有關(guān)兒童發(fā)熱管理的相關(guān)知識在不斷更新，需要兒科管理者不斷更新知識，加強(qiáng)對兒科護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)對新入職的低年資護(hù)士及兒童保健科護(hù)士的培訓(xùn)。同時兒科護(hù)士也需要提升自主學(xué)習(xí)能力，不斷更新專業(yè)知識，才能為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

本研究具有一定的局限性，多元逐步回歸方程的調(diào)整R2較低，這可能與影響該院兒科護(hù)士的兒童發(fā)熱管理知信行水平的因素較多有關(guān)，除本研究納入的因素之外，可能還與調(diào)查時該院兒科護(hù)士的個人狀態(tài)、調(diào)查時間等因素有關(guān)。由于人力物力及時間有限，本研究僅納入一家醫(yī)院的兒科護(hù)士，樣本的代表性稍欠缺，今后有待進(jìn)一步全面研究。