李軒飛，張靜文

（平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是臨床常見甲狀腺惡性腫瘤，直徑＜10 mm。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PTMC在甲狀腺癌中占比約60%，在甲狀腺微小癌中占比65%～99%，嚴(yán)重影響患者生命健康；且其發(fā)病無(wú)典型癥狀，具有隱匿性，臨床診斷率較低，易發(fā)生誤診、漏診[1]。PTMC主要采取手術(shù)切除方式治療，因此，加強(qiáng)臨床診斷有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善P TMC患者預(yù)后[2]?，F(xiàn)階段，石蠟標(biāo)本病理診斷為P TMC診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后石蠟切片診斷無(wú)法為手術(shù)方案的制定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考。臨床研究顯示，術(shù)中冰凍切片診斷PTMC可為手術(shù)方案的制定、調(diào)整提供依據(jù)，但病理診斷符合率易受個(gè)體病情因素影響，存在一定局限性[3]。本研究選取我院收治的147例疑似PTMC患者，旨在分析術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片對(duì)P TMC患者病理診斷符合率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2021年2月我院收治的疑似PTMC患者147例，均進(jìn)行術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片，其中男63例，女84例；年齡36～62歲，平均（48.51±6.17）歲；病灶直徑0.20～1.00 cm，平均（0.54±0.17）cm；合并癥：橋本甲狀腺炎12例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)18例，亞急性甲狀腺炎5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺50例，腺瘤樣甲狀腺29例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、超聲檢查顯示無(wú)甲狀腺癌傾向者；于本院接受PTMC切除術(shù)治療者；行P TMC切除術(shù)前無(wú)疼痛、不適等明顯癥狀者；腫瘤直徑＜10 mm；患者及家屬均知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；伴有凝血功能異常者；伴有認(rèn)知功能、精神障礙，無(wú)法正常溝通者；除疑似PTMC外存在其他癌癥病變者。

1.2 方法 （1）術(shù)中冰凍切片：采用冰凍切片機(jī)，溫度設(shè)置：-20℃，取1～4塊術(shù)中所切除肉眼可見灰白色、質(zhì)硬、小結(jié)節(jié)的新鮮明顯病變甲狀腺組織，進(jìn)行速凍處理。將病變組織進(jìn)行切片，厚度：4～5μm，每塊取2張，首先酒精固定切片1 min，其次蘇木精染色2 min，浸泡堿水中20 s返藍(lán)后，采用伊紅染色10～20 s，經(jīng)酒精沖洗、烘干，中性樹膠封固完成，采用顯微鏡觀察。（2）術(shù)后石蠟切片：選擇與術(shù)中冰凍切片相同部位病變組織，首先中性福爾馬林溶液（10%）固定，其次采用自低至高濃度的乙醇進(jìn)行梯度脫水，進(jìn)入二甲苯溶液透明，再浸蠟、包埋處理；采用石蠟切片機(jī)將其進(jìn)行切片，厚度：4～5 μm，進(jìn)行脫蠟（二甲苯）、沖洗（梯度酒精）、染色（蘇木精-伊紅），采用顯微鏡觀察。兩種診斷方式均由兩名及以上經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行操作、觀察及評(píng)估。

1.3 病理判定標(biāo)準(zhǔn) 以石蠟標(biāo)本病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中冰凍切片診斷結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）與石蠟標(biāo)本病理診斷結(jié)果一致為確診。（2）石蠟切片結(jié)果是陰性，而術(shù)中切片診斷為陽(yáng)性為誤診。（3）無(wú)法確定病變組織類型、性質(zhì)，需行石蠟切片病理診斷為延遲診斷。（4）石蠟切片結(jié)果是陽(yáng)性，而術(shù)中切片診斷是陰性為漏診。臨床診斷符合率=確診/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)疑似PTMC患者術(shù)后石蠟切片診斷結(jié)果。（2）對(duì)比術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片診斷PTMC診斷效能，包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。（3）分析術(shù)中冰凍切片診斷符合率。（4）單因素分析性別、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多病灶、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤直徑、甲狀腺鈣化等因素對(duì)術(shù)中冰凍切片診斷符合率的影響。（5）采用Logistic多因素回歸分析腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、多病灶、甲狀腺鈣化等因素對(duì)術(shù)中冰凍切片診斷符合率的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD-t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后石蠟切片、術(shù)中冰凍切片診斷結(jié)果 術(shù)后石蠟切片診斷顯示，147例疑似PTMC患者檢出65例PTMC，其中雙側(cè)癌變24例，單側(cè)癌變41例。術(shù)中冰凍切片診斷顯示：65例PTMC患者，確診57例；誤診2例，為橋本甲狀腺炎、濾泡型腺瘤；漏診8例，術(shù)中冰凍切片診斷PTMC符合率87.69%；術(shù)后石蠟切片診斷符合率為100.00%。兩組診斷符合率比較，P＜0.05。見表1。

表1 術(shù)后石蠟切片、術(shù)中冰凍切片診斷結(jié)果（n）

2.2 術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片診斷PTMC診斷效能對(duì)比 術(shù)中冰凍切片準(zhǔn)確度93.20%、靈敏度87.69%，低于術(shù)后石蠟切片的100.00%、100.00%（P＜0.05）；術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片特異度對(duì)比，P＞0.05。見表2。

表2 術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片診斷PTMC診斷效能對(duì)比(%)

2.3 影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率多因素分析 采用Logistic多因素回歸分析，以腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、多病灶、甲狀腺鈣化為自變量，以術(shù)中冰凍切片診斷為因變量，結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多病灶及甲狀腺鈣化非影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）；浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤直徑是影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率多因素分析

2.4 影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率的單因素分析單因素分析顯示，性別、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多病灶等單因素的術(shù)中冰凍切片診斷符合率比較，P＞0.05。術(shù)中冰凍切片診斷PTMC患者腫瘤直徑＞5 mm符合率高于腫瘤直徑≤5 mm；浸潤(rùn)性生長(zhǎng)診斷符合率高于非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；甲狀腺鈣化微鈣化診斷符合率高于粗鈣化、周邊鈣化（P＜0.05）。見表4。

表4 影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率的單因素分析（n）

3 討論

PTMC發(fā)病主要因長(zhǎng)時(shí)間碘攝入不足，導(dǎo)致機(jī)體甲狀腺激素水平低[4]。PTMC腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，可在甲狀腺組織內(nèi)長(zhǎng)期潛藏，惡性程度較低，但發(fā)病時(shí)易擴(kuò)散至頸部淋巴結(jié)及甲狀腺其他部位，嚴(yán)重影響患者生命健康[5]?，F(xiàn)階段，PTMC臨床診斷可采用放射性核素掃描、超聲檢查、細(xì)胞穿刺學(xué)等檢查方式，但因PTMC病灶直徑大多≤10 mm，發(fā)病較為隱匿，診斷難度較大，誤診、漏診情況不利于臨床手術(shù)治療，因此，探尋更為準(zhǔn)確的診斷方式極為重要。術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片病理診斷為PTMC臨床診斷主要手段，其中，術(shù)后石蠟切片為PTMC診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但診斷結(jié)果需術(shù)后確定，無(wú)法指導(dǎo)手術(shù)方案[6]。術(shù)中冰凍切片在術(shù)中進(jìn)行病變組織取材，進(jìn)行冰凍切片、染色等處理，快速診斷病變情況，對(duì)手術(shù)治療方案調(diào)整具有指導(dǎo)意義[7]。但PTMC術(shù)中冰凍切片仍存在漏診、誤診、延遲診斷，有研究指出其診斷結(jié)果與病變組織取材及切片技術(shù)聯(lián)系密切[8]。本研究對(duì)比分析術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片對(duì)P TMC患者病理診斷符合率，并分析影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率的單因素及多因素，旨在為PTMC患者病理診斷和臨床手術(shù)方案的制定提供有價(jià)值的參考。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中冰凍切片診斷PTMC確診57例（87.69%），誤診2例（3.08%），漏診8例（12.31%），術(shù)中冰凍切片診斷PTMC準(zhǔn)確度、靈敏度、符合率低于術(shù)后石蠟切片（P＜0.05）；分析其原因可能在于手術(shù)切除過(guò)程中造成病灶切緣處破損、病變組織提取過(guò)程中牽拉壓迫等取材問(wèn)題，若病灶獲取過(guò)程中含有部分良性復(fù)雜性多發(fā)結(jié)節(jié)，可能對(duì)結(jié)果造成影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)誤診2例為橋本甲狀腺炎、濾泡型腺瘤，提示甲狀腺組織病變行為對(duì)PTMC診斷產(chǎn)生影響。因此，手術(shù)操作醫(yī)師對(duì)甲狀腺組織病變的掌握程度及其切片取材操作水平與PTMC診治結(jié)果密切相關(guān)。徐國(guó)新等[9]研究顯示腫瘤直徑、包膜侵犯是影響PTMC診斷結(jié)果準(zhǔn)確性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究采用Logistic多因素回歸分析顯示浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤直徑是影響術(shù)中冰凍切片診斷符合率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。因此，術(shù)中冰凍切片診斷中浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤直徑對(duì)PTMC正確診斷意義重大。綜上所述，術(shù)中冰凍切片診斷PTMC患者病理符合率較高，但受浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤直徑等因素影響，診斷符合率略低于術(shù)后石蠟切片，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定具有參考價(jià)值。