黃娟娟，林嘉欣，葉 偉，牛建民△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；2.深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 518000；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，重慶 400038)

產(chǎn)后大量出血是孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。胎盤(pán)組織殘留和繼發(fā)性宮縮乏力是全球范圍內(nèi)引起產(chǎn)后大量出血的最常見(jiàn)原因，胎盤(pán)植入性疾病(PAS)往往導(dǎo)致胎盤(pán)組織殘留。PAS最早在1966年由芝加哥西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院及韋斯利紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科LUKE教授提出[1]，是指胎盤(pán)組織不同程度侵入子宮肌層的一組疾病，包括胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)穿透等，PAS患者容易發(fā)生大量產(chǎn)后出血，導(dǎo)致失血性休克、多器官功能衰竭、圍生期子宮切除、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥[2]。一直以來(lái)，各國(guó)產(chǎn)科學(xué)界對(duì)PAS的診治并未形成統(tǒng)一共識(shí)。2018年3月為改善全球范圍內(nèi)PAS的診治、降低PAS造成的孕產(chǎn)婦死亡率和長(zhǎng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)發(fā)布了PAS共識(shí)指南用于指導(dǎo)臨床[3]。有研究表明，近年來(lái)我國(guó)PAS發(fā)生率逐漸上升，大量產(chǎn)后出血和不良孕產(chǎn)婦結(jié)局發(fā)生率也顯著增加[4]。本研究通過(guò)回顧性分析單中心收治的PAS患者的臨床信息和胎盤(pán)影像學(xué)資料，探討PAS患者發(fā)生大量產(chǎn)后出血的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在為產(chǎn)前精準(zhǔn)預(yù)測(cè)發(fā)生大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2021年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院收治的819例PAS患者的臨床信息和胎盤(pán)影像資料，剔除引產(chǎn)、住院保胎未分娩、臨床資料不全、影像學(xué)報(bào)告不規(guī)范的病例后最終納入463例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(SFYLS[2021]059)。

1.2 方法

1.2.1大量產(chǎn)后出血的界定

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》三級(jí)急救處理標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)后出血量大于或等于 1 500 mL定義為大量產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血量的統(tǒng)計(jì)采用紗布稱(chēng)重法、接血盤(pán)和吸引瓶收集法(剖宮產(chǎn))相結(jié)合的方式。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)限界定為分娩前1周內(nèi)。

1.2.2資料收集

采集信息資料：(1)臨床信息，年齡、是否輔助生殖、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、陰道分娩史、剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、早產(chǎn)史、前置胎盤(pán)史、血小板(PLT)值情況、產(chǎn)后出血量、輸血量、手術(shù)前后血紅蛋白情況等；(2)胎盤(pán)影像學(xué)信息，前置胎盤(pán)類(lèi)型，包括子宮下段胎盤(pán)切面肌層有無(wú)低回聲帶、子宮下段肌層與胎盤(pán)關(guān)系、彩色多普勒影像下子宮胎盤(pán)面血管豐富程度、胎盤(pán)部位子宮膀胱界面、子宮壁與胎盤(pán)之間強(qiáng)回聲蛻膜界面等，磁共振成像(MRI)是否診斷為胎盤(pán)植入，記錄術(shù)中關(guān)于胎盤(pán)與子宮肌層關(guān)系的描述(PAS分型即粘連、植入或穿透)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

463例患者中非大量產(chǎn)后出血250例，大量產(chǎn)后出血213例，發(fā)生率為46.00%；順產(chǎn)27例患者中出血量小于500 mL 11例，500～<1 000 mL 7例，1 000～<1 500 mL 1例，1 500～<5 000 mL 6例，≥5 000 mL 2例；輸血8例；全子宮切除1例。計(jì)劃剖宮產(chǎn)369例患者中出血量小于1 000 mL 154例，1 000～<1 500 mL 37例，1 500～<5 000 mL 139例；≥5 000 mL 39例，其中輸血220例。子宮切除20例；急診剖宮產(chǎn)67例患者中出血量小于1 000 mL 34例，1 000～<1 500 mL 6例，1 500～<5 000 mL 20例，≥5 000 mL 7例；其中輸血41例，子宮切除5例。母親及新生兒均無(wú)一例死亡。

2.2 危險(xiǎn)因素

兩組患者孕次、產(chǎn)次、輔助生殖、剖宮產(chǎn)史、孕期陰道流血史、瘢痕子宮合并前置胎盤(pán)、前置胎盤(pán)類(lèi)型、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、B超影像特征(子宮下段胎盤(pán)切面肌層低回聲帶、子宮下段肌層與胎盤(pán)關(guān)系、子宮壁胎盤(pán)附著處血管情況、子宮前壁膀胱壁強(qiáng)回聲線和子宮壁與胎盤(pán)之間強(qiáng)回聲蛻膜界面)、MRI診斷胎盤(pán)植入、術(shù)前PLT值(參照值為PLT<100×109/L)、終止妊娠孕周(參照值為大于>37周)、術(shù)中判定的胎盤(pán)與子宮肌壁關(guān)系比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組大量產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素比較

2.3 獨(dú)立高危因素

術(shù)前PLT值、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、終止妊娠孕周、子宮壁與胎盤(pán)之間強(qiáng)回聲蛻膜界面、MRI診斷胎盤(pán)植入、術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌壁的關(guān)系是PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生大量產(chǎn)后出血的logistic回歸模型分析

3 討 論

各國(guó)對(duì)大量產(chǎn)后出血的定義不盡相同。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)將出血量大于或等于1 500 mL定為三級(jí)急救處理危重線，應(yīng)采取積極啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合救治、及時(shí)轉(zhuǎn)診和重癥監(jiān)護(hù)等治療措施[5]。已有的研究表明，PAS是導(dǎo)致大量產(chǎn)后出血發(fā)生的重要原因[6]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PAS患者(尤其是胎盤(pán)位于前壁瘢痕處)分娩時(shí)的失血量往往達(dá)到3 000～5 000 mL，超過(guò)50%的患者需要輸血治療[7]。前些年我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高，近年來(lái)，國(guó)家計(jì)劃生育政策變化，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者明顯增多，PAS發(fā)生率也隨之增加，大量產(chǎn)后出血發(fā)生率不斷上升。國(guó)家產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016—2018年全國(guó)大量產(chǎn)后出血發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，分別為0.62%、0.81%、0.93%，2019年略有下降(0.92%)，給產(chǎn)科醫(yī)師帶來(lái)嚴(yán)峻考驗(yàn)[8]。

精準(zhǔn)預(yù)判PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)、提前制定周全的應(yīng)對(duì)策略將有助于降低母兒風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入病例前后跨度10年，且2018年前PAS概念尚未規(guī)范使用。為減少病例丟失造成研究基線不齊進(jìn)而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究在病例檢索時(shí)所用關(guān)鍵詞包含PAS的3種類(lèi)型，即胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入和胎盤(pán)穿透，以期減少研究誤差。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，本研究初步篩選出PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血的高危因素，對(duì)臨床安全醫(yī)療具有重要意義，并為后期構(gòu)建PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型奠定了理論基礎(chǔ)。

多次妊娠、流產(chǎn)或分娩，子宮內(nèi)膜微環(huán)境發(fā)生改變導(dǎo)致病理妊娠的概率增加，子宮肌層的收縮能力也可能發(fā)生改變，因而發(fā)生大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)史與PAS大量產(chǎn)后出血存在關(guān)聯(lián)，與既往研究一致[10]。SILVER等[11]報(bào)道了第1、2、3、4、5次及以上剖宮產(chǎn)發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)分別為0.31%、0.57%、2.13%、2.33%和6.74%。FIGO指南也指出，剖宮產(chǎn)次數(shù)與PAS存在一種劑量效應(yīng)關(guān)系，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多再次妊娠發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。

緊急剖宮產(chǎn)發(fā)生大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于計(jì)劃剖宮產(chǎn)，并與子宮切除相關(guān)[12]：子宮切口撕裂、臨近大血管受損傷等均可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血。因此，各國(guó)指南均推薦PAS選擇計(jì)劃剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究結(jié)果顯示，37周后終止妊娠發(fā)生大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)高于37周前，可能與37周后終止妊娠多為緊急剖宮產(chǎn)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血的獨(dú)立高危因素，且胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口越多，圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)越大；尤其是當(dāng)胎盤(pán)血管穿透子宮肌層，進(jìn)入膀胱后壁(胎盤(pán)穿透)時(shí)出血更為洶涌，甚至致命[13]。PAS多被認(rèn)為是產(chǎn)時(shí)子宮切除的主要原因，各國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)均給予特別關(guān)注，新西蘭和加拿大推薦PAS孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診至具備輸血和重癥監(jiān)護(hù)能力的三級(jí)醫(yī)療中心,而美國(guó)和英國(guó)也推薦PAS孕婦應(yīng)在產(chǎn)前詳細(xì)咨詢(xún)輸血、血制品供應(yīng)和子宮切除等可能性，有計(jì)劃終止妊娠。

PLT是凝血功能中的重要指標(biāo)，孕期PLT正常或升高時(shí)機(jī)體凝血功能易被迅速激活，從而快速抑制出血。本研究結(jié)果顯示，PLT≥100×109/L時(shí)發(fā)生大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更低，與既往研究一致。也提示對(duì)PAS孕婦孕期有效維系其凝血功能，將有助于減少手術(shù)出血量，降低孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。

超聲檢查被認(rèn)為是診斷前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)史等高危女性發(fā)生PAS的首選工具。事實(shí)上超聲檢查在確定胎盤(pán)浸潤(rùn)深度方面具有總體良好的診斷準(zhǔn)確性，其對(duì)胎盤(pán)穿透、植入、穿透/植入、粘連的靈敏度分別為 90.6%、93.0%、89.5%和 81.2%[14]。一些超聲特征被建議用于預(yù)測(cè)PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血，如不規(guī)則形狀的胎盤(pán)腔隙(血管空間)、胎盤(pán)部位子宮肌層變薄、胎盤(pán)后“透明空間”消失、胎盤(pán)突出膀胱、胎盤(pán)子宮界面血管分布增加、子宮漿膜/膀胱界面和胎盤(pán)腔隙中的湍流血流信號(hào)等。本研究重點(diǎn)分析了PAS的超聲信息發(fā)現(xiàn)，其與大量產(chǎn)后出血之間存在顯著關(guān)聯(lián)。

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)MRI關(guān)注度逐漸增高，MRI檢查有助于補(bǔ)充胎盤(pán)的分布和形態(tài)信息[15]，多用于評(píng)估子宮后壁 PAS、胎盤(pán)侵入子宮肌層深度及宮旁組織與膀胱受累程度，其對(duì)PAS的整體靈敏度達(dá)到94.4%，特異度為84.0%[16]，從而成為對(duì)PAS孕婦進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段。當(dāng)然胎盤(pán)MRI技術(shù)、成像方案、圖像解讀、結(jié)構(gòu)化報(bào)告出具等均還需要一個(gè)認(rèn)識(shí)、實(shí)踐和規(guī)范的過(guò)程，因此，目前尚不推薦將MRI作為預(yù)測(cè)PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血的首選方案。

本研究通過(guò)分析三級(jí)醫(yī)療中心近10年的臨床數(shù)據(jù)得到PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血的高危因素，為臨床診療策略的制定提供了重要的參考依據(jù)。但不可否認(rèn)本研究也存在一些不足，如研究數(shù)據(jù)來(lái)自單一臨床中心，臨床檢查技巧和圍術(shù)期救治水平，可能未能絕對(duì)達(dá)到指南標(biāo)準(zhǔn)而影響出血量；回顧性研究存在信息記錄不規(guī)范，描述特征前后不統(tǒng)一，造成統(tǒng)計(jì)分析時(shí)信息不能細(xì)化一致等。因此，在后續(xù)研究中希望可以在更多臨床機(jī)構(gòu)前瞻性收集大樣本臨床數(shù)據(jù)，充實(shí)和完善研究結(jié)果，并進(jìn)一步構(gòu)建PAS發(fā)生大量產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以更好地服務(wù)于臨床，降低孕產(chǎn)婦嚴(yán)重出血率和死亡率。