雷培良，朱慶文，蔣新霞

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉二科，河北 石家莊 050000)

近年來(lái)，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的逐步提高，人民群眾對(duì)包括睡眠在內(nèi)的自我健康狀況愈發(fā)關(guān)注。睡眠呼吸暫停是指患者在睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，其發(fā)病率高、并發(fā)癥多、潛在危害大[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的直接原因是睡眠期間上氣道的反復(fù)塌陷引起的呼吸暫停和通氣不足。臨床表現(xiàn)為機(jī)體出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、間歇性低氧、高碳酸血癥、胸腔內(nèi)壓力波動(dòng)增加、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡等。其多發(fā)于成年男性患者，尤其在肥胖人群發(fā)病率更高。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)被認(rèn)為是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，包括腦電圖、下頜肌電圖、眼動(dòng)電圖、心電圖、呼吸氣流、呼吸運(yùn)動(dòng)和血氧飽和度。與常規(guī)的影像、超聲等檢查手段不同，PSG通常需要在專門的睡眠室進(jìn)行，往往需要一整晚的時(shí)間。同時(shí)需要有訓(xùn)練有素的技術(shù)人員整夜值守，以便必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。由于其較高的患病率及特定的檢查方式，從時(shí)間、空間層面來(lái)說(shuō),PSG并不適用于對(duì)所有的患者進(jìn)行初篩。為了簡(jiǎn)化PSG的操作流程，滿足更高效率、更大人群的監(jiān)測(cè)需求，便攜式睡眠監(jiān)測(cè)(portable monitoring，PM)應(yīng)運(yùn)而生。自問(wèn)世40余年來(lái)，隨著設(shè)備的更新升級(jí)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，PM越來(lái)越成為OSA篩查監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要組成部分。2007年，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(American Academy of Sleep Medicine，AASM)發(fā)布了《無(wú)人值守便攜式監(jiān)測(cè)在成人OSA診斷中的臨床應(yīng)用指南》,并在2017年進(jìn)行了更新[2-3]；而在去年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)咽喉組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組聯(lián)合發(fā)布了《便攜式睡眠監(jiān)測(cè)在OSA診療中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，為在中國(guó)PM的臨床規(guī)范應(yīng)用指明了方向。

1 PM的特點(diǎn)與應(yīng)用現(xiàn)狀

PM具有快捷、舒適、靈活性高、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)[4]，這是PSG所無(wú)法比擬的。

另外還有一些患者無(wú)法或不愿離家而前往專門的睡眠室進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，這也是體現(xiàn)PM優(yōu)勢(shì)的地方。因此，PM擁有著較為巨大的應(yīng)用場(chǎng)景，是對(duì)睡眠監(jiān)測(cè)方式的一種重要補(bǔ)充與完善。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及臨床循證數(shù)據(jù)的增加，不同種類、不同信號(hào)采集技術(shù)的設(shè)備越來(lái)越廣泛應(yīng)用于成人OSA的診斷。其敏感度及特異度越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，并在診療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[5]。然而，PM應(yīng)用的局限性也應(yīng)當(dāng)引起高度重視。首先是PM技術(shù)本身的問(wèn)題，這主要表現(xiàn)在：①因監(jiān)測(cè)的生物信號(hào)較PSG相對(duì)減少，存在漏診或者誤診的可能性。比如一些設(shè)備因?yàn)椴话X電圖監(jiān)測(cè)，因此不能準(zhǔn)確記錄睡眠時(shí)間和微覺(jué)醒的狀況，可能低估OSA的嚴(yán)重程度。另外一些設(shè)備不記錄體位，不能區(qū)分體位相關(guān)OSA，進(jìn)而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。②雖然睡眠中心之外的監(jiān)測(cè)相對(duì)舒適、便捷，但是對(duì)于在睡眠監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)的一些異常可能存在無(wú)法及時(shí)處理的情況。比如患者睡眠當(dāng)中突發(fā)疾病、導(dǎo)聯(lián)脫落、設(shè)備故障等。③不同廠家的設(shè)備設(shè)計(jì)理念不同，軟硬件可能存在兼容性問(wèn)題，可能會(huì)限制醫(yī)務(wù)人員對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果解讀的準(zhǔn)確性。其次，PM設(shè)備分類眾多，設(shè)計(jì)原理各異，需要專業(yè)的睡眠醫(yī)生來(lái)進(jìn)行設(shè)備選擇、結(jié)果判讀、實(shí)施診療等過(guò)程。因此2007 年AASM發(fā)布了《無(wú)人值守便攜式監(jiān)測(cè)在成人OSA診斷中的臨床應(yīng)用指南》，對(duì)不同級(jí)別PM監(jiān)測(cè)設(shè)備的適應(yīng)證、設(shè)備要求、癥狀評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)測(cè)人員的資質(zhì)進(jìn)行了明確和規(guī)范?；谝陨媳尘?，本次發(fā)布的共識(shí)從上述方面對(duì)臨床睡眠監(jiān)測(cè)工作提供了參考，規(guī)范了PM 在OSA診療過(guò)程中的應(yīng)用。

2 PM的分類

根據(jù)監(jiān)測(cè)生物信號(hào)的種類及監(jiān)測(cè)場(chǎng)地、人員的不同，目前可劃分為4種等級(jí)的睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備。其中Ⅰ級(jí)監(jiān)測(cè)設(shè)備是PSG，它需要在專門的睡眠中心進(jìn)行，需專業(yè)技術(shù)人員值守。在睡眠過(guò)程中同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖、眼動(dòng)電圖、下頜肌電圖、心電圖、呼吸氣流、呼吸努力、血氧飽和度等生理參數(shù)。另外3種監(jiān)測(cè)均由不同的PM設(shè)備類型分類而成。Ⅱ級(jí)監(jiān)測(cè)設(shè)備與Ⅰ級(jí)設(shè)備記錄相同的生物信號(hào)參數(shù)，區(qū)別在于在睡眠中心內(nèi)完成佩戴后，在睡眠中心外進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因此與Ⅰ級(jí)相比，Ⅱ級(jí)存在監(jiān)測(cè)電極脫落及數(shù)據(jù)脫失而無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理的風(fēng)險(xiǎn)，其便捷性較1型設(shè)備無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用有限。Ⅲ級(jí)監(jiān)測(cè)設(shè)備通常測(cè)量4～7個(gè)生物信號(hào)參數(shù)。一般包括1個(gè)心臟參數(shù)(心率或心電圖)、2個(gè)呼吸參數(shù)(呼吸努力和氣流)以及1個(gè)血氧飽和度參數(shù)。Ⅲ級(jí)設(shè)備不需專業(yè)人員值守，其便捷性的特點(diǎn)突出，是目前臨床睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)中應(yīng)用最為廣泛的。但是由于Ⅲ級(jí)設(shè)備通常不記錄腦電信號(hào)，睡眠分期和睡眠連續(xù)性的信息就無(wú)法獲得，其應(yīng)用范圍也受到了一定限制。Ⅳ級(jí)監(jiān)測(cè)設(shè)備為持續(xù)單/雙參數(shù)記錄或其他不能分類設(shè)備，它可連續(xù)記錄1個(gè)或2個(gè)生物信號(hào)，血氧飽和度通常作為監(jiān)測(cè)信號(hào)之一。目前認(rèn)為單純的血氧飽和度測(cè)定提供的信息有限，尚無(wú)足夠證據(jù)推薦將其作為OSA的診斷性評(píng)估。在某些情況下，如不能進(jìn)行PSG或其他Ⅲ級(jí)設(shè)備監(jiān)測(cè)，對(duì)夜間血氧飽和度監(jiān)測(cè)并結(jié)合病史及查體，有助于提供重要臨床診斷信息和進(jìn)行療效評(píng)估。上述4種等級(jí)類型的監(jiān)測(cè)設(shè)備總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 4種等級(jí)類型的監(jiān)測(cè)設(shè)備比較

為了更好地界定所檢測(cè)的生理參數(shù)類型，便于細(xì)化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2011年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了《睡眠中心外阻塞性睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)設(shè)備技術(shù)評(píng)價(jià)》，建立了SCOPER分類標(biāo)準(zhǔn)。它是以睡眠(sleep,S)、心血管(cardiovascular,C)、血氧測(cè)定(oximetry,O)、體位(position,P)、呼吸努力(effort,E)和呼吸(respiration,R)的首字母縮寫來(lái)命名。SCOPE分類法分別對(duì)以上檢測(cè)項(xiàng)目，劃分了5個(gè)不同等級(jí)，由此可對(duì)每種監(jiān)測(cè)設(shè)備類型的6個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目分別給予分級(jí)評(píng)價(jià)。此分類方法相對(duì)復(fù)雜，臨床上的廣泛應(yīng)用還需時(shí)日。

3 PM應(yīng)用指征

有無(wú)人員值守，是PSG與PM的顯著區(qū)別。雖然PM監(jiān)測(cè)的環(huán)境要求較PSG大大減小，使患者更容易避免“首夜效應(yīng)”，但是因無(wú)人值守可能發(fā)生機(jī)器故障、操作不當(dāng)?shù)葐?wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以致于數(shù)據(jù)丟失，造成檢查結(jié)果可信度下降。此外使用PM診斷OSA之前，須對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，對(duì)于合并嚴(yán)重心腦血管疾病或高度懷疑合并其他類型睡眠疾病的患者首選的監(jiān)測(cè)方式仍為PSG?；颊叩闹髟V癥狀可能與疾病的嚴(yán)重程度并不完全一致，因此詳細(xì)地睡眠病史資料調(diào)查，系統(tǒng)性地臨床評(píng)價(jià)分析是進(jìn)行檢查之前必須進(jìn)行的工作。這既可幫助選擇適宜的監(jiān)測(cè)設(shè)備，也可提供更高效的診斷信息。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)的OSA，PM的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度較高，而在低風(fēng)險(xiǎn)人群的診斷價(jià)值相對(duì)有限[3]。采用PM進(jìn)行篩查診斷，假陰性結(jié)果可導(dǎo)致患者無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，而假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致誤診及不必要的或者過(guò)度的治療。由于PM可能低估OSA的嚴(yán)重程度，陰性結(jié)果不能排除OSA的診斷。因此PM一般在臨床上用來(lái)對(duì)高度懷疑的中重度單純OSA患者進(jìn)行評(píng)估，而不用來(lái)進(jìn)行排除診斷。

在不同的臨床應(yīng)用場(chǎng)景，應(yīng)根據(jù)具體情況選用不同級(jí)別的PM監(jiān)測(cè)設(shè)備。出于經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)等方面的考慮，目前不推薦在無(wú)癥狀人群中進(jìn)行OSA廣泛的人群篩查[6]。對(duì)于行動(dòng)不便或病情特殊不適合睡眠中心內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估后，考慮需盡快啟動(dòng)干預(yù)治療的情況下，可考慮應(yīng)用PM。對(duì)于圍手術(shù)期應(yīng)用PM指導(dǎo)診斷及預(yù)后分析來(lái)說(shuō)，目前仍缺乏大樣本可信服的數(shù)據(jù)。Ⅱ級(jí)睡眠監(jiān)測(cè)主要用于在成人及年齡較大兒童中進(jìn)行OSA診斷；由于Ⅲ級(jí)設(shè)備可能出現(xiàn)遺漏低通氣事件，造成病情被低估或漏診。因此，Ⅲ級(jí)監(jiān)測(cè)的使用主要是限制在Ⅰ、Ⅱ級(jí)監(jiān)測(cè)不能進(jìn)行的情況下進(jìn)行。而Ⅳ級(jí)監(jiān)測(cè)主要用于單純睡眠呼吸暫?；颊叩某醪胶Y查，診斷則需結(jié)合Ⅲ級(jí)以上的設(shè)備監(jiān)測(cè)結(jié)果。

4 PM臨床實(shí)施

PM應(yīng)在睡眠醫(yī)師進(jìn)行綜合臨床評(píng)估前提下，由經(jīng)過(guò)專業(yè)睡眠醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施或操作。應(yīng)選擇有以下特征的設(shè)備：①與PSG設(shè)備已進(jìn)行臨床驗(yàn)證對(duì)照；②應(yīng)至少可記錄氣流、呼吸努力和血氧飽和度信號(hào)；③設(shè)備制造符合標(biāo)準(zhǔn)，遵循醫(yī)療器械規(guī)范，軟件上應(yīng)能提供原始數(shù)據(jù)和人工判讀功能。在整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，應(yīng)注意各生理指標(biāo)采集質(zhì)量，保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性及安全性。對(duì)于所需的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，應(yīng)記錄包括在睡眠期間獲得的至少4 h的血氧及氣流在內(nèi)的一整夜的數(shù)據(jù)量。對(duì)于PM結(jié)果陰性或不確定，但臨床高度懷疑中重度OSA的患者，應(yīng)進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)。各級(jí)各類PM監(jiān)測(cè)信號(hào)結(jié)果的判讀應(yīng)遵循最新版的AASM判讀指南[7]。如進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)或?qū)粑鼤和?yán)重程度進(jìn)行判讀，建議使用呼吸事件指數(shù)(respiratory event index，REI)，REI=(呼吸暫停的次數(shù)+低通氣的次數(shù))/監(jiān)測(cè)時(shí)間(h)；如果設(shè)備以腦電圖記錄睡眠或其他生物信號(hào)估測(cè)睡眠清醒狀態(tài)，可以以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)來(lái)進(jìn)行報(bào)告。在報(bào)告描述中，設(shè)備型號(hào)、氣流傳感器類型、心電圖或血氧儀監(jiān)測(cè)的心率信號(hào)、呼吸努力傳感器類型(單、雙通道)、血氧飽和度等項(xiàng)目需詳細(xì)體現(xiàn)；若對(duì)體位、睡眠或清醒時(shí)間、鼾聲也進(jìn)行了信號(hào)采集，也需在報(bào)告中描述。對(duì)于判斷是否符合OSA的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估，如尚不能根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)明確，則需結(jié)合臨床病史決定是否進(jìn)行PSG。最終結(jié)果的解讀及其診療方案的制定需由睡眠專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)實(shí)施。

5 總結(jié)與展望

隨著PM技術(shù)的進(jìn)步以及臨床循證數(shù)據(jù)的增加，采用不同種類生物信號(hào)采集技術(shù)的PM設(shè)備越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床診斷OSA。需要考慮的問(wèn)題有：①各級(jí)各類PM監(jiān)測(cè)設(shè)備種類繁多，臨床應(yīng)用時(shí)需明確了解設(shè)備的特點(diǎn)及局限性。我們可通過(guò)查閱本專家共識(shí)作出恰當(dāng)合適的臨床決策。②雖然PM設(shè)備的便攜性大大增加，但仍需專業(yè)的技術(shù)人員對(duì)患者進(jìn)行操作培訓(xùn)與指導(dǎo)；監(jiān)測(cè)完畢后仍然需要專業(yè)醫(yī)生的判讀與分析。脫離專業(yè)人員的監(jiān)測(cè)值守，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)丟失的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，從而使監(jiān)測(cè)效率與成本升高。本專家共識(shí)的發(fā)布，進(jìn)一步規(guī)范了睡眠監(jiān)測(cè)及結(jié)果判讀的全過(guò)程，對(duì)臨床工作具有重要意義。③PM的使用導(dǎo)致病情程度被低估的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[8]。由于一些PM并不監(jiān)測(cè)睡眠時(shí)間信息，如果患者睡眠不佳或沒(méi)有進(jìn)入快速動(dòng)眼期睡眠，估測(cè)的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)將較小，并不能真實(shí)反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。各類PM由不同廠家制造，沒(méi)有統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，彼時(shí)缺乏兼容性。對(duì)同一患者由不同的設(shè)備監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)差異性明顯的數(shù)據(jù)[9]。通過(guò)此次專家共識(shí)的發(fā)布，也為這些設(shè)備制造廠家統(tǒng)一設(shè)備接口、建立數(shù)據(jù)共享提高了一個(gè)有利的契機(jī)。④由于PM的便攜性使睡眠監(jiān)測(cè)的受眾顯著擴(kuò)大，但對(duì)于一些特殊人群的應(yīng)用仍然充滿了不確定性[10]。對(duì)于兒童、女性的睡眠監(jiān)測(cè)仍需要針對(duì)性的研究。對(duì)于合并有心腦肺重大健康狀況的患者采取何種有效便捷的監(jiān)測(cè)設(shè)備也需進(jìn)一步探討。本專家共識(shí)在這方面可起到規(guī)范指南、畫龍點(diǎn)睛的重要作用。

綜上所述，目前可供選擇的用于臨床OSA診斷、評(píng)估及預(yù)后分析的方案仍相對(duì)有限。通過(guò)對(duì)本專家共識(shí)的深入解讀與應(yīng)用，對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，給未來(lái)睡眠監(jiān)測(cè)模式和睡眠疾病的篩查診斷帶來(lái)了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。因此為促進(jìn)睡眠醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，對(duì)相關(guān)臨床設(shè)備進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的界定及臨床指南的建立具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。