劉昆毅(綜述)，史程怡，王 娜(審校)

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內科，河北省消化病研究所，河北省消化病重點實驗室，國家消化病臨床醫(yī)學研究中心河北省分中心，河北 石家莊 050000)

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric varices bleeding，EGVB)是肝硬化失代償期最嚴重的并發(fā)癥之一，易出現(xiàn)失血性休克，進而導致患者死亡[1]。隨著藥物及內鏡技術的進展，EGVB患者病死率有所改善，但6周病死率仍為10%～20%[2]。肝硬化活動性出血患者需行急診胃鏡下治療，而臨床工作中部分患者止血治療效果較差。本文從急診內鏡的治療時機、治療方式及影響治療效果的相關因素三個方面進行綜述，旨在為臨床早期評估急診內鏡治療風險提供依據。

1 急診內鏡術前準備及治療時機

肝硬化EGVB患者急診內鏡治療前應快速建立有效靜脈通路，積極進行液體復蘇，維持血流動力學穩(wěn)定，使血紅蛋白濃度維持在70～80 g/L，同時避免使用血制品或晶體液進行過度復蘇，以免增加門靜脈壓力，進而導致再出血[1]。急診內鏡檢查前應確?；颊邭獾劳〞?，根據患者耐受性及意識狀態(tài)決定是否給予麻醉下氣管插管,并于胃鏡操作結束后及時拔除氣管插管[2]。早期應用血管活性藥物如血管加壓素、生長抑素及其類似物奧曲肽，可以選擇性收縮腸系膜小動脈并減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力及活動性出血發(fā)生率，并在心電監(jiān)護及液體復蘇條件下盡早行胃鏡下診治[1]。國外指南推薦在血流動力學恢復后盡早在12 h內行胃鏡診治[2]，國內指南推薦出血12～24 h內[3]。急診內鏡可以更早識別出血來源，及時控制出血，然而過早胃鏡治療是否對患者有益，國內外也有不少研究。為評估入院6 h內急診內鏡治療效果，有研究將高?；颊呒锤窭垢?布拉奇福德出血評分(Glasgow-Blatchford score，GBS) ≥12分，隨機分為緊急內鏡組(6 h內)和急診內鏡組(6～24 h)，結果表明，6 h內緊急胃鏡治療并沒有降低患者30 d內病死率，即對于高危患者來說，過早胃鏡治療不能改善患者的預后[4]。Chen等[5]指出，肝硬化嘔血患者入院12 h內行胃鏡檢查與6周再出血率和病死率呈低相關。而Wysocki等[6]發(fā)現(xiàn)，EGVB患者若未接受急診內鏡檢查治療(定義為嘔血24 h內)，病死率從8.25%上升至15.3%。Jeong等[7]研究指出，急性靜脈曲張出血患者超過24 h行胃鏡檢查及治療會增加病死率并延長住院時間。也有研究指出，入院15 h以上胃鏡檢查是患者死亡的獨立危險因素[8]。根據肝病的嚴重程度對胃鏡下治療時間進行分層的研究較少。一些回顧性研究證實，急診內鏡可能對于肝儲備功能較好的患者意義不大，甚至弊大于利，Huh等[9]回顧性分析了411例肝硬化EGVB患者胃鏡診治時間與6周內再出血率及病死率的關系，結果顯示，急性出血患者入院12 h內行急診內鏡治療比12 h后擇期胃鏡治療的患者預后較差，根據終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分評估發(fā)現(xiàn)，12 h內的胃鏡治療是低風險患者(MELD評分≤17分)預后較差的重要危險因素，而對高風險患者預后沒有影響。由于活動性出血時內鏡視野欠佳，操作較為困難，且過早的胃鏡治療因沒有足夠時間行液體復蘇，患者血流動力學不穩(wěn)定，往往會導致預后效果較差，臨床工作中應根據每個患者出血病情選擇24 h內合適時間行急診內鏡下診治。

2 急診內鏡治療方式

肝硬化EGVB患者胃鏡治療的最終目的是消除靜脈曲張或使靜脈曲張減輕。胃鏡下靜脈曲張應按LDRf(即位置Location，L；直徑Diameter,D；危險因素Risk factors,Rf)分型來表示。急診內鏡下治療方式包括胃鏡下套扎術、硬化術和組織黏合劑治療等[3]。急診內鏡下3種不同治療方式均為治療EGVB的一線療法,在治療中應該根據出血部位和出血表現(xiàn)合理選擇止血方式，以提高止血成功率。內鏡下套扎主要適用于食管靜脈曲張出血，常用六環(huán)套扎器，首次套扎需間隔2～4周行第2次套扎或硬化劑注射治療，直至靜脈曲張消失或基本消失，其常見并發(fā)癥有發(fā)熱、出血、食管狹窄等。對于不適合內鏡下套扎治療的食管靜脈曲張出血患者，可考慮應用內鏡下硬化治療，常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉，以曲張靜脈內注射為主，每次注射1～4點；初次注射每點以10 mL左右為宜，一次總量一般不超過40 mL，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量，其常見并發(fā)癥有食管狹窄、穿孔、出血、感染、異位栓塞等[3]。內鏡下組織黏合劑注射治療主要用于急性胃底靜脈曲張出血患者[10]，常于曲張靜脈內三明治夾心法注射α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯，可重復治療，1～3個月復查胃鏡，可重復治療直至胃靜脈閉塞，其常見并發(fā)癥有異位栓塞、排膠出血等[3]。有研究根據食管胃交界線上下距離研究3種止血方式的止血成功率，發(fā)現(xiàn)急診內鏡下硬化治療操作成功率最高，食管胃交界線上1～5 cm急診內鏡硬化和套扎治療止血成功率高，線下2～5 cm內鏡下組織黏合劑治療止血成功率高[11]。內鏡下套扎治療術后并發(fā)癥發(fā)生率低，然而需要二次進鏡，內鏡下硬化治療操作方便，而術后感染發(fā)生率較高，組織膠注射治療發(fā)生異位栓塞風險較高，尤其對于脾腎分流或肝腎分流患者。因此，應根據患者的不同情況選擇合適的內鏡治療方式，以降低內鏡治療過程中失敗和死亡的風險。急診內鏡治療可根據患者病情選擇單純治療或聯(lián)合治療，對于危重癥患者常常采取分期治療。

3 影響急診內鏡療效的相關因素

評估肝硬化EGVB患者急診內鏡治療效果的主要終點是6周內再出血率及病死率，急診內鏡止血失敗率為10%～20%[12]，止血失敗的患者預后較差。本文總結了急診內鏡治療失敗、再出血及死亡的相關因素。

3.1性別 性別與肝硬化EGVB患者急診內鏡治療的預后是否相關目前尚未完全明確。一項關于55萬余肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，女性患者住院病死率較男性患者低14%[13]。Fabbian等[14]研究指出，非酒精性肝病中女性EGVB患者病死率低于男性患者。一項關于急診內鏡套扎治療肝硬化EGVB失敗相關因素分析的研究指出，男性為急診套扎治療失敗的危險因素[15]。有研究指出，男性在受到創(chuàng)傷和出血后更容易受到免疫抑制[16]，且靜脈曲張出血患者容易并發(fā)膿毒血癥，所以男性患者預后較差可能與此相關。

3.2年齡 年齡是臨床工作中評估預后風險的一個重要因素，常用于多個量表來評估患者的病情及預測治療效果[17]。在許多情況下，高齡常作為一個消極的預后因素，高齡人群癌癥發(fā)生率較高[18]。Rockall評分、AIMS65評分均將年齡作為評分指標來預測上消化道出血患者再出血及死亡風險[19]。老年患者耐受性及配合度較差，急診內鏡治療失敗風險較高。Wierzchowski等[20]研究指出，在上消化道出血患者中老年人Charlson共病指數評分較高，且有較高的癌癥相關出血風險，其次老年人患心腦血管疾病風險較大，口服非甾體抗炎藥攝入量高且頻繁，失血耐受性較差，容易發(fā)生低血容量性休克，行急診內鏡治療預后較差，病死率為年輕患者的5倍，在治療過程中需行個體化管理。肝硬化EGVB老年患者行及時的胃鏡檢查和治療可較早明確出血部位和病因從而達到快速止血，然而老年患者身體素質差且多病共存，對血流動力學改變耐受性低，行急診內鏡治療效果較差，應綜合評估治療風險。

3.3Child-Pugh分級 Child-Pugh分級是評估肝儲備功能的常用工具，用來反映肝病的嚴重程度，包括腹腔積液、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長及肝性腦病5項指標，可分為A(5～6分)、B(7～9分)、C(≥10分)3個等級[21]。肝硬化EGVB患者急診內鏡下止血治療失敗危險因素分析中，Child-Pugh C級占比較高[22]。Krige等[23]指出肝硬化患者行急診內鏡硬化治療時，隨著Child-Pugh分數增加，病死率呈指數增長，超過13分者病死率可達80%，大多數死亡病例為Child-Pugh C級患者。Tantai等[24]研究指出，Child評分為肝硬化EGVB患者急診內鏡治療后再出血和死亡的重要預測因素。Child-Pugh評分高的患者凝血功能及肝儲備功能較差，急診內鏡治療效果欠佳。

3.4MELD評分 MELD評分是以肌酐、國際標準化比值、膽紅素指標結合肝硬化病因評價慢性肝病患者的肝儲備功能，進而決定肝移植等待時間的評分系統(tǒng)[25]。Dueas等[26]指出，行急診套扎治療EGVB患者發(fā)生潰瘍出血率為4.6%，套扎后潰瘍出血可能與套扎環(huán)數一次性放置較多有關，潰瘍出血患者病死率高達23.8%，其中MELD評分為急診套扎后潰瘍出血的獨立危險因素。然而有研究指出，MELD評分在預測肝硬化患者再出血及死亡方面準確度較低[27]。MELD評分聯(lián)合D-二聚體指標可作為EGVB患者短期內再出血的預測因素，D-二聚體水平越高，肝硬化患者再出血風險越高。Wang等[28]研究指出，MELD-Na評分可預測肝硬化EGVB患者急診內鏡治療6周內與出血相關的死亡風險。MELD評分僅涉及肌酐、國際標準化比值、膽紅素3項指標，在評估肝硬化EGVB患者預后方面不夠全面，可結合其他指標進一步分析急診內鏡治療效果。

3.5Rockall評分、GBS評分及AIMS65評分 Rockall評分分為胃鏡前Rockall評分和完整Rockall評分，胃鏡前Rockall評分包括年齡、休克狀況及伴發(fā)疾病3個評分指標；完整Rocall評分納入了胃鏡診斷及胃鏡下出血征象，主要用于上消化道出血患者再出血和死亡風險評估。GBS評分包括收縮壓、脈搏、血紅蛋白、血尿素氮及其他臨床表現(xiàn)(脈搏≥100次/min、黑便、暈厥、肝臟疾病及心力衰竭)等評分指標；AIMS65評分包括年齡>65歲，入院時白蛋白水平<30 g/L、國際標準化比值>1.5，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及神智改變5個評分指標，常用于預測上消化道出血患者的死亡風險；3種評分常用于非靜脈曲張上消化道出血患者的風險預測，關于肝硬化靜脈曲張出血急診內鏡治療預后風險評估的研究較少。Tantai等[24]研究了3種評分系統(tǒng)對肝硬化EGVB患者急診內鏡治療的預后風險，指出Rockall評分和AIMS65評分可較準確預測患者的死亡風險，其中Rockall評分對再出血風險也有預測價值，而GBS評分對于靜脈曲張出血患者預后評估準確度較低。國內有研究指出肝硬化EGVB患者GBS評分均≥3分，可將GBS評分作為肝硬化EGVB患者高風險預測評分系統(tǒng)，而關于預后風險的評估，只有AIMS65評分對EGVB患者死亡風險預測價值較高，但對再出血風險預測價值較低[27]。Wang等[28]納入了202例肝硬化靜脈曲張出血患者進行分析指出，AIMS65評分可用于評估患者急診內鏡治療后6周內與出血相關的死亡風險。Kawaguchi等[29]也指出。AIMS65評分可以準確地識別經急診內鏡治療后病死率較高的EGVB患者。AIMS65評分中白蛋白、國際標準化比值和神智改變均與肝功能有關，可以較好的預測急診內鏡治療肝硬化EGVB患者的死亡風險。

3.6胃鏡下表現(xiàn)和血流動力學狀態(tài) 胃鏡下活動性出血時往往伴有血流動力學不穩(wěn)定、低血容量休克，且由于視野欠佳導致急診內鏡治療失敗[15]。Salman等[30]認為，胃鏡下食管胃靜脈曲張程度為肝硬化EGVB患者急診套扎后再出血及死亡的獨立危險因素。血紅蛋白大幅降低也可導致急診內鏡治療失敗[22]。胃鏡下活動性出血和低血紅蛋白水平等為急診內鏡治療失敗及預后不良的危險因素，血紅蛋白下降值越高，越能反映患者低血容量及血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，預后越差。

3.7門靜脈血栓形成 門靜脈血栓是指肝內、外門靜脈管腔內血栓形成。門靜脈血栓會使門靜脈內血流速度減小，阻力增大，出血風險增加，進而導致肝硬化患者病死率升高。肝硬化患者中門靜脈血栓的患病率為10%～26%[31]，常為患者預后不良的危險因素。有研究報道，門靜脈血栓形成為急診內鏡止血失敗的獨立危險因素[22]。門靜脈血栓形成為肝硬化EGVB患者胃鏡治療后再出血的獨立危險因素，合并血栓患者胃鏡治療預后較差[32]。門靜脈血栓形成會導致門靜脈壓力進一步增加，盡管部分門靜脈血栓是不閉塞的，但仍可能導致套扎治療根除時間長及食管胃靜脈曲張再出血的發(fā)生[33]。肝硬化EGVB合并門靜脈血栓患者行急診內鏡治療失敗風險較高，預后較差。

3.8肝靜脈壓力梯度(hepatic venos pressure gradient，HVPG) HVPG可間接反映門靜脈壓力，是評估門靜脈壓力的金標準，HVPG≥10 mmHg即為門靜脈高壓。Ardevol等[34]認為，HVPG≥20 mmHg患者再出血風險較高。長期口服β受體阻滯劑可改善肝硬化失代償期門脈高壓患者的生存率[35]。Dueas等[26]研究指出，EGVB患者β受體阻滯劑應用劑量不足可能會導致急診套扎后潰瘍出血的發(fā)生。Magaz等[1]指出，非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合胃鏡治療比單獨胃鏡治療在預防再出血方面更有效。HVPG越高,出血風險越大，急診內鏡治療失敗或治療后再出血及死亡風險越高，而非選擇性β受體阻滯劑可通過阻斷β1和β2受體，降低心搏量，阻止內臟血管收縮，進而降低門靜脈有效循環(huán)血量，降低門靜脈壓力，改善患者預后。

3.9氣管插管 急診內鏡治療肝硬化EGVB時行氣管插管可減少患者誤吸、窒息及吸入性肺炎的發(fā)生，可提高止血成功率，且安全性較高。Baveno Ⅶ共識指出對于意識改變和活動性出血患者應在內鏡檢查前行氣管插管，并在內鏡結束后及時拔管[10]。氣管插管在急診內鏡治療肝硬化EGVB中有較大的應用價值[36]。Smischney等[37]研究指出，對于嘔血24 h且擬行胃鏡下治療的危重患者來說，氣管插管是有必要的。肝硬化EGVB患者急診內鏡治療前行氣管插管可能更有利于提高止血成功率。

3.10鎮(zhèn)靜 關于鎮(zhèn)靜對急診內鏡的影響，一些胃鏡醫(yī)師考慮鎮(zhèn)靜劑的潛在風險，建議肝硬化患者胃鏡治療時不予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜劑在急診內鏡治療時被視為相對禁忌證，然而在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者易出現(xiàn)焦慮、呃逆和不自主運動等會導致額外靜脈曲張出血或胃鏡治療失敗，相比之下，給予鎮(zhèn)靜則患者配合良好，胃鏡治療過程較為順利。Park等[38]進一步分析了靜脈曲張出血患者在急診內鏡套扎治療期間的鎮(zhèn)靜是否安全有效，得出急診內鏡治療后不良反應和病死率在鎮(zhèn)靜組和非鎮(zhèn)靜組之間差異無統(tǒng)計學意義，然而鎮(zhèn)靜可減少急診內鏡的手術時間，所以在急診內鏡治療肝硬化靜脈曲張出血時，在給予氣管插管維持呼吸道通暢情況下，給予鎮(zhèn)靜是相對安全的。

4 展 望

肝硬化EGVB患者應在入院24 h內行胃鏡檢查和治療，積極胃鏡下止血并處理相關并發(fā)癥可挽救患者生命，然而過早的胃鏡下治療并不利于患者預后，且高齡、肝功能較差、血流動力學不穩(wěn)定、門靜脈血栓等因素會影響部分患者的治療效果。合理把握急診內鏡治療時機、正確選擇急診內鏡治療方式是至關重要的。早期識別影響急診內鏡療效的危險因素可進一步評估治療風險，改善患者預后。