趙若蘭(綜述)，王 影 (審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050000)

近些年全球乳腺癌的發(fā)病率不斷上升，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布2020年全球新發(fā)癌癥數(shù)據(jù)顯示乳腺癌首次超過肺癌，居全球癌癥發(fā)病譜首位[1]。2020年我國乳腺癌死亡病例約占全球乳腺癌死亡病例數(shù)的17.1%，嚴(yán)重威脅女性的健康[2]。且據(jù)研究顯示醫(yī)療保險對乳腺癌患者的報銷率相對較低，結(jié)合中國女性乳腺癌的高發(fā)病率和病死率，這給乳腺癌家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。世界衛(wèi)生組織已明確將早期乳腺癌列為可治愈性疾病，早診早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途徑，研究顯示乳腺癌早發(fā)現(xiàn)早治療，5年生存率可達(dá)90%以上[4]，乳腺癌篩查無疑是提高乳腺癌早期診斷率的有效途徑，因此提高對高風(fēng)險人群的針對性篩查是解決上述問題所面臨的一項重要課題。影像學(xué)作為早期檢查乳腺的主要手段，相比國外乳腺檢查的主要方式是鉬靶[5]，依據(jù)《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南》，超聲是我國當(dāng)前乳腺癌診查中應(yīng)用最廣泛的影像手段[6]。然而乳腺良、惡性病變超聲影像特點(diǎn)存在交叉，且早期乳腺癌缺乏特異性表現(xiàn)，亟待尋找新的證據(jù)為提高早期乳腺癌的診斷率。目前很多研究表明乳腺癌發(fā)病存在高危人群，這對乳腺癌篩查具有指導(dǎo)意義。如已被廣為驗(yàn)證的乳腺鉬靶分型種的致密型乳腺是乳腺癌的獨(dú)立危險因素之一[7-8]；以及越來越多研究表明乳腺核磁背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)(background parenchymal enhancement，BPE)水平的升高可能提示更容易發(fā)生乳腺癌[9]。目前關(guān)于乳腺超聲實(shí)質(zhì)背景特征的研究也逐漸增多，通過對乳腺實(shí)質(zhì)背景與乳腺癌的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評估，找出具有臨床甄別價值的乳腺背景類型，對乳腺癌的臨床診治具有指導(dǎo)意義。本文將圍繞乳腺實(shí)質(zhì)超聲背景與乳腺癌的關(guān)聯(lián)性展開綜述。

1 乳腺背景實(shí)質(zhì)影像學(xué)研究現(xiàn)狀

目前關(guān)于乳腺實(shí)質(zhì)研究較為成熟的是乳腺鉬靶攝影，乳腺實(shí)質(zhì)X線分型也已應(yīng)用于臨床。美國放射學(xué)會(american college of radiology，ACR)制訂的第5版乳腺影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)分型是臨床最廣泛使用的規(guī)范，它提出將乳腺實(shí)質(zhì)分為脂肪、散在纖維腺體、不均勻致密和極度致密4種類型[10]。國外有研究表明與乳腺密度低的女性相比，乳腺極其致密的女性乳腺癌風(fēng)險增加了3～5倍[11]。Mokhtary等[12]研究提出隨著時間的推移，乳房密度的增加與乳腺癌風(fēng)險的增加有關(guān)致密型乳腺是乳腺癌的獨(dú)立危險因素之一這一結(jié)論已被臨床廣為證實(shí)與接受。

乳腺鉬靶獲得的圖像為二維圖像，對于評估乳腺整體密度是不準(zhǔn)確的，乳腺磁共振成像是一種可以通過三維方法獲取乳腺圖像，可以產(chǎn)生更準(zhǔn)確的乳腺密度評估。乳腺密度主要包含纖維腺體組織(fibroglandular tissue，F(xiàn)GT)，乳腺核磁中背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)可以更好代表纖維腺體組織特征。根據(jù)ACR BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)[13]將BPE分為4類：極小(<25%纖維腺體組織的背景強(qiáng)化)、輕度(25%～50%纖維腺體組織的背景強(qiáng)化)、中度(50%～75%纖維腺體組織的背景強(qiáng)化)、顯著(>75%纖維腺體組織的背景強(qiáng)化)。Watt等[14]研究表明在絕經(jīng)前婦女中，中度或顯著的BPE與患乳腺癌概率增加有關(guān)；在絕經(jīng)后婦女中，任何級別BPE都可能與乳腺癌風(fēng)險增加有關(guān)。Hu等[15]研究表明與正常女性相比，在乳腺M(fèi)RI中具有顯著和中度背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)的女性與乳腺癌風(fēng)險密切相關(guān)，并提出背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)可以作為乳腺癌早發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)工具。Hu等[16]研究對乳腺BPE進(jìn)行定量評估，并表明BPE的增加與絕經(jīng)前及絕經(jīng)后婦女患乳腺癌的風(fēng)險呈較高相關(guān)。結(jié)合國內(nèi)外乳腺核磁BPE的研究現(xiàn)況來看，BPE未來可以作為預(yù)測乳腺癌的一個危險因素。

腺體密度會影響鉬靶檢測的敏感度[17]，故鉬靶檢測在對以致密型為主乳腺病變中漏診率較高，核磁也由于其價格昂貴以及設(shè)備限制不適用于乳腺早期的大規(guī)模檢查。相對于西方國家，我國女性乳腺癌發(fā)病年齡相對提前，乳腺多為致密型乳腺，且超聲設(shè)備普及率高，所以超聲檢查是我國女性乳腺癌篩查的重要手段，有關(guān)乳腺的超聲背景實(shí)質(zhì)的關(guān)注也越來越多，研究較多的幾種背景分型被認(rèn)為與乳腺病變有良好的相關(guān)性。以下內(nèi)容將主要圍繞乳腺超聲背景實(shí)質(zhì)展開綜述。

2 乳腺的超聲解剖及回聲表現(xiàn)

乳腺超聲圖像從外向內(nèi)解剖依次顯示：皮膚、淺筋膜、皮下組織、乳房懸韌帶、乳腺、乳腺后脂肪、深筋膜、乳腺后間隙、胸大肌和肋骨。主要分為三個區(qū)域，表層為腺體前區(qū)，包含皮下脂肪、Cooper韌帶等組織；中間為腺體區(qū)，主要包括所有的中央導(dǎo)管和大多數(shù)的周圍導(dǎo)管和小葉；最深的為腺體后區(qū)，一般只包含脂肪和韌帶。乳腺腺體層由15～20個乳腺腺葉構(gòu)成，每個乳腺腺葉又包含眾多小葉，每個小葉又有小分支導(dǎo)管，分支的末端膨大形成 10～100 個腺泡，腺泡與終末導(dǎo)管相連通，終末導(dǎo)管與腺泡共同構(gòu)成終末導(dǎo)管小葉單位(terminal duct lobular unit，TDLU)，即乳腺的基本功能單位，也是乳腺癌起源的主要結(jié)構(gòu)[18]。導(dǎo)管壁是由上皮和基底膜組成的，圍繞導(dǎo)管的是疏松的纖維彈性基質(zhì)組織，小葉內(nèi)富含疏松的基質(zhì)纖維，小葉外間質(zhì)富含致密纖維組織，包繞導(dǎo)管和小葉內(nèi)間質(zhì)。致密的基質(zhì)纖維組織通常是高回聲的，而松散的基質(zhì)纖維組織是等回聲或低回聲的[19]。

3 乳腺超聲分型方法

目前國內(nèi)外關(guān)于乳腺實(shí)質(zhì)超聲分型方法主要有以下四種，主要依據(jù)聲像圖里導(dǎo)管、纖維結(jié)締組織及脂肪的比例，或者是乳腺纖維腺體里的等或低回聲比例進(jìn)將乳腺分為不同類型。

圖1 超聲背景分型

3.1導(dǎo)管型、混合型、致密型及不均型 2007年侯新燕等[20]根據(jù)乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)導(dǎo)管數(shù)量、纖維腺體組織及脂肪等間質(zhì)成分比例進(jìn)行超聲分型。具體分型如下：選擇乳腺外上象限圖像，在單位面積內(nèi)同一條乳腺厚徑測量線分為：①導(dǎo)管型，乳腺導(dǎo)管內(nèi)徑總和與乳腺厚徑比值>50%；②混合型，乳腺導(dǎo)管內(nèi)徑總和與乳腺厚徑比值≈50%；③致密型，乳腺導(dǎo)管內(nèi)徑總和與乳腺厚徑比值<50%且圖像呈均勻較高或低回聲；④不均型，乳腺導(dǎo)管內(nèi)徑總和與乳腺厚徑比值<50%且圖像呈不均勻回聲，見圖1。表明不同超聲分型與乳腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)有較高的一致性，并提出年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)越大，則更容易出現(xiàn)致密型和不均質(zhì)型乳腺。譚穎等[21]以此分型得出乳腺超聲分型在不同年齡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，年齡、心理狀況良好、情緒抑郁以及 BMI 與乳腺超聲分型密切相關(guān)。

3.2腺體型、腺纖維Ⅰ型、腺纖維Ⅱ型及脂肪型 2010年張丹等[22]依據(jù)乳腺超聲圖像中乳腺導(dǎo)管、纖維結(jié)締組織和脂肪的構(gòu)成比例進(jìn)行分型。具體分型如下：乳腺纖維腺體厚徑與乳腺厚徑的比值>1/3：①腺體型，纖維腺體以導(dǎo)管為主，導(dǎo)管豐富、走行自然、管壁回聲均勻；②腺纖維Ⅰ型，乳頭周圍導(dǎo)管行清楚，壁回聲均勻或增強(qiáng)，邊緣小導(dǎo)管趨于閉合；③腺纖維Ⅱ型，纖維腺體以纖維結(jié)締組織為主，導(dǎo)管和脂肪為輔，導(dǎo)管數(shù)目明顯減少；④脂肪型，乳腺纖維腺體厚徑與乳腺厚徑的比值≤1/3，脂肪組織為主、纖維結(jié)締組織為輔，導(dǎo)管結(jié)構(gòu)顯示不清，見圖2。并提出乳腺超聲分型組織學(xué)基礎(chǔ)與TDLU的退化程度有關(guān)。耿怡等[23]以此分型為基礎(chǔ)分為致密型與非致密型乳腺，并提出乳腺背景超聲分型受年齡及月經(jīng)狀態(tài)的影響較大，致密型乳腺在絕經(jīng)前和<50歲患者中所占的比例高于絕經(jīng)后和≥50歲患者。

3.3均勻脂肪型、均勻腺體型及不均勻背景型 2013年ACR BI-RADS中首次引入乳腺結(jié)構(gòu)背景的分型，即均勻脂肪型、均勻腺體型及不均勻背景型，根據(jù)美國放射學(xué)報告中的說明，乳腺回聲的不均勻可以通過掩蓋可疑病灶來降低超聲的敏感度[19]。

3.4均勻型、輕度不均勻型、中度不均勻型及顯著不均勻型 Kim等[24]通過對所有乳房象限進(jìn)行平均判讀來確定等回聲或低回聲區(qū)域的比例，以其所占比例分為：①均勻背景型，大部分纖維腺體組織呈現(xiàn)均勻的高回聲，等回聲或低回聲區(qū)占纖維腺體組織的比例<25%；②輕度不均勻背景型，等回聲或低回聲區(qū)域占纖維腺體組織比例為25%～49%；③中度不均勻背景型，等回聲或低回聲區(qū)域占纖維腺體組織比例為50%～74%；④顯著不均勻背景型，等回聲或低回聲區(qū)域占纖維腺體組織比例≥75%。其中在脂肪為主的乳房中，顯示完全脂肪成分的病例被歸類為均勻背景，而顯示脂肪小葉與纖維腺體組織混合的病例被歸類為不均勻背景，見圖3。并提出年輕女性(年齡<50歲)、非肥胖女性(BMI<25)、絕經(jīng)前女性以及未產(chǎn)或單產(chǎn)女性的乳腺背景回聲結(jié)構(gòu)相對更不均勻。

4 四種超聲分型方法比較

國內(nèi)的侯新燕及張丹等[20,22]提出的的乳腺超聲分型方法不同，但基本是依據(jù)導(dǎo)管、纖維結(jié)締組織及脂肪所占比例進(jìn)行分型。侯新燕等[20]測量方法包括測量乳腺導(dǎo)管內(nèi)徑，此過程較為繁瑣；而張丹等提出的分型方法是根據(jù)導(dǎo)管數(shù)量、走行及纖維結(jié)締組織比例較為主觀地判讀乳腺背景。侯新燕等[20]提出的四種分型則大致可以與張丹等[22]提出的四種分型相互對應(yīng)，導(dǎo)管型對應(yīng)腺體型，混合型和不均型對應(yīng)腺纖維型，不均型對應(yīng)脂肪型。但美國放射學(xué)會的BI-RADS提出的3種分型并未對分型標(biāo)準(zhǔn)做出描述性說明，而Kim等[24]在BI-RADS基礎(chǔ)上以等或低回聲區(qū)域所占乳腺纖維腺體組織的比例進(jìn)一步對乳腺超聲背景分為均勻型、輕度不均勻型、中度不均勻型及顯著不均勻型4種類型，其中等或低回聲區(qū)域主要是指導(dǎo)管、腺體小葉組織及深入腺體內(nèi)的脂肪所分布的區(qū)域，以此來進(jìn)行乳腺超聲背景分型。這幾種分型方法雖是從不同角度來進(jìn)行分型，但都可以基本代表乳腺實(shí)質(zhì)的不同超聲實(shí)質(zhì)表現(xiàn)。

5 乳腺超聲背景分型與乳腺癌的關(guān)聯(lián)性

侯新燕等[20]將乳腺背景分型分為導(dǎo)管型、混合型、致密型及不均型，并提出致密型和不均型乳腺是乳腺癌的高發(fā)類型。Bao等[25]研究依據(jù)侯新燕等提出的分型方法，同樣得出乳腺超聲分型里的不均性和致密型類別是乳腺癌的高危類別。

張丹等[22]提出的將乳腺背景分為腺體型、腺纖維Ⅰ型、腺纖維Ⅱ型及脂肪型，表明乳腺背景分型乳腺病變的發(fā)生密切相關(guān)，其中乳腺癌高發(fā)于脂肪型類型中。黃一帆等[26]在張丹分型方法基礎(chǔ)上對1 375例女性進(jìn)行了隨訪，探討乳腺超聲背景分型與年齡變化的規(guī)律，并提出乳腺背景分型隨個體年齡增長逐漸呈退化型表現(xiàn)，且圍絕經(jīng)期女性退化速度較快，而先前研究表明乳腺癌是伴隨乳腺實(shí)質(zhì)的退化而出現(xiàn)的病理變化，因此提出乳腺的加速退化可能是乳腺癌的危險因素之一。

ACR提出的將乳腺超聲實(shí)質(zhì)分為均勻腺體型、均勻脂肪型及不均勻型，以此分型為標(biāo)準(zhǔn)有學(xué)者提出乳腺癌好發(fā)于不均勻型的乳腺背景中。Kim等[24]在BI-RADS基礎(chǔ)上提出的分型方法將乳腺分為均勻、輕度不均勻、中度不均勻及顯著不均勻，Lee等[27]在此分型基礎(chǔ)上研究得出中度或顯著不均勻的乳腺超聲背景類型與乳腺癌患病風(fēng)險增加有關(guān)。

6 結(jié) 語

對于乳腺疾病而言，以往大多數(shù)的研究集中在病灶的本身，而忽略了乳腺實(shí)質(zhì)整體表現(xiàn)對乳腺病灶的影響。超聲作為我國最主要的乳腺檢查手段，可以對乳腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面的掃查，通過對乳腺病變患者的乳腺背景進(jìn)行分型，探討其與乳腺癌之間的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而找出乳腺癌的易感人群，對其進(jìn)行早期干預(yù)和定期隨訪，達(dá)到乳腺癌的早期診斷與治療，改善乳腺癌患者預(yù)后、降低病死率。

但目前也有一些問題有待解決，首先國內(nèi)外關(guān)于乳腺超聲不同分型方法標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，ACR的BI-RADS提出的將乳腺超聲背景分為均勻脂肪型、均勻腺體型及不均勻型，也只是對乳腺進(jìn)行整體主觀判斷，并未對分型有具體描述，所以目前乳腺超聲實(shí)質(zhì)背景需要一個標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的分型方法。另外目前國內(nèi)外的幾種分型方法在實(shí)際研究過程中相對主觀，并不能客觀地反映真實(shí)的乳腺背景回聲情況，所以關(guān)于乳腺超聲的定量化評估也是未來研究的一個主要方向。未來仍需要擴(kuò)大樣本量探討乳腺超聲背景分型與乳腺癌之間的關(guān)聯(lián)性，同時也可以進(jìn)一步推動乳腺超聲背景分型的發(fā)展，通過具有臨床甄別價值的乳腺超聲背景分型方法，有望為乳腺癌的早期診療提供更加可靠的影像學(xué)證據(jù)。