楊靜紅

羅田縣人民醫(yī)院輸血科，湖北 羅田 438600

輸血是當(dāng)代臨床急救的有效手段，在許多失血患者的搶救治療中發(fā)揮了重要作用，但如果輸血不當(dāng)，也會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的后果，給患者帶來(lái)痛苦甚至生命危險(xiǎn)。因此，本文從影響臨床輸血質(zhì)量與安全的危險(xiǎn)因素展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致臨床輸血失敗的主要原因通常與醫(yī)護(hù)人員的輸血操作、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和血液質(zhì)量有關(guān)，為降低臨床輸血的不良風(fēng)險(xiǎn)，本文針對(duì)上述輸血中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的解決措施和防控辦法，以期提高廣大醫(yī)護(hù)人員的輸血安全意識(shí)和管理水平，同時(shí)為臨床輸血提出一些可供參考的建議?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 影響臨床輸血的質(zhì)量與安全的因素

隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，受到如重物擊打、高處墜落、交通事故、心腦血管疾病發(fā)作等多種因素的作用影響，使得各類(lèi)出血性疾病的危急重癥患者越來(lái)越多，導(dǎo)致輸血療法在臨床上得到越來(lái)越多的應(yīng)用。然而，臨床上一致認(rèn)為輸血治療只適用于出血較重的危急重癥患者，非特殊情況下，盡可能地避免輸血治療。究其原因在于輸血治療可引發(fā)各類(lèi)輸血不良反應(yīng)和輸血相關(guān)疾病，其中輸血不良反應(yīng)多由輸入的血液抗原物質(zhì)誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致；輸血相關(guān)并發(fā)癥主要與輸血血液中的病原微生物有關(guān)，情況嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)各類(lèi)輸血傳播疾病，如輸血性肝炎和艾滋病，受到臨床上廣泛的重視[1]。本文就影響臨床輸血質(zhì)量安全的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.1 輸血科工作節(jié)奏緊張

在臨床治療中，但凡有輸血要求的患者，基本屬于危急重癥，而面對(duì)這類(lèi)患者，就要求輸血科工作人員必須快速高效地配合臨床搶救和手術(shù)操作，具有時(shí)間緊、任務(wù)重等操作特點(diǎn)，須快速完成血型鑒定、交叉配血和發(fā)血等，不少緊急情形下，還會(huì)要求在短時(shí)間內(nèi)提供大量血液以備使用，整個(gè)工作流程都處于高壓緊張下進(jìn)行，但凡稍有微小的工作紕漏，都可能對(duì)后續(xù)的輸血質(zhì)量和安全造成嚴(yán)重影響[2]。

1.2 輸血醫(yī)師匱乏

由于輸血科長(zhǎng)期在醫(yī)院中擔(dān)任輔診科室，很容易受到醫(yī)院方面的忽視，臨床影響力較弱，這也使得臨床輸血水平的發(fā)展，普遍落后于其他臨床學(xué)科。同時(shí)，當(dāng)前輸血科普遍存在著輸血醫(yī)師匱乏，人員構(gòu)成比例低的情況，相當(dāng)數(shù)量的輸血科技術(shù)人員，是從檢驗(yàn)科“轉(zhuǎn)行”過(guò)來(lái)的，而輸血醫(yī)師則多由其他科室的臨床醫(yī)生或是臨床醫(yī)學(xué)本科生擔(dān)任，整體隊(duì)伍面臨著人力嚴(yán)重匱乏的情況[3]。

1.3 血液免疫學(xué)因素

血液免疫學(xué)在當(dāng)前的研究中,人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn),有26個(gè)血型系統(tǒng)和超過(guò)400抗原的紅細(xì)胞,有148抗原和數(shù)以?xún)|計(jì)的表型在人類(lèi)白細(xì)胞抗原系統(tǒng),其中有20個(gè)血清蛋白類(lèi)型的系統(tǒng)。同時(shí)，除了紅細(xì)胞和HLA的某些抗原外，白細(xì)胞和血小板也有一些獨(dú)立的抗原系統(tǒng)，理論上可以估計(jì)有10多種常見(jiàn)表型。每一組分中的抗原可作為免疫原，使受體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，觸發(fā)免疫輸血反應(yīng)。一些抗體濃度低，難以檢測(cè)或使用錯(cuò)誤的方法，導(dǎo)致在血型或配型時(shí)沒(méi)有凝集，但在輸血后5~14 d內(nèi)產(chǎn)生遲發(fā)性輸血現(xiàn)象，究其原因在于交叉配血在正常情況下相合，但低溫狀態(tài)下可激活機(jī)體內(nèi)潛在的冷凝集素，導(dǎo)致輸入的紅細(xì)胞產(chǎn)生溶解現(xiàn)象[4-5]。

1.4 血液質(zhì)量管理方法有缺陷

目前，醫(yī)院輸血科應(yīng)該嚴(yán)抓輸血過(guò)程的質(zhì)控項(xiàng)目。當(dāng)下，許多醫(yī)院的輸血科在輸血管理工作上缺乏嚴(yán)格的質(zhì)控監(jiān)督，導(dǎo)致相關(guān)規(guī)章機(jī)制不全，缺乏客觀權(quán)威的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)由于輸血科工作環(huán)節(jié)多，如輸血科不能樹(shù)立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)管理意識(shí)和規(guī)定，出現(xiàn)獻(xiàn)血員體檢獻(xiàn)血有誤、采血過(guò)程未遵循無(wú)菌操作原則、配血發(fā)血輸血時(shí)操作較為粗糙，均可對(duì)輸血工作的相關(guān)質(zhì)量和安全造成一定影響[6]。不少醫(yī)院輸血科和臨床用血單位，還未實(shí)現(xiàn)信息化管理，未建立快速有效的信息反饋系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)設(shè)施相對(duì)簡(jiǎn)單落后，檢測(cè)方法與使用的試劑不配套，在血液來(lái)源管理、血液質(zhì)量和制度建設(shè)等方面質(zhì)控管理上仍有不足。許多機(jī)構(gòu)的血液測(cè)試方法還相對(duì)較為老舊，未能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和先進(jìn)化,不合理用血的現(xiàn)象比比皆是，導(dǎo)致血庫(kù)血量供不應(yīng)求。同時(shí)，許多獻(xiàn)血缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有異地獻(xiàn)血或重復(fù)獻(xiàn)血的現(xiàn)象，使得儲(chǔ)備血液的相關(guān)質(zhì)量難以得到充分的保障[7]。

1.5 輸血和疾病傳播

輸血治療過(guò)程中存在經(jīng)血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)疾病主要包括艾滋病、梅毒、丙型肝炎等。艾滋病抗體屬于一種單鏈RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，多由血液接觸，如輸血注射或創(chuàng)口污染傳播；乙型肝炎慢性化占據(jù)1%，丙型肝炎慢性化占據(jù)50%，乙型肝炎屬于DNA病毒，丙型肝炎是一種單股正鏈RNA病毒。許多研究表明90%的輸血后肝炎發(fā)作與HCV感染有關(guān)，在獻(xiàn)血員中發(fā)生抗-HCV陽(yáng)性率約為0.5%~4.5%，在部分頻繁獻(xiàn)血的單采血漿患者中，抗-HCV陽(yáng)性率高達(dá)35.8%~65.8%，絕大多數(shù)抗HCV陽(yáng)性血液含有HCVRNA，具有傳染性[8]。

2 保障臨床輸血質(zhì)量和安全的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)輸血質(zhì)量管理，健全科室規(guī)章制度

醫(yī)院方面應(yīng)充分加強(qiáng)對(duì)輸血科的重視，成立由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、輸血科和臨床用血科室聯(lián)合組成的輸血管理委員會(huì)，以此保障輸血血液的安全質(zhì)量，順利完成輸血工作，促進(jìn)輸血事業(yè)發(fā)展。醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到輸液工作對(duì)危急重癥患者搶救治療的重要性，應(yīng)給予輸液科室多方位的支持，根據(jù)輸血科工作量的多少配備相應(yīng)的工作人員，建立以質(zhì)量為核心，持續(xù)完善和健全輸血工作制度和技術(shù)操作流程的科室規(guī)定，不斷完善輸血科的SOP文件，統(tǒng)一遵循文件意見(jiàn)執(zhí)行操作，嚴(yán)格實(shí)行規(guī)范用血的管理目標(biāo)。同時(shí)，嚴(yán)格普及用血審批制度，建立登記核查制度，實(shí)現(xiàn)臨床用血管理制度化、操作規(guī)范化，落實(shí)崗位責(zé)任制，做好全科的工作質(zhì)量考核[9-10]。同時(shí)做好血液的出入庫(kù)、血型鑒定和試劑等一系列的質(zhì)控管理,要求員工嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，輸血部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行本院制定的不合格血液樣本拒收制度，涵蓋6項(xiàng)原則，即“血液樣本缺少名稱(chēng)拒收”“輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)不完整拒收”“血液樣本小于3毫升拒收”“血液樣本出現(xiàn)稀釋拒收”“血液樣本出現(xiàn)溶血拒收”“非醫(yī)務(wù)人員送檢標(biāo)本拒收”[11]。

交叉配血前，必須復(fù)核受血者和供血者的血型，必須使用3 d以?xún)?nèi)的配血標(biāo)本，如配血不匹配，則應(yīng)對(duì)號(hào)入座查找原因，如受血者有輸血史等，應(yīng)給予不規(guī)則抗體檢測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行交叉配血時(shí)的三查七對(duì)，所謂三查指的是查標(biāo)本、查血袋、查輸血記錄單。七對(duì)則指的是對(duì)姓名、性別、血型、科室、床號(hào)、住院號(hào)和臨床輸血申請(qǐng)單。確認(rèn)患者病例資料與記錄的內(nèi)容相符合，同時(shí)要協(xié)調(diào)好各科室各環(huán)節(jié)的關(guān)系，合理調(diào)配用血供給，積極配合疾病診治和輸血工作，最大限度上減少輸血并發(fā)癥。

2.2 加強(qiáng)輸血科建設(shè)投入，培養(yǎng)高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)人才

隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸發(fā)展成一門(mén)高技術(shù)含量和高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的臨床科學(xué)，這也對(duì)輸血科的醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求?，F(xiàn)代的輸血科工作人員不僅要求要掌握過(guò)硬的基礎(chǔ)理論及專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，更需熟練地展開(kāi)輸血相關(guān)操作，還需具備豐富扎實(shí)的現(xiàn)代輸血知識(shí)，善于在輸血過(guò)程中準(zhǔn)確冷靜地分析與思考問(wèn)題，以此對(duì)臨床用血做出個(gè)體化的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)。因此，醫(yī)院方面要加強(qiáng)對(duì)輸血科專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)，①醫(yī)院可定期組織輸血科工作人員參與培訓(xùn)講座與學(xué)習(xí)深造，可采用外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、自學(xué)和組織學(xué)習(xí)班等多種形式，不斷強(qiáng)化與改進(jìn)自身的輸血技術(shù)質(zhì)量，培養(yǎng)高專(zhuān)業(yè)性的技術(shù)骨干，從而提高整體科室業(yè)務(wù)水平[12]；②醫(yī)院方面也要大力引進(jìn)和吸收外來(lái)醫(yī)療的高素質(zhì)人才，以此提升科室整體的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

2.3 強(qiáng)化工作人員法律意識(shí)，減少輸血醫(yī)患糾紛

輸血科工作人員不僅要有過(guò)硬的技術(shù)素養(yǎng)，更需要具備強(qiáng)烈的法律意識(shí)。在臨床工作中，許多醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的根本原因就在于醫(yī)護(hù)人員的法治觀念模糊、操作缺乏規(guī)范以及服務(wù)態(tài)度冷漠所致。因此，要想保證臨床工作中用血的安全性和合理性，最大程度上減少差錯(cuò)事故和醫(yī)患糾紛發(fā)生，嚴(yán)格遵循《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，組織構(gòu)建臨床輸血委員會(huì)，規(guī)范全院輸血質(zhì)控工作，保障臨床合理用血，扎根于科學(xué)用血的大原則中，邀請(qǐng)多家醫(yī)院展開(kāi)會(huì)談講座，結(jié)合多方臨床經(jīng)驗(yàn)制定實(shí)用可靠的臨床輸血指南，提高臨床輸血的合理性和安全性[13-14]。

2.4 健全輸血科質(zhì)量管理體系，積極優(yōu)化臨床輸血技術(shù)

保證輸血的安全可靠是輸血科最重要的任務(wù)，提高血型和交叉配型技術(shù)是最重要的。因此，醫(yī)院應(yīng)建立健全輸血科質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)輸血科實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，積極參與國(guó)家臨床數(shù)學(xué)配伍試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)估，確保輸血配伍試驗(yàn)質(zhì)量。同時(shí)更新和配備專(zhuān)用儲(chǔ)血冰箱和離心機(jī)，積極學(xué)習(xí)和推廣新技術(shù)和新療法，提高整體輸血效果[15]。此外，隨著信息化時(shí)代的來(lái)臨，各行各業(yè)都在積極地實(shí)現(xiàn)信息化管理,所以輸血部門(mén)必也必須盡快完成輸血工作信息化，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)規(guī)范和優(yōu)化輸血管理工作流程，以此提高輸血管理的整體效率，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的信息反饋，快速有效地實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制的科室目標(biāo)[16]。

此外,隨著信息化時(shí)代的來(lái)臨，各行各業(yè)都在積極地實(shí)現(xiàn)信息化管理,所以輸血部門(mén)必也必須盡快完成輸血工作信息化，引入輸血分支網(wǎng)絡(luò)管理模式，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)規(guī)范和優(yōu)化輸血管理工作流程。

2.5 積極告知輸血療法注意事項(xiàng)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥

眾所周知，輸血治療有著對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但在臨床急救中卻必不可少，因此，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證展開(kāi)輸血治療，嚴(yán)禁無(wú)指征濫用輸血療法。同時(shí)臨床醫(yī)師要充分告知患者家屬輸血療法的必要性、作用及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。①輸血是一項(xiàng)有風(fēng)險(xiǎn)的治療措施，輸血護(hù)士必須嚴(yán)格注意如下輸血禁忌證：如急性肺水腫、肺栓塞、充血性心力衰竭、惡性高血壓等均不可輸血，如明顯指征需輸血者，必須再三權(quán)衡利弊，既要保證安全的前提下又要獲得可觀的臨床療效。輸血原則通常為可輸可不輸者一般不輸，少輸者不多輸，能分次輸不一次輸完，每天輸血嚴(yán)禁超過(guò)300 mL。②不是越新鮮的血液，輸血效果就越好[17]。③缺什么類(lèi)型的血就補(bǔ)充什么類(lèi)型的血液，缺多少毫升的血就補(bǔ)多少毫升的血。④輸血前，需對(duì)心臟功能和靜脈壓進(jìn)行詳細(xì)檢查，需密切觀察患者輸血前后的主觀表現(xiàn)，密切觀察對(duì)其心率、呼吸、頸靜脈充盈和肺部啰音等動(dòng)態(tài)變化。必要時(shí)需對(duì)靜脈壓進(jìn)行復(fù)查，如比輸血前高，應(yīng)該立刻停止輸血，如明顯增高，則應(yīng)每15 min靜脈給快速利尿劑，四肢輪流扎止血帶，可根據(jù)情況考慮放血（500 mL左右），如有需要需反復(fù)放血，甚至回輸紅細(xì)胞成分。⑤輸血時(shí)，最好指導(dǎo)患者采取半臥位，有研究認(rèn)為采取熱水袋或其他方式保溫可擴(kuò)張周?chē)?，能夠預(yù)防心臟承受過(guò)大負(fù)擔(dān)，可預(yù)防肺水腫風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，輸血療法是當(dāng)下臨床中不可或缺的一種急救手段，卻也具有一定的不良風(fēng)險(xiǎn)，這就要求臨床醫(yī)師在搶救治療中，嚴(yán)格遵循輸血法規(guī)和指南，完善與規(guī)范各個(gè)輸血環(huán)節(jié)，謹(jǐn)慎科學(xué)地展開(kāi)輸血操作，最大限度地降低輸血并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。