童學中，劉延斌，閆寒

983醫(yī)院，天津 300142

隨著人們生活水平的提升，當前人們的保健意識逐漸提升，對于公立醫(yī)院的要求也在不斷提升[1]。在此背景下，公立醫(yī)院應當健全自身的服務類型，提升醫(yī)療水平，優(yōu)化醫(yī)患關系，并重視管理水平的提升，以完善科學的內部管理來提升公立醫(yī)院的整體服務水平?；诖?，公立醫(yī)院中展開全成本核算就具有非常重要的意義。全成本核算是基于成本的分析定義以及核算改善基礎上的一種管理模式，它將管理的虛擬性直接轉化為具體的數(shù)字，能夠更加準確地反映經營水平。對于公立醫(yī)院來說，這不僅是一種現(xiàn)代化的管理模式，能夠從整體上提升公立醫(yī)院的管理水平，同時也是將成本意識根植入醫(yī)護人員及管理人員心中的一種重要文化建設形式，對于醫(yī)院維持持續(xù)精進發(fā)展，指導醫(yī)療服務水平的提升具有非常重要的意義。

1 公立醫(yī)院全成本核算的意義

全成本核算是指針對企業(yè)或者機構所發(fā)生的所有成本進行分類、核算，為商品生產或者服務過程進行成本核算，指導管理的一種成本管理模式[2]。因此，從定義上看，全成本核算不僅僅只是針對成本進行定義，更重要的在成本發(fā)生的基礎上進行管理。對于公立醫(yī)院來說，全成本核算即針對醫(yī)院內部所有發(fā)生成本的部門、單位、流程進行成本核算，并且結合成本目標進行統(tǒng)籌管理。由于公立醫(yī)院本身的性質，傳統(tǒng)的成本核算方式僅僅只是用于醫(yī)院的內部科室考核，其管理意義并不大。但是全成本核算的意義不僅僅局限于此，從管理的角度上來看，在公立醫(yī)院實施全成本核算具有更加重要的意義。

①全成本核算的背景下能夠為醫(yī)院乃至整體的醫(yī)療體系提供更加精細準確的數(shù)據分析，在當前醫(yī)療改革的背景下，便于更加準確地針對醫(yī)療服務進行定價。同時也能夠從中分析相應的標準，確定醫(yī)院針對醫(yī)療服務收費的標準，并且以此為基準判斷不同病種之間的大致診療費用區(qū)間，為進一步地提升醫(yī)療服務提供更為準確的參考依據[3]。②全成本核算最為直接的是能夠強化公立醫(yī)院全員的成本意識。在公立醫(yī)院中的成本意識有助于醫(yī)療服務人員從患者的角度思考，強化溝通建立良好的醫(yī)患關系。同時，醫(yī)院管理人員的成本意識提升，也能夠促進醫(yī)院管理意識的提升，提升管理水平。③在全成本核算的成本管控方式下，有助于醫(yī)院進一步的精準管理，例如從成本的角度進行流程再造，從成本的角度針對藥房及醫(yī)療物資儲備等進行管理，減少呆滯金額，提升醫(yī)院的經濟效益。

2 公立醫(yī)院全成本核算實施成本管控的挑戰(zhàn)

目前公立醫(yī)院執(zhí)行全成本核算的成本管控方式還存在一定的困難，這其中有主觀因素，也有客觀現(xiàn)實影響[4]。因此，目前在公立醫(yī)院中推行全成本核算的成本管控模式仍然存在較大的挑戰(zhàn)。

2.1 成本意識不足

公立醫(yī)院由于本身機構的性質，因此，無論是管理人員還是醫(yī)護工作人員基本上成本意識不夠，尤其是回歸到實際的醫(yī)療工作時，這種成本意識的缺失更加明顯[5]。公立醫(yī)院的運行以及管理并不是以盈利為主要目的，在很大程度上，其還承擔維護社會穩(wěn)定、保障人們健康安全的重要作用，在某種程度上來說，具有一定的社會保障性質，國家也會提供一定的補貼，維護醫(yī)院的正常運轉，促進醫(yī)院的發(fā)展[6]。因此，在公立醫(yī)院推行全成本核算，實施成本控制，對于管理人員來說，會覺得無從下手，而對于基層的醫(yī)護人員來說，對于成本的認識不明確，對于外部社會人員來說，又存在較大的認識誤區(qū)。這也就導致在醫(yī)院推行成本管控措施，追求一定的經濟效益時，會遇到較多的質疑，甚至因此而走入誤區(qū)。

2.2 公立醫(yī)院成本核算的類別及方式困難

推行全成本核算最為重要的步驟是針對醫(yī)院中的流程以及事務進行成本的核算。但是同樣由于公立醫(yī)院本身這種機構的性質，針對醫(yī)院的流程進行剖析、成本分析時，會遇到較多的事項、流程，比較難運用企業(yè)中成本核算的方式進行計算[7]。例如，在一些公立醫(yī)院進行的科研項目費用核算，醫(yī)院檔案管理等不直接進入基礎診療流程的單位支出與收入的核算，無法將這一部分的收入或者支出并入基礎的成本類別中。在前期的分類以及成本核算不準確的話，將會直接影響后續(xù)的全成本核算結果以及在此基礎上進行的成本管控模式。

2.3 公立醫(yī)院中的成本管控模式不健全

在部分的公立醫(yī)院中，推行全成本核算模式往往會由于本身對于成本管控認識的全面性不夠以及醫(yī)院中缺乏較為專業(yè)的相關從業(yè)人員，在制定成本管控模式時不健全，停留在全成本核算的成本分類以及核算的這一個步驟，在將醫(yī)院的成本類別以及其成本進行核算后，未將相關的數(shù)據用于管理，也未將這些方法及時地應用到醫(yī)院的各個流程中，跟蹤各個科室、各個單位的成本狀況，及時地針對成本的發(fā)生進行檢討與改善[8]。全成本核算的成本管控模式如果只是停留在核算階段，未用于管理的話，那么對于管理的提升意義不大，在前一階段所做的基礎分類以及核算也幾乎可以算作是無用功，只是流于形式。在部分公立醫(yī)院中，對于全成本核算成本管控模式的規(guī)劃中，盡管也搭配了相關的管理流程，但是在實際執(zhí)行的過程中落實不到位[9]。例如，未將管理績效與成本掛鉤，同樣會導致成本管控措施的力度不大，失去管理效力。因此，全成本核算的成本管控模式必須搭配健全的管理模式配套執(zhí)行，才能夠真正發(fā)揮成效。

2.4 公立醫(yī)院的資源配置不合理

這是指在公立醫(yī)院中信息配置、人力配置狀況無法滿足全成本核算模式下的成本管控措施。信息配置是指目前在公立醫(yī)院中的事務流程信息化程度。目前在公立醫(yī)院的信息化建設基本上都是圍繞著醫(yī)療設備，或者部分專項科室的信息化建設，而忽視了基礎的辦公信息化建設。全成本核算需要建立在信息化程度較高的辦公流程下，才能夠實時地根據各個科室的日常運轉匯算出成本發(fā)生狀況，以指導醫(yī)院的管理。但是目前在公立醫(yī)院的財務管理流程中，相關的信息化建設仍然還存在較大的進步空間[10]。同時人力配置的不合理也體現(xiàn)在針對醫(yī)院的管理以及財務部門人力配置上。全成本核算的成本控制模式需要財務人員較強的專業(yè)能力，同時也需要管理者有較強的執(zhí)行力，才能夠在醫(yī)院中進行全面的推動。同樣目前在公立醫(yī)院中比較側重的仍然是醫(yī)護人員的人力資源配置，對于相關管理科室、財務部門的人力資源重視程度不夠，這種人力資源配置上的傾斜，也會導致全成本核算模式的推進困難。

3 公立醫(yī)院全成本核算實施成本管控策略

公立醫(yī)院的管理進步是未來的必經之路，同時也是當前形勢下人們對于醫(yī)療系統(tǒng)的要求所在[11]。因此，在公立醫(yī)院中推行全成本核算的成本管控模式，需要正視目前在醫(yī)院中所存在的問題，從觀念、管理手段以及管理方法這幾個方面著手，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，有序推進。

3.1 強化成本意識

在推行全成本核算之前，首先需要針對醫(yī)護人員以及管理人員貫徹成本意識，讓醫(yī)院上下所有人員針對全成本核算有一個基本正確的認識，并且正確看待醫(yī)院經營效益的來源以及目前醫(yī)療改革中針對醫(yī)院管理提升的相關具體要求[12]。尤其是一些改善空間較大、支出較大的單位，更加需要結合全成本核算這種管理模式認真檢視單位內部的事務流程，做好全成本核算的成本分類以及核算的前期準備。但是需要注意的是，成本意識的強化并不是短期之內會獲得的成效，還需要結合全成本核算模式在各個階段的進展狀況調整相應的措施進行不斷強化。

3.2 優(yōu)化資源配置

如同上文中所闡述的，在全成本核算成本管控模式中，需要優(yōu)先配置相應的信息化設備配置以及人力資源配置。這也是在全成本核算模式推行之前所必須要準備的資源，同時也是提升管理模式必備的基礎設施建設[13]。因此，在公立醫(yī)院中，也需要結合模式的推廣，檢視現(xiàn)有的流程中手工作業(yè)較多的單位以及流程，如藥房的管理、采購管理等，考慮導入信息化的操作系統(tǒng)，將這些流程有機地整合在一起，以提升管理效率。在人力資源的建設上，則需要針對內部的財務管理人員進行培訓，了解全成本核算模式下的工作改變，提升自身專業(yè)技能。同時需要了解的是，全成本核算的成本控制模式將影響整個醫(yī)院所有單位的運作，因此相關單位中也應當進行“種子”的培訓，選拔出一些觀念較為積極主動、愿意學習新鮮事物、工作技能較為嫻熟的人員作為“種子”，作為將來在醫(yī)院全面推動全成本核算管理模式的推動人員[14]。

3.3 構建管理模式

全成本核算的成本管控模式面對的是整個醫(yī)院的管理，在這個管理模式下，不僅僅是需要針對醫(yī)院成本的發(fā)生項目進行核算，最為重要的還是需要結合成本的發(fā)生狀況進行管理[15]。公立醫(yī)院在推動全成本核算成本控制模式時應當借鑒在企業(yè)中推行的一些做法，構建完善的管理模式。例如，針對成本類別進行討論，在共識的基礎上確定成本中具體的支出項目、收入項目以及共同分攤項目。在此基礎上，針對本單位的季度或者月度指標進行核算，從中發(fā)現(xiàn)改善的空間。按照此模式，制定定期檢討的頻率，制訂改善措施并且從核算的結果核實改善措施的實際執(zhí)行狀況。但是需要注意的是，數(shù)字體現(xiàn)的是已經發(fā)生的狀況，全成本核算的結果呈現(xiàn)的是管理的結果，只是為改善提供參考，在實際的管理過程中還是需要針對過程進行管理，而不是等到結果發(fā)生之后才進行改善[16]。同時，在前期的推行中，還需要結合實際的推行狀況成立專門的推動小組，組織定期的推動狀況檢討，以及成本控制措施的實施檢討，才能夠呈現(xiàn)出較為顯著的效果。

3.4 落實管理手段

全成本核算的成本控制模式在經過一段時間的推行后，形成較為標準的作業(yè)模式就需要將全成本核算的管理結果與績效目標進行掛鉤，這樣才能夠真正地形成管理的執(zhí)行力，在績效目標的激勵下按照成本的執(zhí)行狀況進行管理，形成強有力的管理手段[17]。當然，結合公立醫(yī)院自身的性質，這種掛鉤的比例及程度還是需要按照科室進行區(qū)分，例如在采購部門的績效應當與藥房的庫存藥品金額、呆滯藥品金額進行掛鉤，但是作為一線的醫(yī)護人員，則相對掛鉤的比例以及金額就要進行降低。當然，公立醫(yī)院中還是需要結合全成本核算成本控制模式的管理成果制定一定的激勵方式，以激勵的方式強化公立醫(yī)院中人員的成本意識，從而提升成本管控措施的成效，形成管理力，提升管理水平[18]。

4 結論

綜上所述，當前，公立醫(yī)院需要提升自身的管理水平，結合成本控制的手段提升自身的經濟效益，同時為醫(yī)改提供更加準確的參考數(shù)據，為國民醫(yī)療服務水平的提升作出貢獻。在公立醫(yī)院中推行全成本核算的成本控制模式是當前管理水平提升的具體要求，在公立醫(yī)院中應當從成本意識著手，優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院流程的信息化水平以及財務管理人員的專業(yè)化程度，完善管理模式，形成強有力的管理力，落實成本控制措施，不斷提升管理水平。