林雯娟，劉宏偉，李思寧，魏勁松，王志剛，莫偉

1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524001；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524000

《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行）》明確指出，臨床教學(xué)質(zhì)量是生命線，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)應(yīng)優(yōu)化課程設(shè)置，提倡早臨床、多渠道收集整理教學(xué)信息并進(jìn)行反饋調(diào)控[1]。信息技術(shù)的高速發(fā)展使得在線教學(xué)、混合式教學(xué)的教學(xué)進(jìn)程不斷推進(jìn)，逐漸成熟，許多醫(yī)學(xué)院校在混合式教學(xué)實(shí)踐中取得了良好的效果[2-4]。學(xué)生在學(xué)習(xí)外科學(xué)之前，已經(jīng)具備了基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此本文設(shè)定外科學(xué)的知識(shí)目標(biāo)是學(xué)生能系統(tǒng)地學(xué)習(xí)外科各種常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)、輔助檢查表現(xiàn)及診療計(jì)劃的知識(shí)。能力目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生勝任基礎(chǔ)臨床工作能力、自學(xué)能力，成為一名能“下得去、上得來”服務(wù)于社會(huì)的合格的應(yīng)用型臨床醫(yī)生。情感目標(biāo)是樹立醫(yī)學(xué)生履行時(shí)代使命的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，加強(qiáng)學(xué)生的社會(huì)主義職業(yè)道德與規(guī)范修養(yǎng)，培養(yǎng)有情懷、有溫度的臨床醫(yī)生。外科學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)秉承以德為先、能力為重、全面發(fā)展，堅(jiān)持面向人人、因材施教、知行合一，從而開設(shè)本門專業(yè)課。

1 外科學(xué)混合式課程的建設(shè)基礎(chǔ)

廣東醫(yī)科大學(xué)開設(shè)外科學(xué)課程至今，每學(xué)年授課人數(shù)近千人，授課對象為本校本科大四的臨床專業(yè)學(xué)生，本校的臨床醫(yī)學(xué)是國家級(jí)一流專業(yè)、國家級(jí)特色專業(yè)、廣東省“攀峰”重點(diǎn)學(xué)科。本課程來源于廣東省質(zhì)量工程項(xiàng)目外科學(xué)精品課程資源共享課，曾獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)優(yōu)秀成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。2020年被評為校級(jí)線上一流課程及線上線下混合一流課程。在中央印發(fā)文件《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》的指導(dǎo)下，王志強(qiáng)等[5]提出了粵港澳大灣區(qū)高等教育共同體的概念，本校積極響應(yīng)黨中央的政策，積極建設(shè)課程，于2022年外科學(xué)被認(rèn)定為粵港澳大灣區(qū)高校在線開放課程，廣東省線上線下混合式一流課程。

近年來，本校已通過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證，且列入高水平大學(xué)建設(shè)名單，借助學(xué)校發(fā)展的東風(fēng)，外科學(xué)的教改進(jìn)程得到了深度推進(jìn)。以崗位勝任力[6]為導(dǎo)向，摸索建設(shè)多學(xué)科聯(lián)合交叉課程[7]，將學(xué)科知識(shí)與全國大學(xué)生技能競賽考點(diǎn)[8-9]、研究生升學(xué)考試考點(diǎn)進(jìn)行對標(biāo)及滲透融合，統(tǒng)籌推進(jìn)教學(xué)模式創(chuàng)新、教學(xué)方法改革。外科學(xué)獲得廣東省在線教學(xué)優(yōu)秀案例二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、指導(dǎo)學(xué)生省級(jí)臨床技能比賽二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、湛江市青年教師教學(xué)技能競賽二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、校級(jí)教學(xué)成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、省級(jí)教學(xué)改革課題2項(xiàng)、校級(jí)教學(xué)改革課題7項(xiàng)、校級(jí)課程思政改革課題及示范課堂各1項(xiàng)、院級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)培育1項(xiàng)、近兩年青年教師參加校（院）級(jí)授課比賽獲獎(jiǎng)6人次、近兩年教學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)表論文12篇。

2 外科學(xué)課程教學(xué)現(xiàn)狀及存在的主要問題

外科學(xué)課程包括理論和見習(xí)兩大部分，理論部分涵蓋了胃腸、肝膽、心胸、骨外科等多個(gè)外科?？频膬?nèi)容，主要講述外科各種常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)、輔助檢查表現(xiàn)及診療計(jì)劃。要求學(xué)生能從患者的癥狀中尋找蛛絲馬跡，推斷出輔助檢查手段及相應(yīng)的表現(xiàn)，作出診斷及鑒別診斷，從而制訂初步的診療計(jì)劃。由于外科學(xué)的病種繁多，記憶性的知識(shí)點(diǎn)多且瑣碎。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中很難形成縱橫交錯(cuò)且全面的臨床思維網(wǎng)絡(luò)，因此診斷常有錯(cuò)漏且不能提供合理的診療方案。

本文分析可能有以下幾個(gè)方面的主要原因：①教學(xué)人群特征發(fā)生了很大變化，現(xiàn)在的學(xué)生從小接觸到電子化產(chǎn)品，身邊充斥著各種繁雜的信息，雖然教師在課堂中穿插講解臨床案例，但傳統(tǒng)的幻燈片說教很難引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。②課堂中教師想要傳遞給學(xué)生的知識(shí)繁雜且瑣碎，而教學(xué)學(xué)時(shí)有限，學(xué)生在課堂中只能盲目做筆記，很難跟著教師的思路走，課堂結(jié)束后，學(xué)生往往知其然而不知其所以然，更不能做到融會(huì)貫通、舉一反三。③外科學(xué)的授課教師均為附屬醫(yī)院臨床醫(yī)生，非師范生，繁重的臨床工作讓他們很難有充沛的時(shí)間精力去研究如何上好一節(jié)課。④外科學(xué)以往的考核形式為單一的終結(jié)性評價(jià)，注重記憶性知識(shí)的考察，對于學(xué)生的臨床思維能力、解決實(shí)際臨床問題的能力缺乏考察方案，學(xué)生往往可以通過考前突擊即可通過考試。⑤外科學(xué)以往的反饋評價(jià)強(qiáng)調(diào)調(diào)查課堂紀(jì)律、教學(xué)準(zhǔn)備等內(nèi)容，欠缺對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)效果等方面深度、及時(shí)的評價(jià)，評價(jià)體系陳舊且存在反饋延遲的問題，欠缺完善的管理流程，不能很好地通過督導(dǎo)評價(jià)推動(dòng)教學(xué)改革及反思[10]。

3 外科學(xué)的混合式教學(xué)體系設(shè)計(jì)

本校招生基數(shù)較大，傳統(tǒng)課堂中滿堂灌教學(xué)很難照顧到不同層次的學(xué)生，且傳統(tǒng)課程偏向于講授基礎(chǔ)的知識(shí)點(diǎn)，照顧了大部分基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)生，而使部分優(yōu)秀學(xué)生的能力得不到提高。在原有教學(xué)改革基礎(chǔ)上，結(jié)合本校實(shí)際情況，針對外科學(xué)混合式教學(xué)改革過程中出現(xiàn)的問題，構(gòu)建了“3S”教學(xué)模式：①共享資源（shared resource），重點(diǎn)為精品視頻公開課及超星慕課；②情景模擬（scenario simulation），重點(diǎn)為課堂教學(xué)中的案例教學(xué)；③強(qiáng)化學(xué)習(xí)（strengthen learning），重點(diǎn)為合理評價(jià)指導(dǎo)的自主鞏固學(xué)習(xí)。為遵循兩性一度建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，外科學(xué)課程精心設(shè)計(jì)了混合式教學(xué)體系，以下為主要實(shí)施方案[11]。

3.1 線上資源的創(chuàng)建（shared resource）

線上教學(xué)方面，在原有圖片、網(wǎng)絡(luò)視頻和參考資料的基礎(chǔ)上，全面整合外科學(xué)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源網(wǎng)，合理運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上進(jìn)行教學(xué)管理。精選病種簡單、容易理解的內(nèi)容拍攝成視頻，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的可視化。設(shè)計(jì)討論問題，將課程知識(shí)點(diǎn)與研究生升學(xué)考試的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行融合，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)課程群與臨床有機(jī)聯(lián)合在一起。收集臨床教師參加學(xué)術(shù)交流及比賽的視頻，在臨床見習(xí)中與同學(xué)交流學(xué)習(xí)。這一舉措不但極大地豐富了課前學(xué)習(xí)資源，而且使得學(xué)習(xí)資源更加精致，具有同質(zhì)性，增加了課程對學(xué)生的吸引力，真正達(dá)到了“課前學(xué)知識(shí)”的翻轉(zhuǎn)課堂效果。目前外科學(xué)課程已建成的教學(xué)資源有：授課視頻153個(gè)，總時(shí)長14 h 34 min；112個(gè)課件及教案；640道選擇題作為隨堂練習(xí)及章節(jié)測試、60道簡答題、10道臨床案例分析題和30余道與考研知識(shí)點(diǎn)密切相關(guān)的討論題用于課后作業(yè)與討論，還有師生共享的資料夾可以分享臨床最新研究及治療進(jìn)展。

3.2 課前線上學(xué)習(xí)

授課教師發(fā)放自學(xué)任務(wù)書，并在課前發(fā)布討論題，在線與學(xué)生討論與交流，并完成章節(jié)測試，教學(xué)改革以來，通知渠道通暢，線上平臺(tái)打破了傳統(tǒng)院校師生之間交流的壁壘，使其交流更加密切。2022年春季學(xué)期人均學(xué)習(xí)章節(jié)次數(shù)251次，課程公告40次，測驗(yàn)和作業(yè)36次，作業(yè)參與人次4 029次，互動(dòng)交流情況包括發(fā)帖總數(shù)5 871貼，教師發(fā)帖數(shù)51貼，學(xué)生討論數(shù)5 805貼。

3.3 課中線下教學(xué)（scenario simulation）

以外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容為軸心，利用現(xiàn)有的模擬仿真模型、虛擬仿真模擬智能平臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，融合臨床技能知識(shí)、技能操作、臨床綜合能力、技能考核、實(shí)踐教學(xué)管理為一體，以胸外科課程外傷性氣胸為試點(diǎn)案例，構(gòu)建仿真情景模擬信息技術(shù)與胸外科臨床實(shí)踐教學(xué)融合的綜合教學(xué)培訓(xùn)平臺(tái)，以提高臨床實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)“知識(shí)-能力-品德”三位一體的綜合型醫(yī)學(xué)人才。在卓越醫(yī)師班中開展多系統(tǒng)、綜合式、多個(gè)案例聯(lián)合互動(dòng)討論教學(xué)，運(yùn)用類似工作坊的形式對課程內(nèi)容進(jìn)行延伸講授。對于普通班，在學(xué)期初與班委合作將全部學(xué)生按成績及活躍度分為6人一組，每組里包含優(yōu)秀、中等及基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)生，課前、課中、課后均依托小組開展合作學(xué)習(xí)，營造互幫互學(xué)的良好氛圍，在線下課堂中對共性問題重點(diǎn)講解，必要時(shí)對部分重點(diǎn)的基礎(chǔ)理論進(jìn)行再講解，并通過較簡單的單病種、單系統(tǒng)的臨床案例串聯(lián)鞏固知識(shí)。外科學(xué)自運(yùn)用超星學(xué)習(xí)通作為教學(xué)資源及線上教學(xué)活動(dòng)載體后，整個(gè)課堂活動(dòng)實(shí)現(xiàn)可監(jiān)控化、數(shù)據(jù)化狀態(tài)，并能將學(xué)生的學(xué)習(xí)行為以大數(shù)據(jù)的模式展現(xiàn)出來，為教師全面分析學(xué)情提供了可視化的數(shù)字方案。2022年春季學(xué)期課堂活動(dòng)參與情況包括：簽到參與總數(shù)1 867人次，投票參與總數(shù)206人次，問卷參與總數(shù)157人次。

3.4 課后提高鞏固（strengthen learning）

對于普通班學(xué)生，課后的重點(diǎn)是對基礎(chǔ)知識(shí)的再鞏固，具體任務(wù)為完成線上發(fā)布的作業(yè)、討論、測試；其中作業(yè)以病例分析題為主，主要引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合影像圖片做出診斷及鑒別診斷，治療方案以臨床實(shí)際應(yīng)用方案為主，教師批改作業(yè)后學(xué)生可以查看參考答案。

因本課程學(xué)時(shí)有限，理論及見習(xí)授課多由固定的教師上課，大部分優(yōu)秀的臨床教師沒有機(jī)會(huì)給本科生上課或分到每個(gè)教師身上的學(xué)時(shí)很少，導(dǎo)致學(xué)生不能最大程度地享受優(yōu)質(zhì)的臨床資源。因此本課程創(chuàng)新性創(chuàng)立了office hour制度，統(tǒng)籌全院優(yōu)質(zhì)的臨床教師資源，借助金山在線文檔實(shí)現(xiàn)師生共建。學(xué)生可在課余時(shí)間預(yù)約到教師的診室或辦公室進(jìn)行臨床觀摩，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、精細(xì)化的分類指導(dǎo)，基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生可以通過臨床場景見習(xí)、咨詢臨床教師鞏固基礎(chǔ)，學(xué)有余力的同學(xué)可以在觀摩及臨床實(shí)踐中提高自身處理實(shí)際臨床問題的能力。另外通過將課程知識(shí)點(diǎn)與研究生升學(xué)考試知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行融合，引導(dǎo)學(xué)生將病理學(xué)、病理生理學(xué)與臨床有機(jī)聯(lián)合在一起，結(jié)合臨床思維導(dǎo)圖，幫助學(xué)生構(gòu)建知識(shí)縱橫交錯(cuò)的臨床思維網(wǎng)絡(luò)。

3.5 課程的教學(xué)反饋

針對管理評價(jià)的痛點(diǎn)，采用PDCA管理模式理念，有效質(zhì)控教學(xué)過程及其教學(xué)效果[12-13]。具體的措施是分別創(chuàng)建對教師及學(xué)生的量化指標(biāo)反饋問卷，強(qiáng)化生生互評、師生互評和自我評價(jià)的作用。通過學(xué)習(xí)通問卷及課前測試收集、整理學(xué)生在自學(xué)中的困惑及難點(diǎn)，課中通過即時(shí)投票了解學(xué)生的掌握情況，每節(jié)課后均有二維碼問卷對教師的課堂評分，課程結(jié)束后通過問卷讓學(xué)生總結(jié)課程的優(yōu)點(diǎn)及需要改進(jìn)創(chuàng)新的地方。另外，可在學(xué)生座談會(huì)中面對面交流收集學(xué)生真實(shí)的且不方便在問卷中反饋的問題，及時(shí)解決，凸顯學(xué)生的需求和主體地位。在收集反饋-解決問題的過程中，將好的經(jīng)驗(yàn)成果進(jìn)行推廣，尚未解決的問題在下一個(gè)循環(huán)中解決。對于出現(xiàn)的問題逐層分析，繪制柏拉圖尋找改善重點(diǎn)，反思本次循環(huán)中的環(huán)節(jié)設(shè)置，對有效的措施形成制度文件，為下一個(gè)循環(huán)開啟做出應(yīng)對方案。

3.6 優(yōu)化過程化與個(gè)性化相結(jié)合、形成性評價(jià)與結(jié)果性評價(jià)的考評方式

針對學(xué)生習(xí)慣被動(dòng)學(xué)習(xí)、填鴨式學(xué)習(xí)、考前突擊等問題，通過優(yōu)化過程化與個(gè)性化相結(jié)合、形成性評價(jià)與結(jié)果性評價(jià)的考評方式培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力及習(xí)慣，重點(diǎn)考察學(xué)生參與學(xué)習(xí)的過程、臨床思維能力及解決實(shí)際臨床問題的能力[14]。本課程線上線下各種考核方式所占成績比例分別是：期末考試占50%，臨床見習(xí)的學(xué)習(xí)表現(xiàn)占10%，小組項(xiàng)目及病例討論占10%，學(xué)習(xí)通線上學(xué)習(xí)情況占30%（其中病例分析題：作業(yè)30%，章節(jié)測驗(yàn)占20%，課程音頻學(xué)習(xí)占20%，討論20%，課堂互動(dòng)10%）。以上評價(jià)方案可以看出，以往一考定終身的局面已經(jīng)改變，現(xiàn)在重點(diǎn)考察學(xué)生課堂表現(xiàn)，如臨床見習(xí)、小組項(xiàng)目及病例討論的表現(xiàn)主要由教師根據(jù)學(xué)生的分組情況，按照結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的細(xì)目評分表進(jìn)行評分，避免主觀導(dǎo)致評分流于形式。而線上學(xué)習(xí)情況則著重考察學(xué)生預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)情況，如作業(yè)題以影像學(xué)圖像結(jié)合真實(shí)臨床案例的形式要求學(xué)生做出診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查手段及初步診療方案，著重考察學(xué)生綜合運(yùn)用課堂知識(shí)進(jìn)行診療的能力。討論話題與基礎(chǔ)及輔助檢查密切相關(guān)，幫助學(xué)生構(gòu)建縱橫交錯(cuò)的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)主要的困難在于基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合、輔助檢查與臨床表現(xiàn)對疾病的輔助診斷，且學(xué)生普遍反映討論題過于簡單，在書本上可以直接找到答案，因此討論題應(yīng)逐漸從記憶性知識(shí)的問題轉(zhuǎn)化到基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的深層度問題，并制作好討論日程表，在開學(xué)前發(fā)給學(xué)生，督促學(xué)生按日程學(xué)習(xí)，深化混合式教學(xué)改革。

4 教學(xué)效果評價(jià)

4.1 學(xué)生的學(xué)業(yè)成績明顯提高

自外科學(xué)開始采用混合式教學(xué)后，學(xué)生的卷面成績平均分明顯增高，高分?jǐn)?shù)段人數(shù)明顯增加，近3個(gè)學(xué)期（21年春季學(xué)期、21年秋季學(xué)期、22年春季學(xué)期）學(xué)生的卷面成績統(tǒng)計(jì)結(jié)果：卷面平均分分別為71分、78.6分、79.1分；80分以上人數(shù)所占比例分別為13.4%，22.9%，44.4%。從以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，大部分學(xué)生已經(jīng)掌握教學(xué)大綱要求的知識(shí)內(nèi)容，說明學(xué)生根據(jù)具體病例進(jìn)行系統(tǒng)分析、總結(jié)并聯(lián)系理論的能力有所提升，并能初步形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。

4.2 學(xué)生素質(zhì)能力明顯提高

自從開展混合式教學(xué)以來，教學(xué)模式從“依教而學(xué)”的灌輸式靜態(tài)教學(xué)，引導(dǎo)向“先自主后教學(xué)”的互動(dòng)反饋的動(dòng)態(tài)教學(xué)轉(zhuǎn)變，課堂臨床案例的數(shù)量從每節(jié)課0～1個(gè)增長到3～4個(gè)，課堂氣氛輕松活躍，實(shí)現(xiàn)把課堂還給學(xué)生的目標(biāo)。學(xué)完外科學(xué)后，調(diào)查問卷顯示，62%臨床專業(yè)的同學(xué)有從事外科相關(guān)專業(yè)的意愿。校長獎(jiǎng)學(xué)金獲獎(jiǎng)人數(shù)中，2018級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生占第一臨床醫(yī)學(xué)院總獲獎(jiǎng)人數(shù)的4/6，在外科學(xué)教師團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，2021年本校代表隊(duì)在外科項(xiàng)目中表現(xiàn)突出，在全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)競賽中取得歷史性突破。2021年臨床專業(yè)學(xué)生考研升學(xué)率為50.38%，其中報(bào)考外科學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生達(dá)到55%；臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率超過全國通過率15%。

4.3 構(gòu)建了良性循環(huán)管理體系

根據(jù)創(chuàng)新舉措改革了學(xué)生形成性評價(jià)方案，建立了學(xué)生愿意接受且通暢的反饋方式[15]，包括問卷星二維碼隨堂反饋、學(xué)習(xí)通階段問卷、討論區(qū)印象深刻的課堂瞬間反饋、學(xué)生座談會(huì)、學(xué)期末教務(wù)系統(tǒng)的課程總體評價(jià)等，2022年春季學(xué)期外科學(xué)課程共收到了學(xué)生6 000余人次的課堂評分及反饋意見。外科學(xué)教改系參照學(xué)生的需求進(jìn)行改進(jìn)，每學(xué)期以PDCA的模式對外科學(xué)的教改進(jìn)行總結(jié)、驗(yàn)證及規(guī)劃?？沙掷m(xù)且深化的反饋-總結(jié)-修改模式讓外科學(xué)教改深入人心，得到了學(xué)生的大力支持。

5 結(jié)語

該混合式教學(xué)模式適合招生人數(shù)基數(shù)大的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)施，可活躍課堂氣氛，實(shí)現(xiàn)把課堂還給學(xué)生的目標(biāo)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)的興趣，在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生日后的就業(yè)專業(yè)方向；另外通過多渠道收集整理教學(xué)信息并進(jìn)行反饋調(diào)控，構(gòu)建了良性循環(huán)管理體系，可持續(xù)且深化的反饋-總結(jié)-修改的模式讓外科學(xué)教改深入人心，得到了學(xué)生的大力支持。但目前的混合式教學(xué)模式尚存在一些問題，如由于教師崗位勝任力的差異，不同教師之間難以實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)；頻繁的收集學(xué)生意見容易使反饋流于形式，難以反饋學(xué)生真實(shí)的想法。需在未來的實(shí)踐中，不斷探索、不斷反思，形成本校外科學(xué)特色的混合式教學(xué)模式。