王云露,杜若桑,鄭淑美△（.首都醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院,北京 00069;.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院,北京 00069）

偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾病，發(fā)作可分為前驅期、先兆期、頭痛期和恢復期，但并非所有患者或發(fā)作均具備以上四期，發(fā)作時常為偏側的、中重度的搏動樣頭痛，一般持續(xù)4-72h后自行緩解，可有視覺、感覺、語言等先兆，常伴有惡心、嘔吐、胃腸道功能紊亂[1]。

2011年發(fā)表的一項關于我國原發(fā)性頭痛流行病學的調查[2]表明，偏頭痛人群患病率為9.3%，男性5.9%，女性12.8%，估計每年用于偏頭痛的直接醫(yī)療成本及生產力缺失所造成的間接經濟損失高達3317億人民幣，除了對社會造成巨大的經濟負擔外，偏頭痛也在一定程度上降低了患者的生活質量，不僅會使患者產生頭痛等不適癥狀，還可增加心腦血管疾病患病風險。目前臨床上偏頭痛以藥物治療為主[1]，而藥物的過度使用除了加重偏頭痛的發(fā)作外還能引起胃腸功能的損傷，另一方面偏頭痛發(fā)作時長時間的疼痛刺激，導致患者逐漸對疼痛敏化，由身體不適帶來的負面情志因素通過腦腸下行通路作用于胃腸系統(tǒng)，進一步導致胃腸功能失調[3]。因此，尋找除藥物以外且副作用小的治療方法具有重要意義。針刺作為一種鎮(zhèn)痛效果好且副作用小的治療方法，能明顯減輕偏頭痛的發(fā)作頻率和疼痛程度，在治療偏頭痛中發(fā)揮重要作用，是臨床常用的方法，具有經濟、快速且副作用小的優(yōu)勢。

腦腸軸是在腦和胃腸道之間形成的雙向調節(jié)軸，包括腦到腸的下行通路和腸到腦的上行通路，涉及神經、內分泌、腸道菌群等多個系統(tǒng)，情志因素和腦部疾病可通過腦腸軸影響胃腸運動，胃腸變化也可影響中樞的疼痛情緒和行為?！澳X病治腸”觀念在祖國醫(yī)學中歷史悠久，受到歷代醫(yī)家重視，結合腦腸軸理論中腸到腦的上行信息通路，其在腦病治療中應用越來越廣泛，為針刺治療偏頭痛奠定了新的理論基礎，提供了新的治療思路。

1 “腦病治腸”理論針刺臨床應用進展

早在《內經》時期，胃腸道和情志病之間的密切聯系已被醫(yī)家所認知，東漢時期醫(yī)家逐漸意識到從腸腑論治腦病的重要性，《傷寒論》中有對承氣湯治療陽明腑實證引起的神志病的記載，“腦病治腸”漸漸被歷代醫(yī)家認識并不斷予以應用[4]，截至目前，越來越多研究表明針刺胃腸經穴或進行腹針療法等調理胃腸之法可實現對腦病的干預，腦病治腸理論已被廣泛運用到情志病、神經系統(tǒng)疾病的治療中。

張珊珊[5]等人記錄某臨床案例：一名46歲睡眠障礙伴日間精神不佳、食欲不振患者，服用艾司唑侖片效果漸退，服養(yǎng)血安神等中藥療效不顯著，后進行針灸治療，取穴雙天樞、足三里、雙承滿等并配合百會艾盒懸灸，經治療，睡眠問題改善、日間精神以及胃納好轉，提示腦腸關系密切，從腸治腦效果顯著。

王光彬[6]等人研究發(fā)現配伍針刺足陽明胃經：沖陽、足三里穴可使不同腦區(qū)之間構建新的平衡以達鎮(zhèn)痛效果；楊淑荃[7]等人基于腦腸軸學說探討腹針對輕中度AD患者臨床治療效果，發(fā)現腹針埋線療法聯合鹽酸多奈哌齊對輕中度AD患者的臨床治療效果優(yōu)于單用鹽酸多奈哌齊。

趙佳慧、楊佃會[8]為探究腹針對偏頭痛的改善效果開展臨床試驗，對照組采用常規(guī)針刺治療，治療組在對照組基礎上增用腹針療法，經過治療后，治療組患者VAS、偏頭痛綜合評分及每月發(fā)作次數積分、頭痛積分均顯著低于對照組，但頭痛持續(xù)時間及伴隨癥狀兩組無明顯差異，需開展進一步研究。何其達[9]等人對穴選胃經穴位和非胃經穴位的兩組胃潰瘍大鼠進行艾灸干預，4d后，兩組大鼠體內P物質含量較模型組胃潰瘍大鼠下降，艾灸干預胃經穴位組大鼠SP下降速度更快，治療效果更好，實驗表明艾灸胃經穴位調節(jié)P物質等腦腸肽表達的效果優(yōu)于非胃經穴位組，而大量研究顯示腦腸肽的含量與偏頭痛的發(fā)作相關，故推測穴取胃經進行針刺可能對偏頭痛發(fā)作的緩解具有積極意義。

大量研究表明，針刺可以調節(jié)神經系統(tǒng)，增強胃腸免疫、調節(jié)腦腸肽和腸道菌群進而維持胃腸穩(wěn)態(tài)，是腦病治腸的應用基礎。針刺天樞、足三里、上巨虛等胃腸經可增加雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌群的含量并豐富腸道菌群的多樣性[10]，從而通過腦腸互動達到調節(jié)胃腸以治腦病的效果。

韓晶[11]等人基于腦腸軸理論提出調神和胃法治療偏頭痛，同時調節(jié)大腦和胃腸功能，作為針刺治療偏頭痛的新思路。

2 基于“腦病治腸”針刺治療偏頭痛的理論機制的研究進展

腦腸互動密切，二者之間的雙向調節(jié)通路包括神經系統(tǒng)通路、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）、內分泌系統(tǒng)-腦腸肽以及腸道菌群，針刺可從調節(jié)神經系統(tǒng)、HPA軸相關激素含量、腦腸肽水平，豐富腸道菌群并增加有益菌數量等層面改善偏頭痛癥狀。

2.1 神經系統(tǒng) 從神經系統(tǒng)層面來看，腦腸互動包括中樞神經系統(tǒng)（CNS）、自主神經系統(tǒng)（ANS）、腸神經系統(tǒng)（ENS）三部分。

2.1.1 中樞神經系統(tǒng) 各種刺激因素經傳入神經傳入，由腦的各級中樞和脊髓整合后下傳至腸道神經叢或者直接作用于胃腸道，從而完成對胃腸黏膜、平滑肌、血管的調節(jié)。

2.1.2 自主神經系統(tǒng) 由交感神經和副交感神經共同支配胃腸運動，二者分別起抑制和興奮作用。人長期在焦慮、緊張的狀態(tài)下，迷走神經張力降低使胃腸功能障礙，消化液分泌減少、胃腸蠕動減慢……表現為惡心、嘔吐等胃腸反應。針刺可調節(jié)自主神經紊亂，維持交感、副交感神經的平衡狀態(tài)，部分研究[12]表明，針刺特定穴位如足三里可活化副交感神經，抑制交感神經，從而增強胃腸運動。

2.1.3 腸神經系統(tǒng) 腸神經系統(tǒng)是胃腸壁內獨立于大腦、具備完整反射體系可自主行使功能的神經系統(tǒng)，可控制胃腸運動，調節(jié)胃腸分泌和吸收等[13]，稱為“腸腦”或“第二腦”，有研究[14]表明，針刺慢傳輸型便秘大鼠可改善其腸神經系統(tǒng)神經空泡樣改變，ENS系統(tǒng)神經元合成的部分腦腸肽或神經遞質與偏頭痛密切相關，通過針刺可進行調節(jié)，見以下腦腸肽層面論述。

中樞可以通過腦腸軸調控腸道生理，胃腸也可通過腦腸軸影響著中樞神經系統(tǒng)。脊髓傳入神經元、迷走神經傳入纖維和腸神經系統(tǒng)將接收到的胃腸道信號傳至高級中樞分析整合[15]，為腸道信息傳至高級中樞的通路之一；通過針灸調理腸胃可實現神經上行通路信息傳遞的調節(jié)，對偏頭痛等腦病進行治療。

2.2 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA） 下丘腦釋放促腎上腺皮質激素釋放激素（CRF），作用于垂體使其產生促腎上腺皮質激素（ACTH），ACTH又可刺激腎上腺皮質合成糖皮質激素（GC）或皮質酮（CORT），GC或CORT的分泌負反饋抑制CRF、ACTH的產生，相互制約、形成平衡狀態(tài)從而完成對代謝的調控，但在偏頭痛發(fā)作所致的長期疼痛刺激下，HPA的負反饋機制失調，GC含量則超過正常水平，部分表現為胃酸分泌增加、胃黏液分泌減少，進而影響胃血管的收縮，使腸道損傷、胃黏膜壞死，可能為偏頭痛造成胃腸功能紊亂的機制之一。腸道菌群也可通過增強腸道屏障通透性、驅動促炎狀態(tài)激活HPA軸[16]。一項研究對診斷為偏頭痛的119例患者進行HPA軸相關激素水平測定，結果顯示偏頭痛組患者Cor和CRH水平明顯高于健康對照組，ACTH水平則低于健康對照組。相當多的研究表明，針刺可在下丘腦、垂體、腎上腺等層面對HPA軸相關激素進行調節(jié)，從而糾正HPA軸的異常，治療多種涉及HPA軸功能紊亂的疾病[17]。

2.3 內分泌系統(tǒng)-腦腸肽 腸道是人體最大的內分泌器官，胃腸肽是由胃腸道和胰腺的分泌細胞分泌并由神經末梢釋放的激素物質，多數胃腸肽雙重分布，既存在于胃腸道也存在于腦組織當中，故稱為腦腸肽，如血管活性腸肽（VIP）、促胃動素（MTL）、5-HT、P物質、一氧化氮、褪黑激素等，偏頭痛機制的主流學說：三叉神經血管學說認為三叉神經節(jié)支配的腦膜血管上分布著傷害感受器，當支配區(qū)域受到刺激時釋放內源性和外源性致痛物質，如降鈣素基因相關肽（CGRP）、P物質等，引起腦膜血管舒張激活傷害感受器，機體出現類似偏頭痛的痛感，同時伴隨著惡心、嘔吐等癥狀[18]。

針刺調節(jié)腦腸肽的表達，可能為其治療偏頭痛的機制之一。CGRP和P物質在偏頭痛的發(fā)病機制中起重要作用，偏頭痛發(fā)作時患者體內的CGRP和P物質含量上升，針刺治療可調節(jié)二者含量回歸正常水平。近年來，數種抗CGRP或其抗體的藥物經FDA批準上市用于治療偏頭痛[19]，動物試驗表明，電針刺激“陽陵泉”和“太沖”可降低偏頭痛大鼠血漿中的CGRP和P物質水平，從而緩解大鼠偏頭痛[20]，有研究[21]發(fā)現偏頭痛模型組大鼠CGRP、P物質神經肽Y含量高于正常對照組大鼠，針刺治療后均顯著下降。楊佃會[22]對30例不同時期無先兆的偏頭痛患者進行1個療程的耳穴綜合療法，顯示臨床有效率為86.7%，偏頭痛患者治療前SP含量偏高，經治療后明顯減少。

大鼠偏頭痛發(fā)作期間VIP和NOS神經元表達增加[23]，NO可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作[24]，劉文瑜[25]等人發(fā)現針刺聯合散偏湯治療偏頭痛效果優(yōu)于單用散偏湯，治療后較同組治療前血清CGRP和NOS水平降低。

5-HT能神經通路的異?？赡苁瞧^痛的機制之一[26]，通過針刺可提高5-HT水平改善偏頭痛癥狀。一項試驗[27]表明，偏頭痛伴抑郁模型組大鼠與健康空白組大鼠相比，外周及中樞5-HT含量均降低，電針治療可提高模型大鼠體內的5-HT、NE水平，且臨床試驗表明，5-HT再攝取抑制劑（SSRI）等藥物具有良好的治療偏頭痛效果。

2.4 腸道菌群 腸道菌群影響腦的上行通路可分為直接和間接兩種途徑：腸道菌群分泌小分子量物質被機體吸收后進入血液循環(huán)并通過血腦屏障直接作用于中樞為直接途徑，此外，腸道菌群還能提高血腦屏障通透性[28]；間接途徑是腸道菌群與高級中樞進行信息交流的主要路徑，又分為免疫調節(jié)、神經調節(jié)及內分泌調節(jié)通路；具體表現為腸道細菌釋放免疫因子、神經遞質并分泌激素等物質完成其對中樞神經系統(tǒng)的調控[29]。

2014年發(fā)表的一項針對幽門螺旋桿菌和偏頭痛聯系的meta分析[30]表明，偏頭痛患者的幽門螺旋桿菌感染率44.97%，高于對照組的33.26%，但目前幽門螺旋桿菌是否是偏頭痛的危險因素尚存爭議。國內外大量研究表明腸道菌群的失調與腦部疾病密切相關，偏頭痛作為腦部常見的神經血管性疾病，其發(fā)作常伴隨著胃腸道反應，結合微生物群-腸-腦軸理論，腸道菌群的調理可能是偏頭痛癥狀改善的新的切入點，de Roos[31]等人給診斷為偏頭痛的患者每日服用2g益生菌制劑進行為時12周的胃腸調理，結果顯示67%的患者偏頭痛天數減少。研究顯示，飲食也是誘發(fā)或緩解偏頭痛的因素之一[28]，禁食期間偏頭痛的發(fā)作次數和頭痛天數大大減少，推測偏頭痛與腦腸互動的中斷相關。胃腸疾病是針刺治療的優(yōu)勢病種，研究表明針刺可增加腸道菌群的多樣性、豐富度以及有益菌的含量，故而推測針刺調理胃腸菌群可能對偏頭痛的癥狀改善具有重要意義。

3 總結與思考

偏頭痛是行針刺治療的優(yōu)勢病種之一，通過針刺治療偏頭痛現今已被臨床廣泛應用，具有安全性高、療效好、副作用小等特點，腦腸互動與偏頭痛的發(fā)作密切相關，基于“腦病治腸”與偏頭痛發(fā)作機制，針刺可通過調節(jié)胃腸功能以改善偏頭痛癥狀，具體表現為對神經系統(tǒng)、HPA軸相關激素、腦腸肽以及腸道菌群的調理，從胃腸入手進行針刺所取得的臨床效果或可優(yōu)于偏頭痛常規(guī)針刺治療，是臨床偏頭痛治療新的切入點，具有重要意義。目前“腦病治腸”應用于治療偏頭痛還需要進一步的系統(tǒng)、科學的研究擴展，從多角度逐步完善腦腸軸理論與偏頭痛發(fā)作的關聯，并進行大樣本的臨床試驗，從而明確針刺調腸對偏頭痛的具體臨床治療效果。