劉躍,劉麗萍（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300450）

急性軟組織挫傷往往是因各種暴力撞擊導(dǎo)致，繼而導(dǎo)致皮膚以下骨骼之外的肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊以及韌帶等組織遭受牽拉壓迫，進(jìn)一步導(dǎo)致出現(xiàn)急性損傷[1]。然而，軟組織挫傷往往無骨折以及脫位等現(xiàn)象的發(fā)生，患者主要臨床表現(xiàn)包括受損部位會出現(xiàn)疼痛以及腫脹等，病情嚴(yán)重患者甚至?xí)霈F(xiàn)功能障礙[2]。故此，如何加速該病患者病變組織修復(fù)，改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸顯得尤為重要，更是廣大外科醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點。中醫(yī)藥治療在軟組織挫傷中的應(yīng)用歷史悠久，經(jīng)驗豐富，且具有較為獨特的優(yōu)越性[3]。中醫(yī)認(rèn)為，急性軟組織挫傷當(dāng)屬“筋傷”范疇，往往是因暴力所致，患者外傷明顯，引發(fā)局部氣血的受阻，脈絡(luò)不通乃致疼痛，脈絡(luò)受損，導(dǎo)致瘀斑凝結(jié)，致使功能障礙[4]。雪山金羅漢止痛涂膜劑（諾迪康）屬于知名藏藥，其主要成分包括川芎、雪蓮花、桃仁、鐵棒錘、秦艽、藏紅花、紅景天、延胡索、五靈脂、冰片以及人工麝香等，具有多種功效，尤以活血化瘀、鎮(zhèn)痛通絡(luò)等最為明顯，目前被廣泛應(yīng)用于急慢性軟組織挫傷以及骨性關(guān)節(jié)炎等。本文通過對諾迪康對急性軟組織挫傷患者臨床療效的研究進(jìn)行綜述，以期為該藥的臨床應(yīng)用提供重要依據(jù)。

1 中醫(yī)對本病認(rèn)識

《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆為節(jié)?！鼻宕t(yī)學(xué)名家高士賺記載：“大筋連于骨內(nèi)，小筋絡(luò)于骨外，”另有中醫(yī)著作記載：“若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道無法宣通，癖結(jié)不散，即為腫痛”。人體遭受外力沖擊，引發(fā)血脈經(jīng)絡(luò)的挫傷，同時阻滯血氣運行，使得經(jīng)絡(luò)筋脈氣機(jī)受阻，最終引發(fā)疼痛。另有中醫(yī)寶典記載：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！惫蚀?，中醫(yī)按照急性軟組織挫傷病因病機(jī)，針對該病的治療當(dāng)以活血化瘀為主要目標(biāo)，并形成動靜結(jié)合以及內(nèi)外同治的治療體系[5]。尤其是在外治法方面，中醫(yī)具有獨特的優(yōu)勢以及療效。其中外用藥物最早可見《神農(nóng)本草經(jīng)》以及《五十二病方》中的記載，且20世紀(jì)30年代初國內(nèi)出土的中醫(yī)著作《居延漢簡》記載了漢代均以借助膏藥為主實現(xiàn)對一系列損傷進(jìn)行治療的方藥。迄今為止，中醫(yī)外治法已形成敷貼藥、熏洗濕敷藥以及涂擦藥等為主的用藥體系。辨證論治屬于中醫(yī)學(xué)的特色之一，無論是內(nèi)外用藥亦或是施行手法，首先需要辨證。中醫(yī)提示，本病以風(fēng)、寒、濕三邪常見?？梢婏L(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)、肌膚，經(jīng)氣受阻、肌膚麻痹，繼而導(dǎo)致肌膚麻木等癥狀，即為風(fēng)邪中絡(luò)證。風(fēng)和寒濕合邪，侵襲筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，發(fā)之為肢體關(guān)節(jié)游走疼痛，繼而形成風(fēng)勝行痹癥。由此可見上述三邪合并為病，阻滯氣機(jī)乃致氣滯，導(dǎo)致血行不暢，引起血脈瘀滯，氣和血兩者相互影響[6-7]。

2 本藥藥理作用、藥動力學(xué)、用法用量以及不良反應(yīng)

方中的鐵棒錘具有活血化瘀及消腫止痛等功效；延胡索則有理氣止痛等功效；五靈脂具有活血化瘀與鎮(zhèn)痛的功效；桃仁與藏紅花均可發(fā)揮活血祛瘀和通絡(luò)止痛的功效；川芎的功效包括活氣行血及祛風(fēng)止痛；紅景天則可補氣養(yǎng)血；冰片具有清熱止痛的功效；麝香則有走竄行氣通路的功效；秦艽則有祛風(fēng)清熱以及止痛的功效。諸藥共用，可達(dá)活血化瘀、消腫止痛以及通經(jīng)活絡(luò)等功效。

涂膜劑治療的本質(zhì)為“內(nèi)病外治”“透皮給藥”法，主要是經(jīng)由人體皮膚促使藥物滲入體內(nèi)，具有效果明顯、穩(wěn)定性高以及適應(yīng)性良好等特點。作為全球范圍內(nèi)的創(chuàng)新型止痛劑，其在臨床應(yīng)用中可有效避免膏劑過敏率高的缺陷，同時可有效規(guī)避乳霜劑應(yīng)用復(fù)雜以及污染性較強等不足之處。患者在用藥后短時間內(nèi)（2min作用）即可于皮膚表面形成一層保護(hù)膜，繼而促進(jìn)藥物的滲透，有簡便以及衛(wèi)生的優(yōu)勢。此外，本藥給藥方式可避免止痛藥物經(jīng)口服給藥導(dǎo)致的腸胃、肝腎刺激、損傷，且無皮膚刺激性。

取本藥涂抹在患者患處，頻率以3次/d為宜。將瓶身倒置，保證走珠和患處輕柔接觸，稍稍擠壓瓶體促使藥液涂抹在傷患處，稍稍揉勻，以形成藥膜。皮膚破損部位嚴(yán)禁涂抹，且孕婦不得使用，嚴(yán)禁內(nèi)服。

本藥外用過程中，極少發(fā)生顯著的毒副反應(yīng)，僅有少數(shù)患者可能出現(xiàn)皮膚顏色的異常改變以及皮膚瘙癢感等，極個別患者可能出現(xiàn)皮疹、蛻皮以及水皰等，經(jīng)對癥治療后可迅速康復(fù)。

3 諾迪康臨床應(yīng)用效果相關(guān)研究及其結(jié)果分析

史婷[8]的一項關(guān)于本藥用于軟組織挫傷治療中臨床療效研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增用本藥，骨科軟組織挫傷患者的臨床有效率高達(dá)98.18%（54/55），明顯高于常規(guī)治療組的89.09%（49/55）。與此同時，兩組治療前關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙以及疼痛癥狀積分對比不明顯，而在治療后增用本藥治療組的上述相關(guān)癥狀積分降低幅度高于常規(guī)治療組。由此可見，本藥應(yīng)用于軟組織挫傷的治療中具有顯著療效，且能在一定程度上改善患者癥狀。吳健[9]的一項關(guān)于本藥治療急性軟組織挫傷臨床效果的研究結(jié)果顯示，本藥治療組治愈人數(shù)11例，顯效人數(shù)15例，有效人數(shù)5例，總有效率為93.9%（31/33），和扶他林乳膠劑治療組的94.1%（16/17）相比無明顯差異。且治療后本藥治療組的疼痛、腫脹以及功能評分分別為（3.82±2.01）分、（3.24±1.64）分、（2.63±1.30）分，低于治療前的（6.29±1.67）分、（5.24±1.95）分、（4.63±2.07）分。這反映了本藥治療急性軟組織挫傷的療效較為理想，且有助于患者臨床癥狀的改善。戴兵[10]一項關(guān)于115例軟組織挫傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，60例采用本藥治療患者的顯效以上人數(shù)占比為88.33%，高于傷科靈噴劑治療組的67.57%；且本藥治療組伴功能障礙患者的顯效以上人數(shù)占比97.10%，高于傷科靈噴劑治療組的71.43%。證實了本藥應(yīng)用于挫傷治療中的價值較高，尤其是在治療伴有功能障礙患者中的療效顯著。王海燕[11]等人的一項關(guān)于64例急性扭挫傷患者采用本藥治療的研究發(fā)現(xiàn)，痊愈、顯效、有效及無效人數(shù)分別為19例、17例、23例以及5例。愈顯率56.25%，總有效率92.19%。說明了本藥治療急性扭挫傷的臨床療效肯定，應(yīng)用安全簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。劉衛(wèi)星[12]等人的一項多中心臨床試驗共納入82例瘀血閉阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，試驗組62例接受本藥涂抹患處進(jìn)行治療，對照組20例采用麝香祛痛搽劑涂抹患處進(jìn)行治療。結(jié)果顯示：試驗組臨床痊愈人數(shù)占比4.84%，顯效人數(shù)占比24.19%，有效人數(shù)占比61.29%，總有效率達(dá)90.32%。對照組臨床痊愈人數(shù)占比5.00%，顯效人數(shù)占比15.00%，有效人數(shù)占比45.00%，總有效率為65.00%。試驗組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組，證實了本藥治療瘀血閉阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的療效顯著。本藥可作為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及急慢性軟組織損傷所引起疼痛、腫脹、功能障礙的有效藥物之一。劉衛(wèi)星[13-15]等人采用陽性藥對照、分層取組隨機(jī)、單盲以及多中心臨床研究方向，觀察本藥治療氣滯血瘀證慢性扭挫傷患者的療效發(fā)現(xiàn)：本藥治療組臨床痊愈人數(shù)占比23.81%，顯效人數(shù)占比39.68%，有效人數(shù)占比30.16%，無效人數(shù)占比6.35%，總有效率為93.65%。接受疏痛安涂膜劑治療組臨床痊愈人數(shù)占比9.09%，顯效人數(shù)占比27.27%，有效人數(shù)占比36.36%，無效人數(shù)占比27.27%，總有效率為72.73%。提示了本藥應(yīng)用于氣滯血瘀證慢性扭挫傷患者治療中可獲得較為理想的療效。此外，兩組患者治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，證實了兩組臨床治療方案的安全性良好。王煥程[16-17]等人的一項關(guān)于本藥聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，治療組臨床總有效率為86.67%，高于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑組的70.00%。且治療后兩組關(guān)節(jié)壓痛、腫脹以及活動障礙積分相較于治療前均明顯降低，且治療組上述各項癥狀積分降低幅度高于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑組。此外，兩組患者治療后C反應(yīng)蛋白以及血沉水平相較于治療前均明顯降低，且治療組治療后上述兩項指標(biāo)水平均顯著低于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑組。由此得出結(jié)論，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，增用本藥可提高急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，可明顯減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，同時減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的改善。一項國內(nèi)有關(guān)的多中心觀察研究[18]，共采集309例源自全國7家醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急慢性軟組織損傷以及骨性關(guān)節(jié)患者，采用本藥進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本藥臨床療效均高于對照組藥物，且無明顯毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)及展望

急性軟組織挫傷當(dāng)屬中醫(yī)的“筋傷”范疇，因發(fā)病部位存在差異，加之勞損組織結(jié)構(gòu)存在差異，從而可能出現(xiàn)不同的癥狀，或隱痛、或腫脹、或功能異常?；继幫騽?chuàng)傷反應(yīng)會導(dǎo)致氣血瘀滯的發(fā)生，加之脈絡(luò)受阻繼而出現(xiàn)劇烈疼痛，局部脈絡(luò)損傷，淤聚凝結(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨板損傷，乃致不同功能障礙。雪山金羅漢止痛膜劑主要是針對上述病因病機(jī)開發(fā)而來，可發(fā)揮活血化瘀以及疏經(jīng)通絡(luò)等功效[19-20]。該藥秉承千年之久的藏醫(yī)圣典《四部醫(yī)典》配伍理論，將鐵棒錘作為君藥，以藏醫(yī)藥精華藏紅花以及雪蓮花等為臣藥，借助現(xiàn)代制藥技術(shù)，濃縮提煉上述藏藥有效活性成分，從而提升了藏藥的強大藥力。本藥是全球范圍內(nèi)最新開發(fā)而來的涂膜劑型，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了常規(guī)膏劑以及搽劑，可有效避免過敏以及藥效作用時間較慢等缺陷。本藥在涂抹于局部患處上2min內(nèi)即可形成保護(hù)膜，繼而有利于藥物的單向透皮吸收，可迅速發(fā)揮止痛效果，并在5min內(nèi)起效，發(fā)揮持久藥力。此外，本藥主要是通過皮膚表面給藥，藥物有效成分通過皮膚滲入體循環(huán)并發(fā)揮局部治療作用。本藥最重要優(yōu)勢在于：其一，藥物經(jīng)皮膚入體后直接吸收因而受消化道內(nèi)pH以及食物在腸道內(nèi)移動時間等因素的影響程度較小，從而有效避免藥效大打折扣。其二，可持續(xù)給藥，藥效作用時間較長，有效減少口服鎮(zhèn)痛藥物可能引發(fā)的相關(guān)毒副反應(yīng)，在一定程度上提高了用藥的安全性。