周茜（天津市紅橋醫(yī)院,天津 300131）

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是為重癥或昏迷患者提供治療、護(hù)理和康復(fù)的科室。一般情況下，ICU患者的病情往往較為嚴(yán)重，且患者的神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)通常會(huì)受到一定程度的損傷，無法自行或在家屬協(xié)助下前往衛(wèi)生間進(jìn)行排尿。加之排尿量是ICU患者每日監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[1]。因此，為ICU患者使用留置導(dǎo)尿管以幫助患者排尿，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者尿液信息是臨床上較為常用的醫(yī)療措施[2]。但在為ICU患者實(shí)施導(dǎo)尿管留置或拔除過程中，往往會(huì)損傷患者尿道或造成細(xì)菌侵入，進(jìn)而引發(fā)尿路感染等并發(fā)癥，從而給患者帶來不必要的機(jī)體損害，進(jìn)而影響患者的康復(fù)進(jìn)程[3]。研究表明，導(dǎo)尿管使用是引起尿路感染的重要原因，所感染的細(xì)菌以革蘭陰性菌最為常見[4]。在一項(xiàng)對(duì)兒童導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的研究中顯示，患兒發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率是9.12%，其主要病菌為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和大腸埃希菌；導(dǎo)尿管留置天數(shù)、年齡超過4歲、導(dǎo)尿管更換次數(shù)及無導(dǎo)尿口護(hù)理是患兒發(fā)生導(dǎo)尿管尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此，采取有效手段加強(qiáng)對(duì)ICU患者留置尿管的護(hù)理，有效監(jiān)測(cè)和防范ICU患者尿路感染的發(fā)生，正在成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理和院內(nèi)抗感染管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為更好地總結(jié)ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，本文收集近年來相關(guān)學(xué)術(shù)著作和文獻(xiàn)，對(duì)近年來ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的護(hù)理策略進(jìn)行綜述。

1 lCU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的影響因素分析

ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)病因素較多，稍有不慎即會(huì)引起患者的尿路感染。相關(guān)研究表明，ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病原因一般與患者住院環(huán)境、導(dǎo)尿管留置操作及尿管留置期間的抗感染處理、導(dǎo)尿管拔除后感染預(yù)防等密切相關(guān)[6]。

1.1 導(dǎo)尿管的選擇 導(dǎo)尿管留置是侵入性操作，安置過程中不僅有可能損傷膀胱和尿道黏膜，還會(huì)為細(xì)菌入侵提供機(jī)會(huì)，從而誘發(fā)尿路感染。因此，選擇合適的導(dǎo)尿管，能夠有效降低尿路感染發(fā)生率[7]。如果選擇導(dǎo)尿管過大，在置入過程中對(duì)尿道和膀胱產(chǎn)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，并且較粗的導(dǎo)尿管還會(huì)對(duì)尿路和膀胱產(chǎn)生較大的刺激，從而導(dǎo)致患者的膀胱和尿路產(chǎn)生痙攣，發(fā)生滲尿、漏尿等現(xiàn)象；如果導(dǎo)尿管過小，在置入后不僅容易發(fā)生滑落和漏尿，還會(huì)為細(xì)菌入侵留下較大的空隙[8]。所以，在置管前，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管。目前，臨床上對(duì)導(dǎo)尿管型號(hào)及大小的選擇尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常選擇16號(hào)導(dǎo)尿管作為初次導(dǎo)尿的導(dǎo)管[9]。研究認(rèn)為，相對(duì)于常規(guī)導(dǎo)尿管（16-18號(hào)）和小型導(dǎo)尿管（12-14號(hào)），一開始選擇最為適合患者的導(dǎo)尿管，并在每次更換導(dǎo)尿管時(shí)，依次遞增大一號(hào)的導(dǎo)尿管，可以有效減少患者漏尿量，降低尿路感染率及尿路損傷率、拔管后的導(dǎo)管尿路刺激征發(fā)生率，提高患者治療過程中的舒適度，從而有效改善患者的治療效果[10]。

1.2 留置時(shí)間的選擇 一般情況下，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長，ICU患者發(fā)生尿路感染的概率也就越高。研究表明，當(dāng)尿管留置時(shí)間分別為小于等于2d、3-7d、8-13d和大于等于14d時(shí)，患者尿路感染的發(fā)生率分別為6.25%、26.62%、50.91%和100%[11]。因此，當(dāng)患者必須使用留置尿管時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，定時(shí)檢查導(dǎo)尿管的工作狀態(tài)，并適時(shí)為患者更換導(dǎo)尿管。當(dāng)患者或家屬反映導(dǎo)尿管導(dǎo)致不舒適時(shí)應(yīng)立即予以處理，根據(jù)實(shí)際情況為患者更換導(dǎo)尿管或進(jìn)行其他相應(yīng)操作。當(dāng)患者的健康狀況恢復(fù)較好時(shí)，每日排尿量不再作為臨床重要觀測(cè)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)盡量為患者不導(dǎo)尿或減少導(dǎo)尿管留置時(shí)間，能夠有效降低尿路感染發(fā)生的幾率。

1.3 與患者相關(guān)的因素 ①性別。在導(dǎo)尿管留置和拔出過程中，患者的尿路狀況與尿路感染發(fā)生率有著直接的關(guān)系。由于男女生理結(jié)構(gòu)不同，女性尿道短而直，且臨近陰道口和肛門，因此導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率要高于男性。因此對(duì)女性ICU患者在實(shí)施插管操作前，應(yīng)該對(duì)局部區(qū)域進(jìn)行清潔和消毒處理，以防止泌尿系統(tǒng)感染的情況發(fā)生[12]。男性前尿道有三個(gè)生理彎曲且較為細(xì)長，甚至部分中老年男性還伴有膀胱肥大、前列腺增生、泌尿系統(tǒng)炎癥等病癥，對(duì)導(dǎo)尿管的留置有著較高的要求。對(duì)這類患者，護(hù)理人員在操作前需充分潤滑尿管，并為患者尿道注入利多卡因膠漿后再實(shí)施插管，以減少尿路摩擦，提高插管成功率，降低損傷發(fā)生率[13]。②年齡。ICU患者的年齡越大，其身體機(jī)能相對(duì)更差，發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的概率越大。一項(xiàng)臨床調(diào)查顯示，年齡超過62.5歲的ICU患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的幾率遠(yuǎn)高于低齡患者[14]。因此在行導(dǎo)尿管的留置和拔出操作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)更加細(xì)致，避免對(duì)患者尿道造成損傷。周菊[15]等人對(duì)男性ICU重癥心臟病患者導(dǎo)尿管選擇的影響因素進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，年齡是影響導(dǎo)尿管選擇的重要因素。

1.4 與操作者相關(guān)的因素 ICU護(hù)理人員對(duì)尿路感染的認(rèn)知程度，對(duì)導(dǎo)尿管留置操作的熟練程度、技術(shù)操作規(guī)范性等也是影響尿路感染發(fā)生率的重要因素[16]。若護(hù)理人員對(duì)留置尿管的知識(shí)儲(chǔ)備不夠，在巡視中對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題或患者反映的問題無法正確進(jìn)行處置，無法準(zhǔn)確判斷患者留置尿管是否應(yīng)該插拔，將會(huì)導(dǎo)致患者尿路感染的發(fā)生率顯著上升。若護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)尿管的技術(shù)操作不夠熟練，即使具備系統(tǒng)全面的護(hù)理知識(shí)，在導(dǎo)尿管的置入和拔出時(shí)會(huì)因操作技術(shù)不規(guī)范，無法正確操作留置尿管的插拔，將會(huì)導(dǎo)致尿路感染發(fā)生率大大上升。近年來，隨著我國護(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)，我國ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)取得良好的成效，為ICU患者提供了高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。但也應(yīng)該清晰地認(rèn)識(shí)到，我國ICU護(hù)理隊(duì)伍在應(yīng)對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方面依然有著較大的提升空間。劉鵬程[2]等人對(duì)蘇州地區(qū)的ICU護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，蘇州地區(qū)16家2級(jí)以上醫(yī)院的ICU護(hù)士具有良好的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防知識(shí)，但對(duì)尿路感染的影響因素和治療方法存在不足。因此，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)力度，全面提高ICU護(hù)理隊(duì)伍對(duì)尿路感染的認(rèn)知能力[17]。

2 防范尿路感染發(fā)生的護(hù)理策略

2.1 插管前的評(píng)估和導(dǎo)管選擇

2.1.1 插管前的評(píng)估 導(dǎo)尿管留置并未規(guī)定特定的體征，因此插管前的評(píng)估主要是對(duì)ICU患者的身體狀況和留置導(dǎo)尿管的必要性進(jìn)行考量。當(dāng)必須要監(jiān)測(cè)患者排尿量或患者無法自主排尿時(shí)，應(yīng)為患者及時(shí)留置導(dǎo)尿管。而在ICU護(hù)理實(shí)踐時(shí)，部分行動(dòng)不便、尿失禁或失智的老年ICU患者，雖然無需監(jiān)測(cè)這部分患者的排尿量，醫(yī)護(hù)工作人員為減少護(hù)理工作量，患者家屬為避免照護(hù)麻煩，依然選擇為患者采用留置導(dǎo)尿管。雖然在留置導(dǎo)尿管前需為上述患者進(jìn)行重復(fù)清潔，甚至有諸多不便，但這并非進(jìn)行留置導(dǎo)尿管最主要的因素，且留置導(dǎo)尿管明顯會(huì)大幅度提升上述患者尿路感染發(fā)生的幾率[17]。據(jù)日本一家醫(yī)院的ICU中心調(diào)查顯示，其下轄7個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室留置導(dǎo)尿管率高達(dá)76%，但完全符合導(dǎo)尿管留置適應(yīng)證的患者僅為54%。因此，在插管前應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估導(dǎo)尿管留置的必要性，減少不必要的導(dǎo)尿管留置，從而在根本上減少尿路感染的發(fā)生。劉貴玉[18]等人對(duì)ICU重癥患者采用循證護(hù)理模式，對(duì)ICU患者在插管前進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，僅當(dāng)必須時(shí)才予以插管，結(jié)果顯示通過仔細(xì)評(píng)估患者插管需求不僅能降低尿路感染發(fā)生率，還能縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用。

2.1.2 選擇最為合適的導(dǎo)尿管類型 ①導(dǎo)尿管的材質(zhì)。目前，導(dǎo)尿管材質(zhì)主要有硅膠、乳膠、天然橡膠及銀合金等不同的類型。由于天然橡膠具有較強(qiáng)的毒性，采用天然橡膠制作的導(dǎo)尿管已被臨床上淘汰。而乳膠導(dǎo)尿管舒適度不夠，不適于長時(shí)間留置[19]。與乳膠導(dǎo)尿管相比，銀涂層抗菌導(dǎo)尿管短期內(nèi)使用，并不能有效降低尿路感染發(fā)生率，且成本略有增加[20]。如果在導(dǎo)尿管使用前，采用硝酸呋喃西林浸漬則能夠在一定程度上降低尿路感染發(fā)生率，但成本顯然有所增加，且浸漬后的導(dǎo)尿管留置時(shí)更容易引起患者的不適感[21]。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)盡量為患者選擇感染風(fēng)險(xiǎn)較低、成本相對(duì)較小且舒適度較高的導(dǎo)尿管材質(zhì)，最大程度保障患者的安全和利益。②導(dǎo)尿管型號(hào)。在導(dǎo)尿管型號(hào)上，應(yīng)當(dāng)盡量選擇適合患者的型號(hào)，尤其是為長期留置導(dǎo)尿管的患者，在更換導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循逐漸提升型號(hào)的原則，以確保導(dǎo)尿效果和留置舒適性、并降低感染率[22]。

2.2 科學(xué)插管及妥善固定

2.2.1 科學(xué)插管 整個(gè)插管操作全過程應(yīng)當(dāng)確保無菌操作，無論是執(zhí)行插管的醫(yī)護(hù)人員還是使用的器械、工具等都要先行消毒，同時(shí)采用消毒溶液為患者清潔尿道及周圍部位，使用無菌潤滑劑等。潤滑劑對(duì)減少導(dǎo)尿管置入過程中的刺激性有著重要的作用。目前臨床使用較多的潤滑劑主要有甲基硅油、丙三醇、液體石蠟和利多卡因凝膠等，這些潤滑劑在使用中均未發(fā)現(xiàn)刺激性。臨床研究顯示，液體石蠟會(huì)導(dǎo)致各種材質(zhì)的導(dǎo)尿管球囊的承受力出現(xiàn)下降，甲基硅油會(huì)降低硅膠制作的導(dǎo)尿管球囊承受力，利多卡因凝膠和丙三醇兩種潤滑劑則對(duì)各種材質(zhì)的導(dǎo)尿管均無影響。因此，在潤滑劑的選擇上一般多選用丙三醇、利多卡因凝膠等水溶性潤滑劑[23]。需要注意的是，在整個(gè)插管過程中，醫(yī)護(hù)人員手部消毒是最為重要的部分。在導(dǎo)尿管留置中堅(jiān)持無菌操作，并嚴(yán)格執(zhí)行防感染操作，也是防范尿路感染發(fā)生的重要措施之一[24]。

2.2.2 妥善固定導(dǎo)尿管 在為患者正確插管后，還需要妥善固定導(dǎo)尿管，以有效防止導(dǎo)尿管移位且對(duì)患者尿道形成牽拉，使得摩擦增加而導(dǎo)致導(dǎo)尿管脫落。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)確保集尿袋始終低于患者的膀胱水平位，且避免與地面直接接觸。在導(dǎo)尿管的固定位置選擇上，有相關(guān)研究顯示，大腿上與大腿下固定留置導(dǎo)尿管相比，非計(jì)劃拔管的次數(shù)顯著減少，尿流不暢、腿部皮膚壓痕及尿路感染發(fā)生率等方面均明顯降低，且患者舒適度大大提高[25]。因此，在一般情況下醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選擇在大腿上固定留置導(dǎo)尿管。黃靜莉[26]等人在導(dǎo)尿前采用等滲鹽水對(duì)導(dǎo)尿管水囊進(jìn)行3次預(yù)沖，當(dāng)水囊均勻張開后再抽空水囊。該方法能有效降低漏尿率，對(duì)預(yù)防尿路感染有著較好的作用。在對(duì)患者采用留置尿管外固定的基礎(chǔ)上，采用有效途徑還能改善留置尿管的使用效果。張秋香[27]等人對(duì)ICU女性住院患者采用無菌貼膜外固定方式，結(jié)果表明，該方法能有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥的發(fā)生率。

2.3 加強(qiáng)導(dǎo)尿管的維護(hù)

2.3.1 尿道口清潔與消毒 研究表明，約有3%的ICU患者是因?yàn)槟虻揽谥車鍧嵟c消毒處理不善而引起的尿路感染[28]。韓海霞[29]等人研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要病原菌，且在感染患者機(jī)體上有著較高的真菌菌株率。因此，加強(qiáng)對(duì)尿道口周圍進(jìn)行清潔和消毒也是降低尿路感染發(fā)生率的有效措施。在對(duì)ICU導(dǎo)尿管留置患者進(jìn)行尿道口清潔和消毒時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況和護(hù)理?xiàng)l件選擇較為適用的護(hù)理液，既要確?；颊吣虻揽诘那鍧崳瑫r(shí)還要經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、對(duì)患者皮膚黏膜無刺激等[30]。趙晴[31]對(duì)留置尿管患者進(jìn)行每日尿道口消毒，并在3日、5日和7日后統(tǒng)計(jì)感染狀況，結(jié)果表明，通過對(duì)尿道口進(jìn)行每日消毒，能顯著降低感染發(fā)生率，并提高患者的滿意度。由于碘伏具有一定刺激性，一項(xiàng)研究中表明，采用溫開水清洗和碘伏消毒并不會(huì)導(dǎo)致革蘭陰性菌的增加，不會(huì)增加患者尿路感染的發(fā)生率，且溫開水在使用中會(huì)提高患者的舒適度[32]。張湘湘[33]等人采用綜合干預(yù)措施，采用一次性會(huì)陰消毒包對(duì)患者進(jìn)行消毒，能顯著降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率。才宜龍[34]采用金銀花水煎液對(duì)患者尿道進(jìn)行沖洗，在導(dǎo)尿管留置3天、7天后研究發(fā)現(xiàn)，患者的陽性率顯著降低，表明金銀花水煎液能有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。

2.3.2 導(dǎo)尿管和集尿袋的更換頻次 由于導(dǎo)尿管和集尿袋的更換與其材質(zhì)、所用時(shí)長等有關(guān)，所以在其更換頻次和時(shí)間上并無統(tǒng)一的規(guī)定[35]。但需要注意的是，導(dǎo)尿管和集尿袋不宜更換過頻，頻繁的更換會(huì)導(dǎo)致插拔次數(shù)過多而增加細(xì)菌感染的幾率，這樣很容易增加患者感染的幾率和不適感，并且耗費(fèi)人力、財(cái)力。大量臨床實(shí)踐表明，每四周更換一次硅膠導(dǎo)尿管為最佳[36]。而在集尿袋更換頻次方面，目前國外多采用封閉式集尿裝置，國內(nèi)部分大醫(yī)院也開始采用此類裝置，如果采用的是分體式集尿袋，最好每三天更換一次集尿袋為最佳[37]。與傳統(tǒng)開放式集尿袋相比，單向活瓣集尿袋能有效預(yù)防逆行尿路感染的發(fā)生，還能降低集尿袋的更換次數(shù)，因此得到日益廣泛的應(yīng)用[38]。對(duì)導(dǎo)尿管的通暢狀態(tài)和集尿袋的位置要加強(qiáng)每日巡視，保障集尿袋的正常工作，能顯著降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率[39]。為患者使用密閉集尿系統(tǒng)，要在排空尿袋時(shí)加強(qiáng)無菌操作，能有效降低細(xì)菌陽性率，降低非必要更換引流管的頻率，降低患者發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[40]。馮思芳[36]等人研究指出，為ICU患者每周進(jìn)行一次導(dǎo)尿管和一次膀胱沖洗，能有效降低導(dǎo)尿管尿路感染發(fā)生率。需要注意的是，為降低尿路感染的幾率，應(yīng)盡量避免斷開導(dǎo)尿管和集尿袋。因此，可以采用一定的手段對(duì)導(dǎo)尿管或集尿袋進(jìn)行固定，降低因無意移動(dòng)而導(dǎo)致的導(dǎo)尿管插拔。

2.4 正確把握拔管時(shí)機(jī) 導(dǎo)尿管的拔出時(shí)機(jī)對(duì)尿路感染的發(fā)生率有著重要的影響。研究表明，導(dǎo)尿管的留置時(shí)間與尿路感染發(fā)生率成正比關(guān)系，即導(dǎo)尿管的留置時(shí)間越長，尿路感染的發(fā)生率也就越高。因此，在患者身體狀況許可的情況下，越早拔除導(dǎo)尿管，越有助于患者降低尿路感染發(fā)生概率，并縮短患者的住院時(shí)間[41]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)ICU導(dǎo)尿管留置患者進(jìn)行全天候醫(yī)護(hù)合作，由護(hù)理人員密切觀察患者的導(dǎo)尿情況、病情恢復(fù)情況等，并由醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行評(píng)估，以確定導(dǎo)尿管留置的必要性，盡早為患者拔除尿管，以降低尿路感染發(fā)生率，提高患者的舒適度[42]。李華菊[43]對(duì)ICU患者采用集束化護(hù)理方案，每日對(duì)患者的拔管可行性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者符合拔管條件時(shí)立即予以拔管，能顯著降低患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。陳麗莉[44]采用監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃（MTP）干預(yù)模式，對(duì)ICU患者在拔管方面進(jìn)行每日動(dòng)態(tài)評(píng)估，并對(duì)患者的膀胱功能進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果表明MTP模式能有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率，提高患者的護(hù)理成效。

3 結(jié)語

尿路感染是ICU患者使用導(dǎo)尿管的常見并發(fā)癥。ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的影響因素眾多，導(dǎo)尿管的材質(zhì)、型號(hào)、留置時(shí)間、尿道口清潔程度、操作的無菌性與否、拔管時(shí)機(jī)的選擇等都對(duì)ICU患者尿路感染發(fā)生率有著直接或間接的影響。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐鍛煉，增強(qiáng)對(duì)留置尿管的知識(shí)儲(chǔ)備，提高自身的留置尿管的操作技能，以良好的專業(yè)素養(yǎng)應(yīng)對(duì)ICU患者留置尿管過程中出現(xiàn)的各種問題。在ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)從導(dǎo)尿管留置和取出的全過程入手，掌控好每一個(gè)操作細(xì)節(jié)，進(jìn)行無菌和規(guī)范操作，確保導(dǎo)尿管留置與取出的規(guī)范性、科學(xué)性及合理性，以最大程度降低尿路感染發(fā)生率，促進(jìn)ICU患者的健康好轉(zhuǎn)，有效保障ICU患者的生命健康。