代倩蘭 劉紹能

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

痞滿是臨床常見的脾胃系疾病，是指以心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀的病證，按部位可分為胸痞、胃痞等。痞滿與“寒”密切相關(guān)，如《素問·異法方宜論》言：“臟寒生滿病”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》言：“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥?！惫驶诤谄M發(fā)生中的作用，現(xiàn)探討從寒論治痞滿的思路與方法。

1 “寒”之中醫(yī)學(xué)理論內(nèi)涵

《說文解字·卷七》言：“寒，凍也”，“凍”即冷的意思，在現(xiàn)代漢語(yǔ)中，寒亦是冷的意思，釋義簡(jiǎn)單，而“寒”在中醫(yī)學(xué)中的概念卻十分豐富。在中醫(yī)理論體系中“寒”的引申含義包括六氣、六淫之寒，體質(zhì)之寒，病機(jī)之寒，癥狀、證候之寒，治法之寒，藥性之寒等[1]，主要可概括為病因病機(jī)之寒、癥狀證候之寒及治法方藥之寒。

病因病機(jī)之寒主要包括六氣之寒、飲食之寒及體質(zhì)之寒。六氣指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種自然界不同的氣候變化，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”，此處之“寒”即指六氣之寒。當(dāng)人體抵抗力下降或是自然界氣候異常變化時(shí)，六氣就變?yōu)榱皻舛趾θ梭w，從而產(chǎn)生疾病，如《素問·生氣通天論》言：“因于寒，欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮”，即言六淫病因之寒。食物分為寒熱溫涼不同的性質(zhì)，飲食寒涼是指過食生冷寒涼的食物，亦屬病因之寒。體質(zhì)之寒是指寒性體質(zhì)，如《雜病廣要·臟腑類·滯下》言：“宿寒之家，其人常自患，冷躡濕地，若足蹈凍地，或衣被薄皆發(fā)”，此“宿寒”即言體質(zhì)之寒。癥狀、證候之寒是指在癥狀、證候中表現(xiàn)出具有“寒”的特性和狀態(tài)，如《素問·痹論》言：“其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也?！贝宋闹昂彼茝陌Y狀而言。此外，“寒”還有“熱者寒之”的寒治法及藥性為四氣之寒的藥性寒之意。

2 “寒”為痞滿的重要病因病機(jī)

《蘭室秘藏·諸腹脹大皆屬于熱論》言：“如或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病。”《普濟(jì)方·卷二百三十四·虛勞心腹痞滿》言：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足，復(fù)為寒邪所乘，食飲入胃，不能傳化，停積于內(nèi)，故中氣痞塞，胃脹不通，使人心腹痞滿也。”可見，久食寒涼、脾胃虛寒及為寒邪所乘皆為痞滿的重要病因。久食寒涼為飲食之“寒”，脾胃久虛之寒為體質(zhì)之寒，寒邪所乘為六淫之寒。痞滿之臟腑主要在于脾胃，病機(jī)為中焦氣機(jī)不利、升降失常[2]。平素體寒之人，“寒”自內(nèi)而生，以致機(jī)體陽(yáng)氣虛損，而脾胃為后天之本，脾氣主升，胃氣主降，機(jī)體陽(yáng)氣的溫煦與氣化功能減退，必然影響到脾胃的功能，氣機(jī)升降失常，而致痞滿發(fā)生；飲食失養(yǎng)、過于寒涼，或者六淫之寒邪直中脾胃，則脾陽(yáng)不振，溫煦與氣化功能減退，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致痞滿發(fā)生，如《素問·至真要大論》言：“太陰之復(fù)，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲乃死，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿?！?/p>

《素問·太陰陽(yáng)明論》言：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則?滿閉塞”，飲食不節(jié)、起居不時(shí)屬內(nèi)傷，而內(nèi)屬陰，故言“陰受之”，五臟屬陰，六腑屬陽(yáng)，所以“陰受之”，“入五臟”發(fā)生?滿閉塞之病[3]?？梢钥闯龀似⑽钢猓M亦與其他臟腑相關(guān)聯(lián)。《素問·至真要大論》言：“諸寒收引，皆屬于腎”，寒邪易損傷腎陽(yáng)。腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)虛損，溫煦和推動(dòng)功能減弱，臟腑氣化功能減退，并且腎主納氣，腎陽(yáng)虛衰，則氣之納藏?zé)o力，升降失常，則生痞滿。又脾胃為后天之本，而腎為先天之本，腎陽(yáng)虛衰易影響到脾陽(yáng)，而致脾腎陽(yáng)虛之證，氣之生發(fā)無(wú)力，升降失常，則生痞滿。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，亦調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降。肝經(jīng)虛寒則肝臟機(jī)能減弱，調(diào)暢氣機(jī)之功能不利，氣機(jī)不暢致痞滿發(fā)生。除脾胃陽(yáng)虛外，腎陽(yáng)虛衰和肝經(jīng)虛寒亦是痞滿產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。

3 “寒”為痞滿的常見證候表現(xiàn)

痞滿患者臨床常見畏食生冷、喜熱飲[4]、胃腹怕冷、自覺胃涼、喜溫喜按、得溫癥減、遇寒加重等表現(xiàn)，亦常見小便清長(zhǎng)或頻數(shù)、大便稀溏、下利清谷、四肢不溫等癥狀，舌多淡苔白或白滑，脈多弦緊或細(xì)弱，皆為“寒”象。古人痞滿之寒多因自然界六淫之風(fēng)寒邪氣，而現(xiàn)代人除卻自然風(fēng)寒之邪又有風(fēng)扇、空調(diào)之物，加之冷藏技術(shù)的提升，易貪涼。久食寒涼、寒邪所乘皆為痞滿的重要病因，日久脾胃陽(yáng)氣虛弱，氣機(jī)升降失常，而為痞滿。脾胃陽(yáng)氣虛弱則有怕涼喜熱等表現(xiàn)，此謂“與病相益，故寒也”。

4 從“寒”治痞方法

4.1 寒邪犯胃治以溫胃散寒 寒邪犯胃是指外感、飲食之寒邪直中脾胃，寒凝氣滯，氣機(jī)不暢而成痞滿。主要表現(xiàn)為胃脘痞滿，胃脘怕冷，自覺胃涼，惡寒喜暖，得溫癥減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌淡苔薄白，脈弦緊等。治宜溫胃散寒、消痞散結(jié)，如戴思恭在《秘傳證治要訣及類方·痞塞》中言：“因冷氣滯停中脘，痞塞，并可用撾脾湯加丁香，或丁沉透膈湯?！迸R床常用香蘇散合良附丸加減治療，藥物常用高良姜溫中暖胃，紫蘇葉發(fā)表散寒、理氣和中，香附行氣開郁，陳皮理氣化濕，炙甘草健脾和中。諸藥相配，使寒散氣暢，諸癥自除。

4.2 脾胃虛寒治以溫中健脾 脾胃陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生，中焦失溫，影響氣機(jī)運(yùn)行，也可導(dǎo)致痞滿，如《景岳全書·雜證謨·痞滿》言：“又凡脾胃虛者，多兼寒證，何也？蓋脾胃屬土，土虛者多因無(wú)火，土寒則氣化無(wú)權(quán)，故多痞滿，此即寒生于中也。亦有為生冷外寒所侵而致中寒者，然胃強(qiáng)則寒不能侮，而寒能勝之，總由脾氣之弱耳?！盵5]臨床表現(xiàn)為胃脘痞滿，綿綿不休，空腹明顯，自覺胃涼，胃脘怕冷，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，食后減輕，納差，四肢不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。治宜溫中健脾、消痞散結(jié)，如虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·痞滿》中所言：“宜升胃氣，以血藥兼之。若全用利氣之藥導(dǎo)之，則痞尤甚?！狈接美碇袦?、補(bǔ)中益氣湯加減，藥物常用黃芪、白術(shù)、黨參、炙甘草健脾益氣，干姜、吳茱萸溫胃散寒等。臨床脾胃虛寒又常夾濕，形成寒濕之證?！稖夭l辨·中焦》第50條載：“寒濕傷脾胃兩陽(yáng)，寒熱，不饑，吞酸，形寒，或脘中痞悶，或酒客濕聚，苓姜術(shù)桂湯主之”，寒濕之痞治當(dāng)健脾利濕，又根據(jù)濕與寒之程度有所側(cè)重。方用厚樸草果湯、苓姜術(shù)桂湯等[6]，藥物常用草果溫中燥濕，厚樸、陳皮行氣化濕，杏仁降氣化濕，茯苓、白術(shù)補(bǔ)脾滲濕，桂枝通陽(yáng)化氣等。全方共奏溫中健脾化濕之功。

4.3 脾腎陽(yáng)虛治以溫補(bǔ)脾腎 脾胃陽(yáng)虛日久，損及腎陽(yáng)，或者腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，形成脾腎陽(yáng)虛之證。主要表現(xiàn)為胃脘痞塞，自覺胃涼，形寒肢冷，腰膝酸軟，面色?白，或伴久瀉久痢、五更泄瀉、下利清谷，或小便不利、夜尿頻多，舌淡胖、邊有齒痕、苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜遵《素問·至真要大論》之旨：“勞者溫之……損者溫之”，用溫補(bǔ)脾腎、消痞散結(jié)之法，如《景岳全書·雜證謨·痞滿·論治》言：“治宜溫補(bǔ)，但使脾腎氣強(qiáng)，則痞滿開而飲食自進(jìn)，元?dú)庾詮?fù)矣?！狈竭x附子理中丸合金匱腎氣丸加減，藥物常用附子、炮姜、桂枝溫陽(yáng)祛寒，白術(shù)、茯苓健脾燥濕，人參益氣健脾，干地黃滋補(bǔ)腎陰，山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝脾，澤瀉利水滲濕，牡丹皮清瀉肝火，意在補(bǔ)中寓瀉，炙甘草補(bǔ)中扶正、調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽(yáng)祛寒、健脾益腎之效。

4.4 肝經(jīng)虛寒治以暖肝散寒 肝經(jīng)虛寒指肝臟陽(yáng)氣不足，機(jī)能衰退從而出現(xiàn)肝寒的癥狀，如《備急千金要方·卷十一·肝虛實(shí)第二》言：“左手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱，腹?jié)M，不欲飲食，腹脹，悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰肝虛寒也。”此外，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·五臟門》對(duì)肝經(jīng)虛寒的癥狀亦作了最為詳細(xì)的描述：“夫肝者，足厥陰之經(jīng)……虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，時(shí)作寒熱，脹滿不食，悒悒不樂，如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，診其脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也?！敝委煈?yīng)暖肝散寒、消痞散結(jié)，方選吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、暖肝煎等加減，藥物常用小茴香、吳茱萸、肉桂等溫胃暖肝祛寒，細(xì)辛、桂枝等溫經(jīng)散寒、溫通血脈，人參、大棗、甘草等益氣健脾，當(dāng)歸、白芍、枸杞子等養(yǎng)血補(bǔ)肝。諸藥合用共奏暖肝散寒之功。

4.5 寒熱錯(cuò)雜治以溫清并用 脾為太陰，其氣易虛，虛則有寒；胃為陽(yáng)明，受邪易實(shí)，實(shí)則易熱。脾胃同病則易形成寒熱錯(cuò)雜之證。痞滿病在脾胃，久痞易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。臨床表現(xiàn)為胃脘痞滿不舒，疲倦納呆，胃脘怕涼，喜暖喜按，肢寒畏冷，口苦而干，牙齦紅腫，舌質(zhì)淡而苔微黃膩等。治宜溫清并用、辛開苦降，如《醫(yī)碥·卷之一·雜癥·反治論》所言：“又有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑?！狈接冒胂臑a心湯加減，藥用半夏散結(jié)除痞，降逆止嘔；黃連、黃芩清胃熱；干姜、人參、甘草溫中補(bǔ)虛，平調(diào)寒熱。全方辛開苦降、寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)。

5 驗(yàn)案舉隅

杜某某，女，40歲。2017年2月14日初診。

主訴：胃脹1年余。患者1年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脹，未行治療，后時(shí)有胃脹，食后明顯，胃腹畏涼，得溫則舒，無(wú)胃痛，自覺乏力，時(shí)有頭暈，納少而食不消化，大便溏，日一行，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。1個(gè)月前胃鏡檢查診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞（脾胃虛寒、氣機(jī)阻滯證）。治宜溫中健脾，理氣消痞。予以理中湯合補(bǔ)中益氣湯化裁。處方：

黨參15 g，干姜6 g，黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒神曲10 g，炒萊菔子10 g，醋雞內(nèi)金20 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，姜半夏9 g，砂仁6 g，蜜甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2017年2 月21 日二診：患者偶有胃脹，胃腹畏涼好轉(zhuǎn)，乏力減輕，納可，大便日一行，排便不暢，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。予初診方加炒枳實(shí)10 g、虎杖15 g，7劑。

2017年2 月28 日三診：患者已無(wú)胃脹，胃腹畏涼已不明顯，乏力輕，納可，大便偏溏，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。故予健脾益氣方以善其后。

按：患者為中年女性，以胃脹為主證，反復(fù)發(fā)作1年余。平素食后胃脹，脘腹畏涼得溫則舒，乏力，頭暈，納少而食不消化，大便溏。脘腹怕涼得溫則舒為脾胃陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生之象；食后胃脹、納少而食不消化、大便溏為中焦失溫，脾胃虛寒，無(wú)力運(yùn)化飲食之象；乏力、頭暈為脾氣不足之象。再觀其舌脈，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱，均為脾胃虛寒之象。據(jù)此分析，患者脾胃陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生，運(yùn)化不行，氣機(jī)壅滯，主要病機(jī)為脾胃虛寒、氣機(jī)阻滯，治宜溫中健脾、理氣消痞，如《景岳全書·痞滿》云：“虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可?！狈街懈山獪刂猩⒑h參、黃芪補(bǔ)中益氣，炒白術(shù)健脾益氣，茯苓增強(qiáng)健脾之功；脾胃虛則運(yùn)化乏力，故以炒神曲、炒萊菔子、醋雞內(nèi)金消化助運(yùn)；另紫蘇梗、砂仁理氣消脹，陳皮、姜半夏和胃降逆，共奏理氣消痞、調(diào)暢氣機(jī)之功。二診時(shí)患者胃脹明顯減輕，余證亦均減輕，但大便排出不暢，為腑氣不暢，故加炒枳實(shí)、虎杖以理氣通腑。三診時(shí)胃脹已無(wú)，余證均減，氣滯已除，唯脾胃虛弱，故健脾益氣以善其后。