陳冰冰 康譯文 陸閣玲 辛相如 孫 娜 金永鷂 馬伯艷

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

護(hù)胃氣思想由來已久，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，后世諸醫(yī)家多有發(fā)揮，至東垣漸成以脾胃立論之補(bǔ)土派，足見護(hù)胃氣在臨證的重要性。明末吳又可因治療崇禎辛巳年大疫而著成我國(guó)第一部瘟疫學(xué)專著《溫疫論》，其中治疫病以逐邪為先但亦顧及胃氣之法，被后世清代著名溫病學(xué)家吳鞠通所繼承，以充實(shí)其護(hù)胃氣思想。本文旨從護(hù)胃氣角度論述吳鞠通《溫病條辨》對(duì)《溫疫論》的繼承與發(fā)展，以分析護(hù)胃氣思想在溫病中的運(yùn)用，也為今時(shí)新發(fā)的傳染性疾病、感染性疾病的救治提供借鑒。

1 逐邪承胃氣

溫疫初起邪伏膜原，因失治而傳變?nèi)肜镏廖?，若邪氣久羈，則胃氣定為邪所害。吳又可用大承氣苦寒之性速逐邪氣以瀉胃實(shí)，解胃結(jié)。吳鞠通變化吳又可承氣之法，通胃腑，承胃氣，旨在使邪得逐而胃氣得護(hù)。

1.1 吳又可之承氣法以清胃實(shí) 吳又可之承氣法乃“開門祛賊之法”[1]14，見“舌黃、心腹痞滿”便可以大黃下之，祛邪外出。若上焦痞滿、余毒未清者，吳又可以小承氣湯通里清熱，寬中行氣；若中有堅(jiān)結(jié)或熱結(jié)旁流者，則予大承氣以急下存陰，通胃結(jié)，滌腸腑；更有氣道壅閉之脈厥，陽亢極致之體厥，若皆為內(nèi)結(jié)壅閉，必急投大承氣以通腑瀉熱，冀其一竅通則諸竅通；若見下格證與存宿結(jié)而有瘀熱者則施調(diào)胃承氣湯頓下宿結(jié)，使嘔吐得止且胃氣得護(hù)，有“欲求南風(fēng)，須開北牖”[1]13之妙也。若疫邪傳于胸胃，邪氣壅阻，升降不利，發(fā)為脹滿，吳又可亦解以承氣。可見，吳又可之承氣旨在通下以逐邪，無論是濕熱之溏糞，抑或熱盛之燥結(jié)，均以“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也”[1]15為原則，突破了“承氣為結(jié)糞而設(shè)”之桎梏，以承氣之力速逐邪氣，承其胃氣。

《溫疫論》中吳又可強(qiáng)調(diào)務(wù)必盡早逐邪外出，以拔去病根。更有染病甚者，邪氣傳變迅速且病情危重，用藥當(dāng)從緊從速，遂以急證急攻，“數(shù)日之法，一日行之”[1]7，以求“盡人力”而挽回性命。溫疫病邪“一日三變”，吳又可告誡后人切記“勿拘于下不厭遲之說”[1]14，當(dāng)從“有是證則投是藥”之論[1]12，祛邪貴早且從速，邪氣得祛，胃氣得通，生機(jī)乃存。吳又可善用攻邪通胃氣以顧護(hù)胃氣之法，對(duì)后世醫(yī)家尤其溫病學(xué)家治療外感熱病影響深遠(yuǎn)。

1.2 吳鞠通發(fā)展吳又可之法，詳承氣之用 《溫病條辨》中吳鞠通總結(jié)道：“溫病之不大便，不出熱結(jié)液干二者之外”[2]78，其中陽盛熱結(jié)之實(shí)證當(dāng)從承氣法。但也在《溫病條辨·中焦篇》指出：“按吳又可《溫疫論》中云：舌苔邊白但見中微黃者，即加大黃，甚不可從……究竟承氣非可輕嘗之品”[2]74，可見吳鞠通雖用大承氣湯但依溫病不大便之病機(jī)謹(jǐn)慎應(yīng)用，當(dāng)“的系燥結(jié)痞滿，方可用之”[2]74?！稖匾哒摗分蟪袣?，見舌黃便以大黃攻下，更加注重祛邪時(shí)機(jī)，及早判斷病勢(shì)發(fā)展，以扭轉(zhuǎn)截?cái)嗖∏椴?shì)，當(dāng)以“速”為要。相對(duì)而言，吳鞠通之大承氣增大黃厚樸藥量，并以后下大黃增通下之力，且縮小用藥范圍，唯見燥結(jié)痞滿一派實(shí)熱之象，乃可攻之。吳鞠通使全方專攻邪氣以清胃實(shí)，遂以“力”為要。又因此方力專效強(qiáng)，恐傷胃氣便未曾輕用，攻下之法謹(jǐn)終慎始。

吳鞠通改吳又可熱結(jié)旁流用大承氣，以調(diào)胃承氣主之。加大方中芒硝及甘草用量，取芒硝“入陰以解熱結(jié)”[2]76，并以甘草之甘緩減芒硝急趨下行之性，旨在使硝、黃留至中焦解其結(jié)，而不傷胃氣，如此便可避免“結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也”[2]76?！稖夭l辨·中焦篇》指出：“陽明溫病，諸證悉有而微”[2]75，主以小承氣通和胃氣即愈。吳鞠通之承氣法對(duì)“力”運(yùn)用得道，輕癥則微和之，重癥則專攻之。此外，吳鞠通又根據(jù)臨床“下之不通”之證總結(jié)有五，由此創(chuàng)立“五承氣”[2]82更是擴(kuò)展承氣法的運(yùn)用。

二吳均以承氣瀉胃實(shí)以保胃氣，吳又可之承氣以速祛邪氣為第一要義，吳鞠通之承氣則以“力”為重。

2 慎寒保胃氣

金元四大家之一李東垣在《脾胃論》[3]中有言：“大忌苦寒之藥，損其脾胃”，承氣類乃苦寒之品，若用之失度必傷及胃氣。遂吳又可在《溫疫論》中論“不可下”，后世吳鞠通《溫病條辨》亦有“苦寒之禁”。

2.1 吳又可論“不可下”以保胃氣 邪不在胃“不可下”。溫疫初起，邪伏膜原，若誤用寒涼則致“妄伐生氣”[1]37。吳又可治疫過程中見有醫(yī)者見熱盛便投寒涼強(qiáng)遏其熱，致內(nèi)結(jié)壅閉愈甚，脈愈不行，而現(xiàn)脈厥之證。又有肆用下法，傷及中氣，甚則致斑毒內(nèi)陷之危證者，故提出邪不在胃，不可下。

陰虛甚者不可下。吳又可認(rèn)為，三陰不足之大腸虛燥所致大便不行，當(dāng)待飲食自復(fù)，而后大便自下，慎不可以下法攻之。用藥當(dāng)宜六成湯以滋養(yǎng)陰液達(dá)攻下之用，此乃以補(bǔ)開塞。陰虛之人若妄用下法，必致燥者愈燥，虛者更虛。

量人虛實(shí)而酌用承氣。吳又可逐邪雖重用下法，然承氣實(shí)為峻下之劑，遂強(qiáng)調(diào)用藥需“諒人之虛實(shí)、度邪之輕重、察病之緩急、揣邪氣離膜原之多寡”[1]14，如此方可不致用藥空投或失度，其良苦用心可見一斑。重祛邪亦重護(hù)正，既慮藥輕邪重而戕伐胃氣，又恐病輕藥重以損胃氣，乃成文警醒后人。

2.2 吳鞠通創(chuàng)新吳又可之論，立苦寒之禁 前有吳又可論“不可下”，后有吳鞠通闡發(fā)“苦寒之禁”[2]88。吳又可鮮用黃連，而重用大黃；吳鞠通[2]187則認(rèn)為“大黃與黃連同一苦寒藥，迅利于黃連百倍”，絕不可輕用。吳鞠通[2]187又慨其“不識(shí)苦寒化燥之理”，而提出“欲解燥者，先滋其干”之論[2]88，遂用甘寒，以生津解其干，養(yǎng)陰潤(rùn)其燥。

《溫病條辨·中焦篇》[2]81云：“下證復(fù)現(xiàn)，脈下甚沉，或沉而無力，止可與增液，不可與承氣”，勿“犯數(shù)下之禁也”[2]81。汪廷珍亦云：“總要看其邪正虛實(shí)，以定清熱養(yǎng)陰之進(jìn)退。大抵滋陰不厭頻頻，攻下切須慎重?！盵2]82陰虛而見下證者，吳又可以六成湯，滋陰補(bǔ)血、陰陽雙補(bǔ)，吳鞠通則施以增液湯增水行舟。

吳鞠通之增液湯，取甘寒生津法，以治溫病不大便，適宜體虛、陰虧液涸之半實(shí)半虛之人。方中玄參、麥冬甘苦合化陰氣“回護(hù)其虛”[2]79，攻實(shí)、防虛兼顧，以補(bǔ)代瀉而增水行舟最妙，并以此代吳又可之承氣養(yǎng)榮法。吳又可之承氣養(yǎng)榮湯，以小承氣攻實(shí)，以地、歸、芍滋陰養(yǎng)血。吳鞠通顧及溫病體虛陰虧之人施小承氣攻下之力過強(qiáng)，恐其人不耐攻伐，并傷及胃氣，且有形之血不能速生，于陰虛不大便者更需時(shí)間恢復(fù)，故以甘寒生津之增液湯治之。吳鞠通增液湯的運(yùn)用既體現(xiàn)了吳又可“陰虛甚者不可下”而予六成湯之思想，又依據(jù)溫病病機(jī)異于溫疫病機(jī)而靈活變通。若再不下者，吳鞠通僅以“合調(diào)胃承氣湯微和之”[2]78，可見其用寒涼伐胃之類，慎之又慎。

吳又可在《溫疫論》中以“不可下”諸條告誡后人，吳鞠通于《溫病條辨》中亦闡發(fā)苦寒之禁，并對(duì)吳又可的思想加以創(chuàng)新運(yùn)用，以增液通下，完善理法方藥。

3 扶正養(yǎng)胃氣

溫病最傷陰液，然溫藥絕非忌用，需針對(duì)病機(jī)，機(jī)圓法活，靈活應(yīng)用。吳又可以甘溫之類和胃溫中，補(bǔ)養(yǎng)胃氣，吳鞠通加以創(chuàng)新運(yùn)用。

3.1 吳又可重溫養(yǎng)胃氣 承氣方與姜同煎旨在護(hù)胃。生姜性溫，生用則發(fā)散，熟用則和中，故吳又可以姜之溫佐制承氣之寒涼，且和中護(hù)胃氣。如針對(duì)“藥煩”[1]33之證，急投姜湯，溫中陽以助胃氣，胃氣復(fù)則藥得運(yùn)，生機(jī)乃存。又如《溫疫論·停藥》[1]34篇中病久失下、中氣大虧而不運(yùn)藥者，吳又可認(rèn)為此乃“天元幾絕，大兇之兆也”，亦于方中同用生姜以和藥性，或加人參以生胃氣。

承氣與參同用旨在助胃。吳又可對(duì)于大邪已去，表里俱和，唯久久不思食者，以人參一錢煎湯飲之，意在“以喚胃氣”[1]56，食欲漸復(fù)后便可停藥?！叭缛朔饺馐扯∵m來，以致停積在胃”[1]33，吳又可用人參助承氣，既緩承氣之藥性，又鼓舞胃氣，冀胃氣來復(fù)以運(yùn)藥，使積滯得消，宿物得下，故吳又可[1]64云：“蓋人參為益元?dú)庵畼O品，開胃氣之神丹?！?/p>

溫疫雖用姜、參，但需用之得法?！稖匾哒摗分杏涊d有醫(yī)者見呃投姜，誤人甚重。遂有不見虛證不可用、補(bǔ)后虛證稍退不可再補(bǔ)、“暴解之后……大忌參、芪、白術(shù)”等告誡[1]27。疫邪久羈必傷陰血，暴解之后余邪仍在，且陰血未復(fù)，若投以參芪類，則易招壅滯。大下之后所見為暫通之相，此時(shí)若補(bǔ)以人參乃“助邪填實(shí)”[1]29，每致前證旋即復(fù)起。更有閉門留寇之嫌，恐日后變生他證者，如“或周身痛痹，或四肢攣急……或痰核穿漏，皆驟補(bǔ)之為害也”[1]27。后世王孟英[4]更明確指出：“投之而當(dāng)，硝黃即是補(bǔ)藥，投而不當(dāng)，參、術(shù)皆為毒藥?！?/p>

3.2 吳鞠通繼承吳又可之用，擴(kuò)護(hù)中之法 吳又可運(yùn)用參姜的護(hù)中思想，吳鞠通將其應(yīng)用至溫病不同病癥當(dāng)中。如遇邪勝正虛之人，吳又可勉為人力而以陶氏黃龍湯，施以補(bǔ)瀉兼施之法，《溫病條辨》中則擬新加黃龍湯一方以應(yīng)對(duì)陽明熱結(jié)、陰陽俱殆而正虛不運(yùn)藥者。陶氏黃龍湯乃大承氣湯加白歸身、參、草、棗，吳鞠通乃將大承氣易為調(diào)胃承氣，免枳、樸耗氣傷液，以甘草緩急護(hù)中，人參補(bǔ)氣，加姜汁同宣胃氣，合增液湯以保陰津，換白歸身為當(dāng)歸，以宣血中氣分，加海參補(bǔ)液并防久病入絡(luò)。

吳鞠通將參、姜運(yùn)用至陽明濕溫病中，濕熱為患，既有熱傷津液之病機(jī)，亦有濕傷陽氣之癥候。故“嘔而不渴者”以小半夏加茯苓湯[2]109，方中生姜和胃降逆止嘔；“嘔甚而痞者”，以枳實(shí)、生姜以宣胃[2]109?！熬昧￡柮鞑魂H”治以人參石脂湯[2]125，久痢致胃陽虛寒、“胃氣下溜”[2]125，吳鞠通認(rèn)為“九竅不和，皆屬胃病”，乃以辛甘溫合澀法，堵截陽明[2]125。再如人參烏梅湯用以治療久痢傷陰，此方于救陰之中仍以人參、炙甘草、山藥兼顧中焦。

吳又可在診療中以參開胃氣，以姜溫中，并詮釋使用之宜忌；吳鞠通則以參補(bǔ)元?dú)?，姜開胃氣，陰陽兼顧。

4 輕調(diào)復(fù)胃氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]75云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也?！贝蟛≈笪笟馍刑?，飲食或施藥均當(dāng)以“輕”用之，若醫(yī)者與病家忽視胃氣之調(diào)護(hù)，必致死灰復(fù)燃或變生危證。

4.1 吳又可瘥后將養(yǎng)以復(fù)胃氣 吳又可[1]83認(rèn)為：“蓋胃體如灶，胃氣如火，谷食如薪”，“若久病之后，胃氣薄弱，最難調(diào)理”，若再遇年老體弱、久病素虛之人，復(fù)胃氣則更顯重要。胃氣虛弱之人，所化精微稀少，如要榮潤(rùn)機(jī)體，當(dāng)“思谷即與”[1]83，不拘其時(shí)，旨在使“薪”得續(xù)，若稍緩則胃饑如灼，再緩則又傷胃氣。且對(duì)于大病初愈之人，即使胃口欲開，“多與、早與、遲與皆不可也”[1]83，而當(dāng)漸次與之，使幾微之氣接續(xù)，更不可食油膩黏硬之物以礙病人生生之氣。

瘥后胃氣本虛，加之飲食自倍，則更傷胃氣。對(duì)此吳又可指出：“輕則損谷自愈，重則消導(dǎo)方愈”[1]75，旨在恢復(fù)胃腑腐熟、通降之功。氣復(fù)者見遍身浮腫，吳又可認(rèn)為此因“血乃氣之依歸，夫氣先血而生，無所歸依”[1]70所致。而血之生成亦需胃氣強(qiáng)健，故必靜養(yǎng)且節(jié)制飲食，待胃氣復(fù)而血得生，則氣有所歸，腫自消矣。遂吳又可[1]27云：“大抵時(shí)疫愈后，調(diào)理之劑，投之不當(dāng)，莫如靜養(yǎng)，節(jié)飲食為第一?！?/p>

4.2 吳鞠通秉承吳又可之策，拓病后調(diào)理諸法 《溫病條辨·中焦篇》第三十二條認(rèn)為，下后熱退但余焰尤存者，多可借有形之物依附，遂亟需嚴(yán)格飲食，以防熱勢(shì)再起。一日后方可稍與清之又清之物，勿令重濁。此飲食法與吳又可先與粥飲，次與糊粥同理。

瘥后補(bǔ)陰之法?！稖夭l辨》中溫病愈后見“面微赤，脈數(shù)，暮熱，常思飲不欲食者”宜五汁飲或牛乳飲[2]145，以甘潤(rùn)法救胃陰以降胃氣，陰陽相配，則食納自復(fù)。若瘥后見浮腫，吳又可以靜養(yǎng)待自愈，吳鞠通予復(fù)脈湯，并“重加甘草，只補(bǔ)其未足之陰，以配其已復(fù)之陽”[2]188，陰陽相抱，腫即消矣。甘草又可入中焦補(bǔ)養(yǎng)胃氣，乃一舉兩全之措。

愈后建陽之法。《溫病條辨·下焦篇》第三十四條指出：“溫病愈后，面色萎黃，舌淡，不欲飲水，脈遲而弦，不食者”[2]144，宜小建中湯小建中陽，“中陽復(fù)則能食，能食則諸陽皆可復(fù)也”[2]144。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]126云：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺”，瘥后調(diào)養(yǎng)二吳尤注意飲食時(shí)機(jī)及次序，吳鞠通在瘥后又提出補(bǔ)陰、建陽之法，調(diào)整陰陽，重視已虛之胃氣及該階段體質(zhì)，于當(dāng)今恢復(fù)期患者的治療具有指導(dǎo)意義。

5 結(jié)語

胃為陽土而居中，乃后天之本，胃氣強(qiáng)健則人可安和，護(hù)胃氣是中醫(yī)未病先防、已病防變之治未病思想的重要體現(xiàn)之一?；诖死恚瑓怯挚膳c吳鞠通均十分重視胃氣在溫病治療中的作用，吳又可據(jù)其時(shí)代之“天、地、人”辨證而得其治療之法，吳鞠通時(shí)代之“天、地、人”必異于吳又可，其法亦隨之調(diào)整。吳鞠通辨證繼承吳又可顧護(hù)胃氣之法，予后人繼承發(fā)揚(yáng)先賢古人以法度，對(duì)于吾輩后學(xué)之人守正創(chuàng)新，并將溫病學(xué)理論運(yùn)用于臨床新發(fā)感染性疾病、傳染性疾病及其他臨床各科的診療，起到極好的示范作用。