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《醫(yī)宗必讀》治痹特色探析

2023-01-05 19:56汪婭蓓
江蘇中醫(yī)藥 2022年4期
關(guān)鍵詞:痹證內(nèi)經(jīng)李氏

汪婭蓓 汪 悅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210029)

李中梓(1588—1655),字士材,號(hào)藎凡居士,為明末清初吳中醫(yī)家。李氏自幼博覽群書,曾應(yīng)科舉,后因其子病故轉(zhuǎn)而習(xí)醫(yī)。在學(xué)術(shù)思想方面,李氏以岐黃之論立本,深受易水、溫補(bǔ)諸大家影響,兼通眾家之長(zhǎng),治病不拘于古法,有“習(xí)岐黃術(shù),凡奇證遇無不立愈”[1]之贊。李氏著述頗豐,《醫(yī)宗必讀》是其所撰的一部集理、法、方、藥和醫(yī)案為一體的綜合性臨床醫(yī)書,成書于崇禎十年(公元1637年),全書共十卷,卷一詳述醫(yī)論,卷二新著脈診,卷三至卷四細(xì)論本草,卷五至卷十記載內(nèi)科及雜病的證治類方。本書設(shè)“痹”專篇詳論痹證,其“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”等觀點(diǎn)對(duì)后世醫(yī)家治療痹證產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響,現(xiàn)將其治痹學(xué)術(shù)思想歸納于下。

1 審證求因,分型論治

《素問·痹論》[2]曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”,《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)病因?qū)L(fēng)寒濕三邪致痹分為行痹、痛痹、著痹?!夺t(yī)宗必讀》[3]290云:“痹者,閉也。風(fēng)寒濕三氣雜合,則壅閉經(jīng)絡(luò)、血?dú)獠恍?,則為痹也?!薄氨浴卑瑑蓪雍x,一指廣義之“閉”,經(jīng)絡(luò)閉阻不通,氣血運(yùn)行不暢[4],表現(xiàn)為疼痛、不仁、咳喘嘔、心下鼓等;二指狹義之“風(fēng)寒濕三氣雜合……為痹”,因感受外邪、營(yíng)衛(wèi)不固、經(jīng)絡(luò)氣血閉阻而致的行痹、痛痹、著痹、五體痹、臟腑痹等,表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位的酸脹、麻木、僵硬、疼痛以及活動(dòng)不利,甚或局部紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形等癥。李氏對(duì)痹證的認(rèn)識(shí),宗《內(nèi)經(jīng)》“所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”[2],認(rèn)為患者素體氣血虧虛,營(yíng)衛(wèi)不榮,加之風(fēng)寒濕三氣雜合,壅閉經(jīng)絡(luò),血?dú)獠恍校瑒t為痹也。風(fēng)淫木疾、陰淫寒疾、雨淫濕疾,故患者多因陰雨天或受風(fēng)受冷后感受風(fēng)寒濕三氣而發(fā)為痹證。

1.1 風(fēng)勝為行痹——散風(fēng)參以補(bǔ)血之劑 “風(fēng)者,善行而數(shù)變”,故名為行痹,又稱風(fēng)痹、筋痹、流火、走注。因感受風(fēng)寒濕邪并以風(fēng)邪為勝,經(jīng)脈閉阻,氣血虧虛,出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛,痛無定處。《靈樞》有云:“尺膚澀者,風(fēng)痹也”,張介賓《類經(jīng)》中補(bǔ)充為:“尺膚澀者血少,血不能營(yíng),故為風(fēng)痹”,氣血虛少、凝滯,尺膚澀,亦為行痹病機(jī)[5]。李氏遵《內(nèi)經(jīng)》及張景岳之言,治行痹以“散風(fēng)為主,御寒利濕,仍不可廢,大抵參以補(bǔ)血之劑”[3]291,意在祛邪(散風(fēng)御寒利濕)的同時(shí),補(bǔ)血之劑必不可少,所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。風(fēng)邪雖在表,但若久病經(jīng)年,元?dú)獗貍?,李氏治以祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕,方以“防風(fēng)湯”[3]291主之,防風(fēng)湯出自劉完素《宣明論方》,方中防風(fēng)、秦艽、羌活祛風(fēng)通絡(luò)止痛,葛根、桂枝散寒解肌,赤茯苓行水利濕,當(dāng)歸補(bǔ)血活血。

1.2 寒勝為痛痹——散寒參以補(bǔ)火之劑 痛痹,又稱寒痹、骨痹、痛風(fēng)。因感受風(fēng)寒濕邪并以寒邪為勝,寒傷營(yíng)血,凝于肌肉關(guān)節(jié),筋脈因寒拘急,氣機(jī)閉阻不通,氣血運(yùn)行不暢,出現(xiàn)痛有定處,疼痛劇烈,四肢攣急,關(guān)節(jié)浮腫。張仲景《傷寒論》有云:“蓋以風(fēng)寒暑濕燥火六氣皆能傷人,惟寒邪為殺厲之氣,其傷人更甚耳?!脛┥儆泄赃`,殺人速于用刃。”寒邪侵襲人體筋肉關(guān)節(jié),其傷害較其余邪氣皆甚。李氏認(rèn)為,治痛痹者“散寒為主,疏風(fēng)燥濕,仍不可缺,大抵參以補(bǔ)火之劑”[3]291,意在祛邪(散寒疏風(fēng)燥濕)的同時(shí),補(bǔ)火之劑必不可少。寒者熱之,需投以麻桂烏附等大辛大熱之品,方能祛除寒邪,熱之則通,通則不痛。然寒病所用熱藥中病即止,切忌過用,反則為藥所傷。李氏以“五積散”[3]291主之,五積散出自藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》,方中麻黃、白芷散寒解表止痛,干姜、肉桂補(bǔ)火溫中祛寒,四藥均為大辛大熱之品,合用可除內(nèi)外之寒,輔以健脾理氣、燥濕化痰、養(yǎng)血活血等藥物,龔信《古今醫(yī)鑒》贊五積散為“祛寒濕之圣劑”。

1.3 濕勝為著痹——除濕參以補(bǔ)脾之劑 著痹,又稱濕痹、肌痹、麻木,因表現(xiàn)為肢體酸痛重著而名著痹。著痹病因有外因、內(nèi)因,外因責(zé)之風(fēng)寒濕邪并以濕邪為勝,內(nèi)因責(zé)之榮衛(wèi)虛弱。外濕侵襲人體,困遏脾氣,以致脾氣不升,脾陽不振,運(yùn)化失司。脾胃虛衰,氣血生化無源,氣虛血少,肌膚失于濡潤(rùn),又因風(fēng)寒濕邪阻于經(jīng)絡(luò),氣機(jī)阻滯,氣血流通不暢,致氣血皆損,出現(xiàn)汗多及肢體弛軟無力、重著不移、麻木不仁等癥?!皾駳鈩僬邽橹?。肢體重著不移,或?yàn)樘弁?,或?yàn)椴蝗?。濕從土化,病多發(fā)于肌肉”[3]290,李氏認(rèn)為,治著痹在祛邪(利濕祛風(fēng)散寒)的同時(shí),補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑必不可少。治病必求于本,脾為后天之本,主運(yùn)化水濕,性喜燥而惡濕,正如“土強(qiáng)可以勝濕,而氣足自無頑麻也”[3]291。李氏以“神效黃芪湯”[3]291主之,神效黃芪湯出自李東垣《蘭室秘藏》,方中黃芪、人參扶正固表益氣,白芍柔肝養(yǎng)血止痛,陳皮健中焦以燥濕,蔓荊子祛風(fēng)散邪,甘草健脾緩急止痛。

2 散邪養(yǎng)正,內(nèi)外分治

2.1 五體痹治以散邪為主 五體痹是根據(jù)風(fēng)寒濕氣侵入機(jī)體的季節(jié)和部位,病位由淺入深分別為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹[6]。因其病位相對(duì)于臟腑痹表現(xiàn)于外,亦稱“外痹”。“凡風(fēng)寒濕所為行痹、痛痹、著痹……非行痹、痛痹、著痹之外,別有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹也”[3]290,李氏認(rèn)為,五體痹與行痹、痛痹、著痹不能完全分開,兩者之間互有重疊,且五體痹常兼夾為病,治療時(shí)無須截然分開。五體痹初病,病邪尚淺,臟腑尚未虛損,治以散邪為主;病久邪氣內(nèi)舍于臟,治以扶正為主。

根據(jù)臨床表現(xiàn),可將硬皮病、紅斑狼瘡皮膚紅斑、脂膜炎等以皮膚損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“皮痹”;將多肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征等以肌肉損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“肌痹”;將血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、多血管炎等以血管損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“脈痹”;將肩周炎、腱鞘炎等以筋膜損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“筋痹”;將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等以出現(xiàn)骨質(zhì)破壞為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“骨痹”。

2.1.1 筋痹——治宜舒筋通絡(luò) 《內(nèi)經(jīng)》曰:“以春遇此者為筋痹”,“在于筋則屈不伸”。風(fēng)寒濕等邪客于筋脈或肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)則病筋痹,主要表現(xiàn)為筋脈拘攣弛縱、屈伸不利、關(guān)節(jié)疼痛或紅或腫等。“筋痹,即風(fēng)痹也”[3]291,李氏將筋痹歸屬于風(fēng)痹,其特點(diǎn)為游移不定,筋脈弛縱,散邪同時(shí),治以舒筋通絡(luò),方選防風(fēng)湯。

2.1.2 脈痹——治宜化瘀通絡(luò) 《內(nèi)經(jīng)》曰:“以夏遇此者為脈痹”,“在于脈則血凝而不流”。李氏認(rèn)為脈痹病機(jī)為臟腑移熱,復(fù)遇外邪,即臟腑陰陽失調(diào),陰不足而陽有余,陽熱勝而陰化熱,并非直接感受熱邪,主要病因?yàn)樗伢w陽勝陰虛,又感熱邪,或?yàn)轱L(fēng)寒濕久羈,郁而化熱,則病脈痹,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、肌膚有灼熱感、肢體酸痛,甚則皮色改變,或蒼白、或潮紅、或紫紅。李氏在散邪的同時(shí),治以化瘀通絡(luò),方選升麻湯(《醫(yī)林正印》),方中升麻發(fā)表清熱解毒,犀角、羚羊角清熱涼血、化瘀通絡(luò),防風(fēng)、羌活散邪止痛。

2.1.3 肌痹——治宜益氣養(yǎng)血 《內(nèi)經(jīng)》曰:“以至陰遇此者為肌痹”,“在于肉則不仁”。外邪侵襲、痰瘀阻于肌腠,加之機(jī)體脾胃虛弱,運(yùn)化不足,失于濡養(yǎng),癥見肌肉麻木疼痛、四肢痿軟無力等,與著痹十分相似,故李氏將肌痹歸為著痹,“肌痹,即著痹,濕痹也”。李氏治以祛濕、化瘀、祛痰的同時(shí),重視固護(hù)脾胃、益氣養(yǎng)血,方選神效黃芪湯加減。

2.1.4 皮痹——治宜疏風(fēng)養(yǎng)血 《內(nèi)經(jīng)》曰:“以秋遇此者為皮痹”,“在于皮則寒”。皮痹起病因風(fēng)寒濕邪留于皮毛,久則痰濁瘀血凝結(jié),血行瘀滯,癥見膚冷惡寒,癮疹風(fēng)瘡,搔之不痛,或有蟻行感,或膚緊發(fā)硬。治宜疏風(fēng)養(yǎng)血,書中未提及選方用藥,但據(jù)書中所言皮痹之癥及“疏風(fēng)養(yǎng)血”之治法,可選用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯。此方為仲景“固表而不留邪,散邪而不傷正”的代表方,君藥黃芪補(bǔ)益衛(wèi)表之氣,臣藥桂枝、芍藥調(diào)營(yíng)和血通經(jīng),生姜疏散風(fēng)邪、大棗養(yǎng)血和營(yíng)共為佐使。

2.1.5 骨痹——治宜溫腎補(bǔ)髓 《內(nèi)經(jīng)》曰:“以冬遇此者為骨痹”,“在于骨則重”。骨痹外因?yàn)楦惺芰?,?nèi)因?yàn)楦文I虧虛,合而致氣血閉阻,筋骨失養(yǎng),出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛甚、肢體沉重,嚴(yán)重者可出現(xiàn)強(qiáng)直畸形等癥。因骨痹病邪較深,又有“痛苦切心”之狀,故李氏將其納入“痛痹”范疇,治宜祛風(fēng)散寒、溫腎補(bǔ)髓,方選五積散。

2.2 臟腑痹治當(dāng)養(yǎng)正為要 五體痹日久,邪留正虛,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于所合之臟腑而成臟腑痹?!捌?、肉、筋、骨、脈,各有五臟之合,初病在外,久而不去,則各因其合而內(nèi)舍于藏”[3]291,痹邪由表入里,由淺至深,則發(fā)展為臟腑痹,是疾病的嚴(yán)重階段。故臟腑痹繼發(fā)于五體痹,還可出現(xiàn)臟與臟之間的傳變,是痹證發(fā)展到臟腑階段的統(tǒng)稱[7]。臟腑痹類似于風(fēng)濕病累及心、肺等其他系統(tǒng)并發(fā)癥,如肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化、食管硬化、炎癥性腸病、肝腎損害等。

臟腑痹虛實(shí)夾雜,責(zé)之臟腑虧虛,氣血不足,邪入臟腑,氣血運(yùn)行不暢,終致臟腑失調(diào)。治療當(dāng)養(yǎng)正為要,攻補(bǔ)兼施,尤重于補(bǔ),重在益臟腑之氣血,補(bǔ)正以祛邪。治療五臟痹均可在五痹湯(附子、姜黃、羌活、白術(shù)、防己)的基礎(chǔ)上化裁,可加人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血,川芎行氣活血,白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛,茯苓健脾燥濕,細(xì)辛溫肺化飲,五味子斂肺,甘草益氣補(bǔ)中、緩急止痛。

2.2.1 肺痹——治宜宣通肺氣 “肺在上焦,其脈循胃口”[3]290,癥見“煩滿,喘而嘔”者,病肺痹也。肺痹多見于系統(tǒng)性硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等肺部病變表現(xiàn),可在五痹湯基礎(chǔ)上加半夏、紫菀、杏仁、麻黃等宣通肺氣。

2.2.2 心痹——治宜養(yǎng)心益氣 “心合脈而痹氣居之”[3]291,因心主身之血脈且心藏神,心脈閉阻不通,而見心胸悶痛、“煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫”者,為病心痹也。心痹多見于風(fēng)濕熱急性發(fā)作并發(fā)心肌炎或反復(fù)發(fā)作后遺留心瓣膜病變而形成的慢性風(fēng)濕性心臟病,多發(fā)性肌炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等引起的心臟改變等,可在五痹湯基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、茯神、麥冬等養(yǎng)心益氣安神。

2.2.3 肝痹——治宜疏肝安神 “肝藏魂,肝氣痹則魂不安”[3]291,魂不安則善驚。肝主疏泄,且足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過少腹,故癥見“夜臥則驚,多飲,數(shù)小便”者,病肝痹也。肝痹常見于風(fēng)濕病肝損害,如免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等,可在五痹湯基礎(chǔ)上加酸棗仁、柴胡等疏肝安神。

2.2.4 腎痹——治宜補(bǔ)腎生髓 “腎者,胃之關(guān)也”[3]291,外邪犯腎,腎氣閉阻,邪氣進(jìn)而傳入胃腑,出現(xiàn)胃脹等表現(xiàn)。足少陰腎經(jīng)“入跟中”“貫脊”,故癥見“善脹……足攣不能伸……身僂不能直”者,病腎痹也。腎痹多見于風(fēng)濕病引起的慢性腎損害,可在五痹湯基礎(chǔ)上加獨(dú)活、官桂、杜仲、牛膝、黃芪等補(bǔ)腎強(qiáng)骨生髓。

2.2.5 脾痹——治宜健脾燥濕 “脾主四肢”[3]291,脾痹則氣血化源不足,四肢肌肉軟弱無力。足太陰脾經(jīng)“絡(luò)胃”“上膈挾咽”,故見“四肢解惰,發(fā)咳嘔汁”者,病脾痹也。脾痹多見于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良等,可在五痹湯基礎(chǔ)上加厚樸、枳實(shí)、砂仁、神曲等健脾燥濕理氣。

痹證的預(yù)后與病邪性質(zhì)和侵襲部位密切相關(guān),行痹易愈而著痹難愈;病位深淺也決定預(yù)后,邪淺留于皮膚者易痊愈,深至筋骨者痛甚且難愈,入臟者預(yù)后最差。

3 結(jié)語

李氏一生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),博采眾方,治病求本,處方靈活,其著書皆立足于臨床實(shí)踐,通俗易懂,筆者讀其著作時(shí)深感其“儒醫(yī)”之風(fēng)。《醫(yī)宗必讀》將痹證分為行痹、痛痹、著痹及五體痹、臟腑痹,融《內(nèi)經(jīng)》與仲景之論。痹證初期以邪實(shí)為主,久則虛實(shí)相兼,日久不愈,邪入臟腑而出現(xiàn)臟腑痹證候,其邪在外者祛之尚易,邪入臟腑者則難以攻之,當(dāng)散邪與養(yǎng)正兼顧,提出“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之獨(dú)特見解,為后世治痹理論的發(fā)展提供重要的借鑒。

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