陳亞楠，郭加麗，李澤武，楊愛軍

卵巢抵抗綜合征（resistant ovarian syndrome，ROS）是一種發(fā)病率和診斷率均較低的生殖內(nèi)分泌疾病，表現(xiàn)為內(nèi)源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）升高，并且對大劑量外源性Gn刺激呈現(xiàn)低反應(yīng)或無反應(yīng)，但是卵巢儲備功能與同齡女性相比無異常，且染色體核型和第二性征發(fā)育也正常。目前關(guān)于ROS發(fā)生機(jī)制的學(xué)說很多，而成功妊娠并分娩的報道尚少，且缺乏統(tǒng)一的基于證據(jù)的治療策略?，F(xiàn)報告1例在外院經(jīng)歷多次助孕治療均失敗，最終在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（我院）通過拮抗劑方案行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVFET）助孕，鮮胚移植后成功妊娠并分娩的ROS患者診治情況。

1 病例報告

患者 女，33歲，因婚后5年，未避孕未孕4年余，于2020年8月20日就診于我院生殖醫(yī)學(xué)科門診。患者2015年10月結(jié)婚后夫婦同居，性生活正常。12歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期30 d，自2016年4月起月經(jīng)周期21～60 d，經(jīng)期5～7 d，無痛經(jīng)。2017年1月患者于外院行子宮輸卵管造影檢查：宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管通而不暢（右側(cè)較重）。之后在該院行促排卵監(jiān)測卵泡3個周期，卵泡均不發(fā)育，未見排卵。2017年9月因原發(fā)性不孕在該院行宮腹腔鏡檢查術(shù)，宮腔鏡檢查示正常宮腔，腹腔鏡檢查示左側(cè)輸卵管迂曲，雙側(cè)輸卵管周圍粘連。遂行盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中美蘭通液示輸卵管通暢。術(shù)后促排卵試孕半年，卵泡均不發(fā)育，未見排卵，未孕。于2018年8月在該院開始行IVF-ET治療，2018年9月—2019年9月共行5個周期（具體用藥不詳），其中1次超長方案未見卵泡發(fā)育，4次微刺激方案，共取卵4次，僅1個周期獲卵3枚，余均獲卵1枚，共移植3個周期，1次鮮胚移植，2次凍融胚胎移植，均未孕。為求進(jìn)一步診治就診于我院生殖醫(yī)學(xué)科門診。

入院體格檢查：體質(zhì)量指數(shù)19.8 kg/m2，第二性征發(fā)育正常。經(jīng)陰道彩色超聲示：右側(cè)竇卵泡計數(shù)（antral follicle count，AFC）13個，左側(cè)AFC為7個。月經(jīng)第2天內(nèi)分泌檢查結(jié)果：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）14.95 U/L，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）18.28 U/L，雌二醇（estradiol，E2）94.79 pmol/L，睪酮3.02 nmol/L，孕酮3.07 nmol/L，催乳素1.09 nmol/L，抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）5.07 ng/mL，甲狀腺功能五項結(jié)果均正常?；颊?型糖尿病病史5年，現(xiàn)胰島素治療，血糖控制可；男方精液常規(guī)結(jié)果正常；雙方外周血染色體核型分析未見異常?；颊呱竿惹校紤]患者為原發(fā)性不孕、卵巢儲備正常的卵巢功能減退，充分告知并獲得患者知情同意后，于2020年9月行IVF靈活拮抗劑方案助孕，來曲唑5 mg/d，應(yīng)用5 d后，注射用尿促卵泡素（麗申寶，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）225 IU啟動，使用10 d后由于LH升高達(dá)44.34 U/L，添加注射用醋酸西曲瑞克（思則凱，Pierre Fabre Medicament Production-Aquitaine Pharm International）0.5 mg應(yīng)用2 d，當(dāng)2個卵泡直徑≥18 mm時，注射重組人絨毛膜促性腺激素（recombinant human chorionic gonadotropin，rhCG，艾澤，德國默克公司）250 μg扳機(jī)，扳機(jī)日FSH為22.10 U/L，LH為6.35 U/L，E2為1 317.23 pmol/L，孕酮為15.25 nmol/L。注射hCG后35 h取卵，獲卵2枚。IVF受精，D1獲1枚雙極體（two polar body，2PB）胚胎，未卵裂，D3未獲可利用胚胎。2020年11月1日評估基本情況后給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）1片/d，連續(xù)口服21 d預(yù)處理以降低FSH水平；2020年11月30日月經(jīng)第3天：患者FSH為13.60 U/L，LH為12.20 U/L，E2為43.55 pmol/L，孕酮為4.34 nmol/L，仍采用拮抗劑方案，麗申寶225 IU啟動，應(yīng)用9 d，因單卵泡發(fā)育改行黃體期促排卵，繼續(xù)應(yīng)用麗申寶3 d未見卵泡發(fā)育放棄此周期。

2021年1月5日月經(jīng)第2天：FSH為21.51 U/L，LH為8.63 U/L，E2為115.73 pmol/L，孕酮為1.14 nmol/L，雙側(cè)AFC共19個，行靈活拮抗劑方案助孕。麗申寶150 IU聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，注射用尿促性素，樂寶得，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）150 IU啟動，應(yīng)用7 d，同樣為預(yù)防LH提前升高，添加思則凱0.25 mg應(yīng)用1 d，靈活方案艾澤250 μg聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）2 000 IU扳機(jī)，扳機(jī)日FSH為16.53 U/L，LH為18.45 U/L，E2為5 393.41 pmol/L，孕酮為10.49 nmol/L，35.5 h后取卵，獲卵4枚，IVF受精，D1（2PN胚胎2枚，≥3PN胚胎1枚），D3可利用胚胎2枚[Ⅱ級胚胎1枚，Ⅲ級胚胎1枚（發(fā)育速度慢）]，Ⅳ級胚胎1枚。2021年1月17日新鮮周期移植2枚卵裂胚（Ⅱ級和Ⅲ級胚胎各1枚），繼續(xù)口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，法國杜芬藥廠）3 mg和地屈孕酮片（達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥公司）20 mg，2次/d，并聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，英國Fleet Laboratories Limited）90 mg（1次/d）進(jìn)行黃體支持治療，2021年1月31日（移植后第14天）血hCG為1 703.95 U/L；2月15日（移植后第29天）超聲檢查可見宮內(nèi)妊娠囊，3月25日（移植后第67天）頸項透明層厚度（nuchal translucency，NT）0.10 cm（正常范圍內(nèi)）。隨后患者于我院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢，妊娠期注射胰島素控制血糖，余基本平順，10月1日妊娠39+1周于我院產(chǎn)科足月剖宮產(chǎn)一男嬰，出生體質(zhì)量3 095 g，1 min、5 min Apgar評分均10分，現(xiàn)體健。

2 討論

2.1 ROS的診斷及相關(guān)機(jī)制ROS又稱卵巢不敏感 綜 合 征 或Savage綜 合 征，1967年 由de Moraes-Ruehsen和Jones首先報道[1]，ROS在臨床中少見，多表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、不孕等，自身Gn水平升高，雌激素水平偏低，對外源性高水平的Gn缺乏反應(yīng)，AMH正常，超聲和腹腔鏡下卵巢組織學(xué)檢查均可見正常數(shù)量的小卵泡；在高Gn性閉經(jīng)患者中，ROS約占11%～20%[2]，被認(rèn)為是卵巢早衰的亞型。目前ROS根據(jù)血FSH水平明顯升高、AMH及卵巢超聲表現(xiàn)即可做出診斷。本例患者特點：①33歲年輕女性，原發(fā)性不孕，不孕4年余；②月經(jīng)不規(guī)律（周期延長至21～60 d）4年余；③染色體核型及第二性征發(fā)育正常；④多次檢查血基礎(chǔ)FSH水平升高；⑤卵巢儲備正常，AMH水平和AFC接近同齡女性；⑥卵泡發(fā)育及排卵功能差，對外源性Gn反應(yīng)低。綜合上述，符合ROS的診斷。

隨著分子水平研究的拓展，F(xiàn)SH受體基因突變的相關(guān)ROS病例[3-6]也有報道，如rs2293275、I160T、N558H基因突變等；有研究認(rèn)為是Gn不能有效作用于卵泡受體，從而導(dǎo)致卵泡不能正常發(fā)育，停滯于休止?fàn)顟B(tài)，這可能與FSH的失活性突變、促卵泡因子的缺乏、卵巢細(xì)胞膜Gn信號傳導(dǎo)異常、FSH受體基因突變或缺陷、顆粒細(xì)胞增殖因子調(diào)節(jié)異?；蛎庖咝约膊〉纫蛩赜嘘P(guān)[7]。遺憾的是，本例患者未行FSH受體基因測序。

2.2 ROS的治療由于卵泡不發(fā)育，有妊娠要求的ROS患者對內(nèi)源性Gn低反應(yīng)或無反應(yīng)，所以自然妊娠率低，且促排卵效果差，治療過程艱難。目前ROS成功妊娠者多為個案報道，尚無規(guī)范的助孕治療方案，研究者們探索的治療方法包括：給予大劑量外源性Gn來克服卵巢的抵抗?fàn)顟B(tài)；使用促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin-releasing hormone analog）抑制FSH和LH的分泌來提高卵巢對Gn的敏感性；采用激素替代治療增加卵巢的敏感性，已有ROS患者在激素替代治療后FSH水平下降到正常水平或自然妊娠的報道[8-9]；也有采用類固醇激素等免疫抑制劑及IVF治療的方法等。

但目前較為有效的解決ROS患者生育障礙的方法為IVF技術(shù)，其中卵母細(xì)胞體外成熟（in vitro maturation，IVM）技術(shù)可以使ROS患者獲得遺傳學(xué)子代，比供卵治療更易接受。2013年德國Grynberg等[10]首次應(yīng)用IVM技術(shù)治療ROS患者，最終獲得成功妊娠并分娩；2016年Li等[11]報道了經(jīng)激素替代和降調(diào)節(jié)治療無效后，改為IVM獲得妊娠并足月分娩的ROS患者的治療過程；2018年Galv?o等[12]回顧了8年間9例ROS患者通過24個IVM周期后的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)每個取卵周期活產(chǎn)率為16.7%，累積活產(chǎn)率為33%，認(rèn)為IVM是ROS患者的有效助孕方法。2019年張真真等[13]與Flageole等[5]各報道了1例經(jīng)促排卵后卵巢無反應(yīng)直接改行IVM助孕，最終獲得成功妊娠的ROS病例。目前尚未證明哪種IVF-ET促排卵方案對ROS治療確切有效，2014年許定飛等[14]報道1例持續(xù)性高水平FSH的ROS患者應(yīng)用超長方案行IVF-ET治療獲得臨床妊娠的病例；2015年Rogenhofer等[15]報道1例激素補(bǔ)充治療3個周期，促性腺激素釋放激素激動劑降調(diào)節(jié)后卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射，移植后順產(chǎn)一男嬰的案例。而2020年楊蕊等[16]報道了4例ROS病例，其中助孕成功的2個病例分別為IVM和降調(diào)節(jié)后IVF助孕，而這2個病例驗證了在容易助孕成功的患者中卵巢并不是完全無反應(yīng)，而助孕失敗的2個病例基礎(chǔ)FSH水平往往＞40 U/L或更高，推測此類患者性腺內(nèi)分泌軸的功能是完全中斷的，所以外源性激素?zé)o法起作用。本例患者采用拮抗劑方案促排卵，但其是否可以作為治療ROS的一種方案仍需進(jìn)一步探索。

2.3 本例助孕成功原因分析及經(jīng)驗總結(jié)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果符合ROS的診斷，本例患者基礎(chǔ)FSH、LH升高不明顯，波動于10～20 U/L，可能處于ROS病情相對較輕的階段，同時其正常范圍的AMH水平和多囊樣表現(xiàn)可以與早發(fā)性卵巢功能不全和卵巢早衰相鑒別。IVF-ET作為一種比較有效的方法，其治療機(jī)制在于調(diào)整激素水平來增加卵巢對激素的敏感性，并加以大劑量的Gn同時刺激，減少卵巢抵抗，達(dá)到獲卵的目的。

ROS患者對Gn的敏感性呈波動性，大部分時間為抵抗?fàn)顟B(tài)，患者在外院共行5個周期IVF-ET助孕，其中1次超長方案未見卵泡發(fā)育，4次微刺激方案。微刺激方案沒有降調(diào)節(jié)過程，促排卵周期短，應(yīng)用促排卵藥物總劑量小，獲卵率低，故推測該患者多次微刺激方案可能未能減輕卵巢的抵抗，所以在獲卵數(shù)和獲胚胎方面并未有進(jìn)展，反而增加了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的焦慮情緒。接診患者后，筆者先分析了該病例與多囊卵巢綜合征和早發(fā)性卵巢功能不全的區(qū)別，考慮是卵巢儲備正常的卵巢功能減退，高促性腺激素血癥待排除，在嘗試各種促排卵和輔助用藥后，第一次采用靈活拮抗劑方案因并未成功降低FSH水平而失敗。嘗試1個周期的避孕藥（達(dá)英-35）治療后，F(xiàn)SH稍有下降，再次用靈活拮抗劑方案時，便加大了Gn的用量，采用注射用尿促卵泡素和HMG同時啟動促排卵，從而相對上個周期可能增加了卵巢對Gn的敏感性，最終取得了良好結(jié)果。所以針對可疑ROS或者真正的ROS患者，臨床首先關(guān)注高FSH水平（卵泡募集的開關(guān)），針對此項異常，先將其降至基礎(chǔ)水平再開始給予Gn，增加卵泡的數(shù)量。如果結(jié)局不佳，則考慮患者本身血清FSH水平高但活性低，所以不再預(yù)處理，直接給予大劑量Gn啟動促排卵，使用外源性的Gn增加卵巢的敏感性，最終可能獲得良好的妊娠結(jié)局。

綜上所述，ROS是臨床上比較棘手的生殖內(nèi)分泌疾病，深入了解其發(fā)病機(jī)制是研究ROS管理策略的重要前提，無論是真正的ROS還是可疑的ROS，對于患者來說，能獲得成功生育才是最重要的?？紤]到醫(yī)學(xué)技術(shù)和個人經(jīng)濟(jì)情況的不同及基因檢測與否，仍建議多種促排卵方案助孕，比如降調(diào)節(jié)方案和拮抗劑方案。根據(jù)目前研究，尋找并發(fā)現(xiàn)致病基因是可行方法，可以對青春期ROS患者或者無生育要求的患者提供診療證據(jù)；而對于有強(qiáng)烈生育需求的ROS患者，能夠及時與卵巢早衰和多囊卵巢綜合征相鑒別，做出正確診斷，并為患者選擇最合適的助孕方案是臨床解決問題的策略。