白麗 秦紀(jì)平 荊力寶 黃紅燕 朱淳

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已被公認(rèn)為全球主要的公共衛(wèi)生問題,而且患病率也呈逐年升高的趨勢,已經(jīng)成為各個(gè)國家沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),目前我國成人CKD 患病率高達(dá)10.8%,患病人數(shù)高達(dá)1.2 億人［1］。而終末期腎臟病常見的死亡原因?yàn)椴涣夹难苁录?血管鈣化極易導(dǎo)致終末期腎臟病患者出現(xiàn)不良心血管事件,血管鈣化會(huì)引起動(dòng)脈硬化,表現(xiàn)為動(dòng)脈中膜的硬化,從而引起血管壁僵硬,血管順應(yīng)性降低,收縮壓、平均動(dòng)脈壓升高,最終引起左心室肥厚、心功能下降、心力衰竭,引發(fā)不良心血管事件［2］。血管鈣化是CKD 患者心血管疾病死亡率和全因死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。對于終末期腎臟病患者而言,腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)和維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前主要的兩種替代治療方式,兩種治療方式各有優(yōu)勢,血液透析在專門的透析中心進(jìn)行治療,2～3 次/周,4～6 h/次,由專業(yè)的護(hù)士來操作,對患者本人的操作沒有要求,但對其心功能有一定要求,不同類型的治療模式,可以清除不同分子大小的毒素；PD 有利于患者殘余腎功能(residual renal function,RRF)的保護(hù),且每日均可進(jìn)行,對容量的控制和毒素的清除更加有利,但易于丟失白蛋白,且易出現(xiàn)腹膜炎。本研究通過搜集兩種腎臟替代治療方式患者的臨床資料以及心臟瓣膜鈣化、腹主動(dòng)脈鈣化情況的數(shù)據(jù),比較兩種透析方式下血管鈣化的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2022 年1 月在上海新華醫(yī)院崇明分院進(jìn)行規(guī)律腎臟替代治療的223 例終末期腎臟病患者,按照透析方法的不同分為MHD 組(165 例)和PD 組(58 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②終末期腎臟病,目前在本院接受MHD 和PD,透析齡＞1 年；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤,或在篩選期30 d 內(nèi)接受其他的臨床試驗(yàn)；②懷孕或哺乳期患者。本研究經(jīng)上海新華醫(yī)院崇明分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測 患者入組時(shí)立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,包括甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、超敏C 反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血鈣、血磷、血鎂、血白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a 等。

1.2.2 腹主動(dòng)脈鈣化評分(AAC) 患者入組當(dāng)天檢查腰椎側(cè)位X 線片,并采用半定量積分法對患者第1～4 節(jié)腰椎對應(yīng)的腹主動(dòng)脈鈣化情況進(jìn)行評分。根據(jù)腹主動(dòng)脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度給予評分(0～3 分),其中0 分：無鈣化；1 分：鈣化范圍小于動(dòng)脈壁長度的1/3；2 分：鈣化范圍累及動(dòng)脈壁長度的1/3～2/3；3 分：鈣化范圍大于動(dòng)脈壁長度的2/3。每節(jié)腰椎對應(yīng)的腹主動(dòng)脈部分最高積6 分,總積分為24 分。由2 位不知情且富有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行腹主動(dòng)脈鈣化評分,最后取兩個(gè)數(shù)值的平均分作為最后評分,根據(jù)總積分結(jié)果,將患者分為無鈣化(0 分)、輕度鈣化(1～4 分)、中度鈣化(5～15 分)、重度鈣化(≥16 分)。

1.2.3 心臟瓣膜鈣化情況 由1 位不知情且富有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生進(jìn)行心臟瓣膜鈣化情況及左心室射血分?jǐn)?shù)測定,其中有血管鈣化評為1 分,無血管鈣化評為0 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及生化指標(biāo)比較 兩組患者年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)病、服用藥物情況及IL-6、β2-MG、hs-CRP、TNF-α、血鈣、甲狀旁腺激素、血鎂、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；PD 組收縮壓、舒張壓、血磷、脂蛋白a、血白蛋白均低于MHD 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及生化指標(biāo)比較［ ,n(%)］

表1 兩組患者臨床資料及生化指標(biāo)比較［ ,n(%)］

注：與MHD 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者腹主動(dòng)脈鈣化情況比較 PD 組患者腹主動(dòng)脈鈣化情況優(yōu)于MHD 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腹主動(dòng)脈鈣化情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者心臟瓣膜鈣化、左心室射血分?jǐn)?shù)＜60%及不良心血管事件發(fā)生率比較 PD 組心臟瓣膜鈣化發(fā)生率為41.4%,左心室射血分?jǐn)?shù)＜60%發(fā)生率為17.2%,不良心血管事件發(fā)生率為13.8%；MHD 組心臟瓣膜鈣化發(fā)生率為58.2%,左心室射血分?jǐn)?shù)＜60%發(fā)生率為30.9%,不良心血管事件發(fā)生率為26.7%。PD 組心臟瓣膜鈣化、左心室射血分?jǐn)?shù)＜60%及不良心血管事件發(fā)生率均低于MHD 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者心臟瓣膜鈣化、左心室射血分?jǐn)?shù)＜60%及不良心血管事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

終末期腎臟病患者的死亡原因主要是心腦血管事件,透析患者的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群,是普通人群的5～30 倍［4］。尿毒癥心肌病也成為CKD 患者最為常見的心血管并發(fā)癥和首位的死亡原因,主要表現(xiàn)為心肌肥大、變性和心肌間質(zhì)纖維化［5］。血管鈣化的嚴(yán)重程度與心腦血管事件的發(fā)生呈正相關(guān),所以明確哪些因素與血管鈣化有關(guān),及早且能有效控制,對于減少血管鈣化的發(fā)生、延緩進(jìn)展非常重要。透析患者血管鈣化目前已知與高齡、男性、長透析齡、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、高磷血癥、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、使用高劑量維生素D、炎癥和低白蛋白血癥等均有關(guān)系,但以上因素在造成血管鈣化嚴(yán)重性中的權(quán)重卻不是很明確。高磷血癥是由終末期腎臟病患者機(jī)體離子紊亂引發(fā)的,其可直接導(dǎo)致血管鈣化的出現(xiàn),是促進(jìn)和發(fā)生血管鈣化的主要誘因［6］,在心血管鈣化發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用,被認(rèn)為是預(yù)測冠狀動(dòng)脈鈣化及心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高磷酸鹽不僅可以直接引起血管鈣化,還會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),機(jī)體的高甲狀旁腺激素水平進(jìn)一步使得成纖維細(xì)胞生長因子-23 的水平升高進(jìn)而促進(jìn)血管鈣化［7-9］。在本研究中發(fā)現(xiàn),PD 組患者血磷及心臟瓣膜鈣化、左室射血分?jǐn)?shù)下降＜60%、不良心血管事件發(fā)生率均低于MHD 組,且腹主動(dòng)脈鈣化情況優(yōu)于MHD 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示MHD 患者血管鈣化發(fā)生率更高、更嚴(yán)重,也印證了高磷血癥可引起、加重血管鈣化,血管鈣化嚴(yán)重的患者不良心血管事件的發(fā)生率更高,遠(yuǎn)期死亡率可能也更高［10-12］。

高血壓可直接引起動(dòng)脈粥樣硬化、血管鈣化,導(dǎo)致冠心病、腦血管疾病、血栓栓塞性疾病等缺血性心腦血管事件的發(fā)生,血容量控制不佳可以導(dǎo)致和加重高血壓,PD 患者每日均可進(jìn)行治療,且能較好的保護(hù)殘余腎功能,而MHD 患者治療時(shí)間為10～12 h/周,水分的清除為間斷性,治療間期血容量控制不佳可加重高血壓。在本次研究中也發(fā)現(xiàn),PD 組的收縮壓及舒張壓均低于MHD 組,也能說明這點(diǎn)。

在本次研究中發(fā)現(xiàn),PD 組脂蛋白a 低于MHD 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。脂蛋白a 水平是一種脂蛋白顆粒,可能作為促進(jìn)血管鈣化和促炎因子的運(yùn)載載體,當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后(機(jī)械應(yīng)力損傷心臟瓣膜的瓣葉或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)被誘導(dǎo)時(shí),脂蛋白a 攜帶氧化磷脂、酶、自體生長蛋白到損傷區(qū)域,而這些物質(zhì)可以增強(qiáng)這些病變的鈣化過程。最近的研究也發(fā)現(xiàn)脂蛋白a 在主動(dòng)脈瓣狹窄過程中的作用涉及核因子-κB(NF-κB)級聯(lián)反應(yīng),它可誘導(dǎo)IL-6、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2)和RUNX2［13-15］。

在本次研究中發(fā)現(xiàn),PD 組血白蛋白低于MHD 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。營養(yǎng)狀況較MHD 組差。PD 可以流失人血白蛋白,特別是PD 相關(guān)性腹膜炎時(shí)導(dǎo)致腹膜通透性高,更容易丟失白蛋白,故導(dǎo)致PD 患者更容易出現(xiàn)低蛋白血癥。

綜上所述,心臟瓣膜鈣化和腹主動(dòng)脈鈣化在MHD與PD 患者中較為普遍,PD 患者每日均進(jìn)行透析,能更好的清除毒素和水分,控制血壓,能更好的改善鈣磷代謝紊亂,降低血管鈣化的發(fā)生,但更容易丟失血白蛋白,營養(yǎng)狀況較差。MHD 患者腹主動(dòng)脈鈣化情況更嚴(yán)重,且心力衰竭、心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、惡性心律失常等不良心血管事件的發(fā)生率較高,至于血管鈣化進(jìn)展情況以及患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率有待于后續(xù)的觀察。