黃莉 葉建明 廖家華 王祥財(cái) 涂福平 郭蒸

胃癌是臨床上常見(jiàn)的癌癥類型之一,在我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)生率及檢出率中處于前列［1］。目前臨床以化療加靶向治療方案為主。由于腫瘤是早期的全身性疾病,實(shí)體腫瘤的發(fā)生發(fā)展與血管生成高度相關(guān)。沙利度胺具有抑制腫瘤微血管、促細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)、降低轉(zhuǎn)移等作用,并可增進(jìn)患者食欲,改善腫瘤惡液質(zhì)。CYP2C19 是一種藥物代謝酶,參與包括沙利度胺、環(huán)磷酰胺在內(nèi)的多種化療藥物代謝［2］。CYP2C19 基因變異導(dǎo)致功能多態(tài)性喪失,這影響著大約3%的高加索人。同時(shí)CYP2C19 具有顯著的遺傳多態(tài)性,可將其分為EM 和PM［3,4］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于低劑量沙利度胺中CYP2C19 基因多態(tài)性在晚期胃癌化療患者治療效果中差異的研究鮮有報(bào)道?；诖?本研究選取49 例晚期胃癌化療患者為研究對(duì)象,比較不同基因型晚期胃癌化療患者近遠(yuǎn)期療效和不良反應(yīng)情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年3 月本院收治的49 例晚期胃癌化療患者為研究對(duì)象,按照化療方案不同將患者分為XELOX 組(23 例)和XELOX 聯(lián)合沙利度胺組(26 例),并根據(jù)CYP2C19 基因型不同,將XELOX 組患者分為單獨(dú)化療EM 組(13 例)和單獨(dú)化療PM 組(10 例),將XELOX 聯(lián)合沙利度胺組患者分為藥物聯(lián)合化療EM 組(17 例)和藥物聯(lián)合化療PM 組(9 例)。四組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 四組一般資料比較(n,)

表1 四組一般資料比較(n,)

注：四組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為晚期胃癌,根據(jù)2010 年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(UICC/AJCC)TNM 分期確定為Ⅲ～Ⅳ期；②年齡18～60 歲；③Karnofsky(KPS)評(píng)分≥70 分；④血常規(guī)、心、肝、腎功能正常；⑤無(wú)手術(shù)切除指征；⑥既往無(wú)手術(shù)、放化療、生物等治療史；⑦患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有CYP2C19 抑制劑或拮抗劑用藥史。

1.3 治療方法 XELOX 組采用XELOX 方案化療?；煹? 天下午開(kāi)始,給予患者靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2,2 h；口服卡培他濱1000 mg/m2,2 次/d,共治療14 d。XELOX 聯(lián)合沙利度胺組在XELOX 組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙利度胺治療。于化療第1 天開(kāi)始睡前頓服沙利度胺片100 mg,1 周后若無(wú)不良反應(yīng),以每周為時(shí)間間隔,日劑量增加50 mg,直至日劑量增加至200 mg,連服21 d 為1 個(gè)療程,2 個(gè)療程后若無(wú)明顯反應(yīng),可長(zhǎng)期維持治療。入選患者使用XELOX 方案進(jìn)行化療至少16 個(gè)療程。

1.4 CYP2C19 基因型檢測(cè) DNA 提?。撼槿』颊咄庵苎? ml,運(yùn)用DNA 抽提試劑提取DNA,并使用紫外分光光度計(jì)測(cè)定A260、A280、A320 nm 的光密度(OD)值,計(jì)算DNA 的濃度和純度。

引物(上海sangon 公司)：①CYP2C19*2 的引物：上游CAG AGC TTG GCA TAT TGT ATC,下游GTA AAC ACA CAA CTA GTC AAT G；②CYP2C19*3 的引物：上游AAA TTG TTT CCA ATC ATT TAG CT,下游ACT TCA GGG CTT GGT CAA TA。

CYP2C19 基因型檢測(cè)：應(yīng)用溫度梯度聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀(德國(guó)Biometra 公司)和熒光定量PCR 反應(yīng)測(cè)定DNA,于95℃下30 s、56℃下30 s 和65℃下45 s進(jìn)行30 個(gè)循環(huán),進(jìn)行PCR 擴(kuò)增,獲得擴(kuò)增曲線,用Ct值分析出基因型數(shù)據(jù)。

1.5 基因分型 根據(jù)CYP2C19 的基因型CYP2C19*2(681G＞A,dbSNP rs424428) 和CYP2C19*3(636G＞A,dbSNP rs4986893) 進(jìn)行分類,分為：EM為無(wú)*2或*3(*1/*1),中間代謝(IM)為1個(gè)*2或*3等位基因即(*1/*2或*1/*3),PM為至少2個(gè)*2或*3等位基因(*2/*2、*2/*3 或*3/*3)。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較不同基因型晚期胃癌化療患者近遠(yuǎn)期療效和不良反應(yīng)情況。①近期療效評(píng)估：于第2 個(gè)療程結(jié)束后評(píng)估近期療效,參照實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行判定,主要包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化/穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。ORR=CR 率+PR 率,DCR=CR 率+PR 率+SD 率。②遠(yuǎn)期療效評(píng)估：隨訪時(shí)間為12～36 個(gè)月,統(tǒng)計(jì)中位生存期和1 年生存率。③不良反應(yīng)發(fā)生情況評(píng)估：根據(jù)抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；多組間行F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組近期療效比較 單獨(dú)化療EM 組與單獨(dú)化療PM 組ORR 和DCR 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。藥物聯(lián)合化療EM 組與藥物聯(lián)合化療PM 組ORR 和DCR 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組近期療效比較［n,n(%)］

2.2 四組遠(yuǎn)期療效比較 隨訪12～36 個(gè)月,單獨(dú)化療EM 組與單獨(dú)化療PM 組中位生存期和1 年生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。藥物聯(lián)合化療EM 組與藥物聯(lián)合化療PM 組中位生存期和1 年生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 四組中位生存期與1 年生存率比較［M,n(%)］

2.3 四組不良反應(yīng)比較 單獨(dú)化療EM 組與單獨(dú)化療PM 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。藥物聯(lián)合化療EM 組眩暈和惡心嘔吐發(fā)生率(35.29%、35.29%)顯著低于藥物聯(lián)合化療PM 組(77.78%、77.78%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；嗜睡、腹瀉、肝功能損害及中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

CYP2C19 是最重要的細(xì)胞色素P450 之一,被認(rèn)為是許多致癌物和內(nèi)源性化合物及結(jié)構(gòu)不相關(guān)藥物(如奧美拉唑、蘭索拉唑、美芬妥英和西酞普蘭)體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶。依據(jù)S-美芬妥英的羥基化能力,機(jī)體被分為PM 和EM 兩類,其中有兩個(gè)主要的酶缺乏等位基因稱為CYP2C19*2 和CYP2C19*3。遺傳兩個(gè)突變的CYP2C19 等位基因的個(gè)體,無(wú)論是同種(*2/*2,*3/*3)還是不同種類(*2/*3)都具有降低的CYP2C19底物代謝能力且是弱代謝者PM［5-8］。近年研究結(jié)果顯示,CYP2C19 的PMs 基因型是發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)因素。CYP2C19 多態(tài)性分布在不同種族人群之間不同。CYP2C19*3 多態(tài)性等位基因的頻率在中國(guó)人群中為12%［9-12］。

沙利度胺具有復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)和抗炎特性,已被證明可以下調(diào)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和其他促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生,抑制轉(zhuǎn)錄因子核因子κB(NFκB),下調(diào)環(huán)氧合酶2,并抑制血管生成。在臨床實(shí)驗(yàn)中其可有效改善人類免疫缺陷病毒相關(guān)的消瘦和活動(dòng)性肺結(jié)核患者的體重減輕［13-15］。沙利度胺具有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)特性,最近已用于治療人類惡性腫瘤［16-18］。沙利度胺有許多使其成為潛在有用抗癌劑的作用,包括抑制血管生成、調(diào)節(jié)粘附分子、抑制環(huán)氧合酶2、刺激免疫反應(yīng),以及抑制骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征中的活性［19,20］。沙利度胺在體內(nèi)的代謝主要通過(guò)CYP2C19 基因介導(dǎo)。

研究表明,胃癌晚期化療患者使用XELOX+沙利多胺化療法在疾病控制率、遠(yuǎn)期療效和近期療效方面較僅用XELOX 方法更有效,說(shuō)明晚期胃癌于XELOX化療基礎(chǔ)上采用沙利度胺輔助治療可有效提高患者生存率,這可能是受到CYP2C19 基因多態(tài)性的影響。在使用沙利多胺化療藥物的組內(nèi)CYP2C19 基因多態(tài)性在影響有效率、疾病控制率、中位生存期、1 年生存率方面,有EM 組優(yōu)于PM 組的趨勢(shì)。在藥物不良反應(yīng)方面,EM 組比PM 組更能夠改善化療的惡心嘔吐反應(yīng)。通過(guò)基因檢測(cè)篩選CYP2C19 基因EM 表型的患者,服用沙利度胺可以改善晚期胃癌化療患者食欲減退、消瘦等腫瘤相關(guān)并發(fā)癥狀,而毒副作用等不良反應(yīng)較小,患者在經(jīng)濟(jì)上較易接受。晚期胃癌化療患者在治療過(guò)程中通過(guò)基因檢測(cè)PM 表型,聯(lián)合使用沙利度胺值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

綜上所述,CYP2C19 基因多態(tài)性對(duì)沙利度胺抗晚期胃癌的近遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯影響,但EM 型患者能夠部分耐受化療后不良反應(yīng),對(duì)PM 型患者可在化療方案中聯(lián)合服用沙利度胺以提高療效。