鄭培新 張正培

玻璃體切除術(shù)可以有效清除玻璃體混濁,也能清除視網(wǎng)膜前膜,還能將玻璃體分離、封閉黃斑裂孔［1］。玻璃體切除術(shù)還可使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位,部分患者在手術(shù)結(jié)束后可達(dá)到恢復(fù)視力的效果［2］。但由于玻璃體切除術(shù)具有一定的操作難度,且手術(shù)過(guò)程相對(duì)復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)較高,部分患者也可能出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥,如角膜上皮水腫或者擦傷、高眼壓等［3］。其中患者于玻璃體切除術(shù)后出現(xiàn)的一過(guò)性或者是持續(xù)性的高眼壓,已成為致使患者術(shù)后出現(xiàn)視力下調(diào)的因素之一。在玻璃體切除術(shù)后,患者出現(xiàn)持續(xù)性的高眼壓會(huì)致使眼部視網(wǎng)膜中央的動(dòng)脈血管出現(xiàn)阻塞情況,同時(shí)還能使該部位的視盤出現(xiàn)缺血或者視神經(jīng)發(fā)生萎縮,最終導(dǎo)致患者視力喪失,對(duì)患者的日常生活造成了較為嚴(yán)重的影響。因此,現(xiàn)今臨床上應(yīng)將重點(diǎn)放在如何降低患者玻璃體切除術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高的幾率,從而降低其因眼壓升高而出現(xiàn)白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼以及視網(wǎng)膜脫落等的幾率。基于此,本研究對(duì)后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院2019 年1 月～2021 年12 月收治的82 例行后入路玻璃體切除術(shù)患者的臨床資料,根據(jù)患者術(shù)后2 d 是否發(fā)生高眼壓分為未發(fā)生組(55 例)以及發(fā)生組(27 例)。早期高眼壓發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼壓正常值為10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且兩眼的晝夜波動(dòng)差≤8 mm Hg,眼壓差≤5 mm Hg,若眼壓高于上限數(shù)值,便可明確為眼壓升高。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)(第7 版)》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)指征者；精神狀態(tài)正常可進(jìn)行有效溝通者；單眼患病者等。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾病者；年齡＜18 歲者；合并心、腦、肝、腎等器官功能損傷者；患惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女者；自身血液系統(tǒng)疾病者等。③脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：所提供的臨床資料不完整影響研究者；不予配合研究或依從性較差者；失訪者；隨訪期間發(fā)生不良事件者等。

1.2 方法 ①單因素分析：結(jié)合所有患者的臨床基線資料,對(duì)兩組的性別(男、女)、年齡(＜60 歲、≥60 歲)、眼內(nèi)填充(硅油填充、單純換氣)、是否聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、是否全視網(wǎng)膜光凝、是否術(shù)后玻璃體出血、是否高度近視、是否保留晶狀體(保留晶狀體、摘除晶狀體)、是否合并糖尿病、眼別(右、左)、術(shù)后前房炎癥反應(yīng)(一般炎癥反應(yīng)、劇烈炎癥反應(yīng))等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。②多因素非條件Logistic 回歸分析：篩選單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,采用多因素非條件Logistic 回歸分析后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic 回歸分析后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的影響因素。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示：發(fā)生組患者硅油填充、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝、術(shù)后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術(shù)后體位不當(dāng)、術(shù)后前房劇烈炎癥反應(yīng)占比分別為92.59%、33.33%、37.04%、18.52%、29.63%、66.67%、74.07%、62.96%,均高于未發(fā)生組的70.91%、14.55%、16.36%、3.64%、9.09%、30.91%、36.36%、30.91%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者性別、年齡、是否保留晶狀體、眼別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的單因素分析［n(%)］

2.2 影響后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的多因素非條件Logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,后入路玻璃體切除術(shù)后早期發(fā)生高眼壓作為因變量,具體賦值見(jiàn)表2。經(jīng)多因素非條件Logistic 回歸分析顯示：硅油填充、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝、術(shù)后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術(shù)后體位不當(dāng)、術(shù)后前房劇烈炎癥反應(yīng)為后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=2.305、2.284、2.111、2.164、2.056、2.257、2.289、2.303,P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 賦值方案

表3 影響后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的多因素非條件Logistic 回歸分析

3 討論

玻璃體切除術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展的顯微眼科手術(shù),它的出現(xiàn)被認(rèn)為是眼科手術(shù)史的一大革命,玻璃體是眼內(nèi)一種半固體的膠狀物質(zhì),填充于玻璃體腔內(nèi)［5-7］。在正常情況下玻璃體有很好的透光性,但是如果玻璃體發(fā)生病變,病情輕的時(shí)候患者看東西會(huì)覺(jué)得眼前有黑影［8］。病情嚴(yán)重甚至?xí)耆趽豕饩€,導(dǎo)致患者失明,甚至還會(huì)導(dǎo)致周圍組織,比如視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜發(fā)生病變,使整個(gè)眼球受到損傷［9］。玻璃體切除術(shù)是指玻璃體以及視網(wǎng)膜手術(shù)的總稱,實(shí)際上包含的視網(wǎng)膜手術(shù)范圍非常廣,常見(jiàn)的玻璃體切割、黃斑前膜剝除、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位、眼底激光都涵蓋在玻璃體切除術(shù)范圍內(nèi),屬于眼科比較大的手術(shù)［10-12］。主要目的是通過(guò)玻切機(jī)把病變的玻璃體或者炎癥、出血的玻璃體完全切除,恢復(fù)透明的屈光間質(zhì),解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉,使視網(wǎng)膜復(fù)位,或?yàn)橄乱徊揭暰W(wǎng)膜疾病的診斷及治療提供透明空間,以及恢復(fù)患者的視覺(jué)功能［13-15］。當(dāng)患者玻璃體切除術(shù)結(jié)束后,往往會(huì)出現(xiàn)早期高眼壓,致使患者出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)痛等多種臨床表現(xiàn),如果不能及時(shí)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療,嚴(yán)重者還會(huì)對(duì)視力造成影響乃至失明,導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行正常的生活或工作［16,17］。本研究主要通過(guò)納入82 例行后入路玻璃體切除術(shù)的患者,對(duì)其術(shù)后早期發(fā)生高眼壓的因素進(jìn)行分析,以期為后期臨床治療提供一定的參考。

經(jīng)單因素及多因素非條件Logistic 回歸分析顯示：硅油填充、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝、術(shù)后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術(shù)后體位不當(dāng)、術(shù)后前房劇烈炎癥反應(yīng)為后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能在于：①當(dāng)手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行硅油填充時(shí),若是填充的量過(guò)多,則會(huì)導(dǎo)致患者眼部的晶狀體虹膜隔出現(xiàn)向前移動(dòng)的情況,致使患者的房角變淺,硅油阻塞小梁網(wǎng),房水不能順利的流出［18,19］?；谏鲜鲆蛩?應(yīng)對(duì)患眼硅油填充量進(jìn)行較為精準(zhǔn)的控制,并在注射硅油快結(jié)束時(shí),放慢硅油注射的速度,以降低過(guò)度填充的幾率。②當(dāng)患者聯(lián)合進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí),手術(shù)中產(chǎn)生的組織碎屑及殘留的粘彈劑均可能對(duì)患者眼部的房角造成阻塞,同時(shí)在手術(shù)結(jié)束后,會(huì)出現(xiàn)較為明顯的炎癥反應(yīng),使眼部房水流出受阻,致使眼壓升高［20］。因此,在手術(shù)徹底結(jié)束后,要確保已經(jīng)完全清除手術(shù)中使用到的粘彈劑,從而降低術(shù)后眼壓升高的發(fā)生率。對(duì)此,術(shù)后可針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行一定的抗炎治療,從而減輕前房炎癥反應(yīng)及房角組織水腫,避免眼壓升高。③聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)避免后囊破裂,保持后囊膜的完整性,避免大量硅油進(jìn)入前房阻塞小梁網(wǎng),使房水流出受阻而導(dǎo)致眼壓升高。④當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行過(guò)量的視網(wǎng)膜光凝時(shí),會(huì)使術(shù)眼的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜受到一定的損傷,因此,在對(duì)術(shù)眼進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝時(shí),應(yīng)控制好激光能量及光凝數(shù)量,避免術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高的情況。在患眼術(shù)后玻璃體腔出血后,會(huì)使變性的紅細(xì)胞對(duì)眼部小梁網(wǎng)產(chǎn)生阻塞,導(dǎo)致房水流出受阻,從而導(dǎo)致眼壓升高。因此,進(jìn)行玻璃體切除術(shù)時(shí),需要對(duì)患眼術(shù)后出現(xiàn)玻璃體腔出血的情況進(jìn)行預(yù)防,通過(guò)在手術(shù)過(guò)程中及時(shí)且充分的進(jìn)行止血,如對(duì)血管的殘端進(jìn)行電凝,最大程度上對(duì)玻璃體基底部的積血進(jìn)行清除。針對(duì)手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)的玻璃體腔出血患者,臨床醫(yī)師可以針對(duì)性采用止血藥物,以減少患眼術(shù)后眼壓升高情況的發(fā)生。⑤針對(duì)高度近視的患者,楊家翼等［21］研究發(fā)現(xiàn)其在進(jìn)行玻璃體切除術(shù)后,發(fā)生早期高眼壓的幾率明顯高于不伴有高度近視的患者,且高眼壓的發(fā)生和高度近視具有明顯的相關(guān)性,這與本研究的結(jié)果較為相似。⑥合并糖尿病患者,在手術(shù)結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)眼壓升高的情況,可能是由于糖尿病患者體內(nèi)的血管機(jī)能與正常人相比較差,因此其小梁網(wǎng)濾過(guò)的功能相對(duì)較為低下,致使手術(shù)后患者擁有較高的炎癥反應(yīng),最終致使患者的眼內(nèi)壓升高。針對(duì)合并糖尿病患者,于手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對(duì)其體內(nèi)炎性因子水平進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,并予以較高炎癥反應(yīng)的患者針對(duì)性的抗炎治療,包括局部及全身用藥。⑦對(duì)于術(shù)后體位不當(dāng)患者,仰臥位會(huì)造成患者機(jī)體內(nèi)炎性滲出組織、碎屑、色素等沉積于前房,使房角阻塞。因此,手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)患者適當(dāng)變換體位,同時(shí)在休息期間,可選擇兩種體位(側(cè)臥位、俯臥位)交替進(jìn)行,降低患者發(fā)生眼壓升高的幾率。⑧當(dāng)患者手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)前房劇烈炎癥反應(yīng),可能是因?yàn)槭中g(shù)器械對(duì)患者血管產(chǎn)生刺激,致使局部血流增加,同時(shí)白細(xì)胞的釋放以及炎性介質(zhì)均會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性升高,破壞血房水屏障,使血漿性房水進(jìn)入后房,最終造成患者眼壓出現(xiàn)升高的情況。針對(duì)上述因素,臨床醫(yī)師應(yīng)該在手術(shù)開(kāi)始前,對(duì)患者眼部的具體情況進(jìn)行較為完整的了解,制定合理的手術(shù)方式,同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中操作輕柔,盡量避免反復(fù)進(jìn)出眼球及不必要的操作；針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高的患者,可以依據(jù)患者眼壓升高的程度以及相關(guān)因素進(jìn)行一定的針對(duì)性干預(yù),避免持續(xù)高眼壓引起不可逆性損傷。

綜上所述,影響后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括硅油填充、聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝、術(shù)后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術(shù)后體位不當(dāng)、術(shù)后前房劇烈炎癥反應(yīng),臨床可據(jù)此對(duì)有以上特征的患者進(jìn)行針對(duì)性治療及干預(yù),以降低后入路玻璃體切除術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生幾率,改善預(yù)后。但考慮到本研究納入的病例數(shù)相對(duì)較少,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行下一步深入研究。